導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作報(bào)告一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

根據(jù)州醫(yī)療保障局《2020年州醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)治理工作方案》的通知文件精神，充分發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)控及約束作用，加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊力度，為進(jìn)一步維護(hù)醫(yī)保基金安全和參保人員權(quán)益。結(jié)合我縣醫(yī)療監(jiān)管工作實(shí)際，縣醫(yī)保局研究制定了《2020年縣醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作方案》。并成立了以醫(yī)保局局長(zhǎng)為組長(zhǎng)、相關(guān)股室負(fù)責(zé)人為組員的縣醫(yī)保基金專項(xiàng)治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。開(kāi)展2020年醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理自查工作?，F(xiàn)將我縣自查情況報(bào)告如下：

（一）內(nèi)控建設(shè)：

（1）、設(shè)置內(nèi)控機(jī)構(gòu)和人員。2020年調(diào)整設(shè)置了內(nèi)控機(jī)構(gòu)，以李青松局長(zhǎng)為組長(zhǎng)的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，由同志具體負(fù)責(zé)內(nèi)控相關(guān)工作。

（2）、建立健全內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)管控制度。建立內(nèi)部控制制度。按照工作要求，不斷的完善縣醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部控制制度，從醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)基數(shù)核定征繳、就醫(yī)管理、醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算、基金財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)檔案管理七個(gè)方面實(shí)施控制，制定各項(xiàng)制度，使部門和崗位設(shè)置及職責(zé)分工符合業(yè)務(wù)流程和內(nèi)部控制的基本要求。建立業(yè)務(wù)經(jīng)辦崗位制約機(jī)制，嚴(yán)格實(shí)行授權(quán)管理，設(shè)置初審與復(fù)核分離，業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)分離等崗位設(shè)置不相容。

（3）、建立基金運(yùn)行分析制度。加強(qiáng)醫(yī)?；疬\(yùn)行分析，及時(shí)掌握醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)制定防范措施，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。

（二）內(nèi)審監(jiān)督：

（1）、建立健全內(nèi)部審計(jì)制度。為了做好醫(yī)療保障內(nèi)審工作，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，確保醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)扎實(shí)推進(jìn)，健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)審計(jì)條例》、《審計(jì)關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》以及國(guó)家和省、州醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定內(nèi)審監(jiān)督制度。

（2）、定期開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)工作：醫(yī)保局設(shè)立內(nèi)部審計(jì)小組（即內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組）,對(duì)基金運(yùn)行進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。內(nèi)審小組原則上每年開(kāi)展一次內(nèi)部審計(jì)。

（三）稽核檢查：

（1）、建立稽核檢查流程。結(jié)合醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作制定了《縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稽核檢查工作方案》完善了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽核檢查流程。在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽核檢查過(guò)程中，按照《縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)稽核檢查工作方案》及《醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理》的工作要求開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽核檢查工作。

（2）、合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查流程。在2018年2019年醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理過(guò)程中，按照文件要求對(duì)我縣19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、14家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行了合理、合規(guī)、合法執(zhí)行稽核檢查。確?；藱z查結(jié)果能經(jīng)得起查驗(yàn)。

（3）、違規(guī)處理是否按規(guī)定完結(jié)。按照《州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)要求，對(duì)涉及違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議管理要求進(jìn)行了相應(yīng)的處理處罰。并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)在“省異地醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控”平臺(tái)進(jìn)行登記，按照相關(guān)規(guī)定處理完結(jié)。

（4）、違規(guī)本金、違約金的規(guī)墊是否按規(guī)定執(zhí)行。在執(zhí)行協(xié)議的同時(shí)，對(duì)違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)下達(dá)扣款通知書(shū)，同時(shí)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將違規(guī)金額及處罰金上繳醫(yī)療保障基金。2018年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)上繳金額8.67萬(wàn)元。2019年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)上繳金額7.49萬(wàn)元，年度考核違約金繳納5.67萬(wàn)元。

（四）履約檢查：

（1）、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約情況是否進(jìn)行全面檢查。2018年以來(lái)，對(duì)縣內(nèi)19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“全覆蓋”方式進(jìn)行了檢查，履約檢查率100%。

（2）、對(duì)定點(diǎn)零售藥店履約情況是否進(jìn)行全面檢查。2018年以來(lái)，對(duì)縣內(nèi)13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“全覆蓋”方式進(jìn)行了檢查（其中1家是2019年新納入定點(diǎn)零售藥店），履約檢查率100%。

（五）醫(yī)保待遇：

（1）、待遇認(rèn)定是否流程嚴(yán)謹(jǐn)、合理、便捷。本著相互制約和監(jiān)督的原則，嚴(yán)格醫(yī)療保險(xiǎn)政策行使職權(quán)，遵守內(nèi)部工作流程。按照醫(yī)療費(fèi)用支付業(yè)務(wù)管理權(quán)限，分項(xiàng)目審核支付的原則，分別設(shè)立門診特殊疾病、住院基本醫(yī)療、特殊人群醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算崗位。對(duì)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)格按照支付范圍，支付標(biāo)準(zhǔn)，審核流程進(jìn)行初審、復(fù)核，送分管領(lǐng)導(dǎo)審批簽字后，匯總交接財(cái)務(wù)室支付。

（2）、待遇審核、復(fù)核的手續(xù)是否完備、資料齊全。醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付嚴(yán)格按照制度規(guī)定的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用支付單，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總控協(xié)議及服務(wù)協(xié)議的要求，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的醫(yī)療費(fèi)用資料按初審、復(fù)核等進(jìn)行逐個(gè)審核，再報(bào)領(lǐng)導(dǎo)審批后，交財(cái)務(wù)科進(jìn)行費(fèi)用支付。審核人員對(duì)參保患者提供的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證及其相關(guān)資料的完整性和準(zhǔn)確性進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)（包括參保人員姓名、性別、年齡、病種），防止冒名頂替、發(fā)票與處方不符、大處方、偽造發(fā)票等情況發(fā)生。門診特殊疾病待遇審批和高值藥品、特殊檢查、治療、用藥審批，審核部門嚴(yán)格按照審批標(biāo)準(zhǔn)審查，按程序?qū)彾ê炚潞蠹{入信息系統(tǒng)管理，相關(guān)資料存檔備查。

（六）醫(yī)保支付：

（1）、嚴(yán)格執(zhí)行總額控制等付費(fèi)制度情況。為加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革力度，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算管理，根據(jù)甘醫(yī)保發(fā)〔2019〕27號(hào)及相關(guān)文件精神，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商基礎(chǔ)上簽訂付費(fèi)總額控制服務(wù)協(xié)議。2020年縣人民醫(yī)院城鄉(xiāng)居民控費(fèi)在803萬(wàn)元，城鎮(zhèn)職工控費(fèi)在146萬(wàn)元。

（2）、待遇支付審批程序是否健全完善。醫(yī)保基金實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ谩ａt(yī)?；鹭?cái)務(wù)核算和收支與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)會(huì)計(jì)嚴(yán)格區(qū)分，分開(kāi)核算，財(cái)務(wù)崗位實(shí)行分工負(fù)責(zé)制，設(shè)置負(fù)責(zé)人、會(huì)計(jì)、出納三個(gè)崗位，相關(guān)人員相互制約和監(jiān)督，不得由一人辦理基金業(yè)務(wù)的全過(guò)程。財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人對(duì)待遇支出進(jìn)行審核簽字，出納人員負(fù)責(zé)待遇支付的初審錄入，會(huì)計(jì)人員負(fù)責(zé)待遇支付的復(fù)審授權(quán)。

（3）、按有關(guān)規(guī)定撥付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用(是否違規(guī)提前、多支、拖欠費(fèi)用)。嚴(yán)格按照國(guó)家和省的法律、法規(guī)和政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)操作流程，撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用。按照審核科室提供的匯總表在核三系統(tǒng)進(jìn)行核對(duì)，確保支付金額正確后交由財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人審核簽字，在每月25號(hào)前完成系統(tǒng)支付。

（七）參保登記：

（1）、參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的審批手續(xù)是否完備、材料齊全。按照人民政府關(guān)于印發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知要求。辦理我縣所有城鎮(zhèn)用人單位，包括機(jī)關(guān)、事業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)（含國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、民辦非企業(yè)單位及其職工，必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工的參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。參保單位或個(gè)人提供：1、單位名稱、組織機(jī)構(gòu)代碼、地址及法人、經(jīng)辦人身份信息及聯(lián)系方式。2.單位開(kāi)戶銀行、戶名及賬號(hào)；3.單位的繳費(fèi)險(xiǎn)種、繳費(fèi)基數(shù)、費(fèi)率、繳費(fèi)等數(shù)據(jù)；4.職工名冊(cè)及職工征繳基數(shù)及應(yīng)繳費(fèi)等情況；由醫(yī)保局經(jīng)辦人員分別由a崗辦理，b崗復(fù)核結(jié)束。完成參保登記、關(guān)系變更、轉(zhuǎn)移接續(xù)的辦理工作。

（2）、對(duì)終止參保人員的個(gè)人賬戶和待遇支付及時(shí)作出處理情況。對(duì)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，參保人員移民或死亡的，個(gè)人賬戶儲(chǔ)存額支付給本人或其法定繼承人。單位參保人員由單位經(jīng)辦人員在當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理人員關(guān)系變更時(shí)一并申請(qǐng)個(gè)人賬戶支付（參保單位職工醫(yī)療、生育保險(xiǎn)增減變動(dòng)申報(bào)表、醫(yī)學(xué)死亡證明推斷書(shū)/火化證/公安銷戶證明、單位賬號(hào)戶名。領(lǐng)取醫(yī)療賬戶一次返還支付通知單并簽字）

靈活就業(yè)參保人員由本人或或其法定繼承人在當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)個(gè)人賬戶支付（a.移民及其他原因需要退保的提交退保申請(qǐng)書(shū)、本人銀行卡復(fù)印件b.參保人死亡的由法定繼承人提交醫(yī)學(xué)死亡證明推斷書(shū)/火化證/公安銷戶證明、死亡人員身份證復(fù)印件、辦理人身份證辦理人（法定繼承人優(yōu)先配偶、子女、父母）與當(dāng)時(shí)人關(guān)系證明材料、辦理人本人銀行卡復(fù)印件）

終止參保人員的個(gè)人賬戶支付由a崗辦理b崗初審c崗復(fù)核結(jié)束，由a崗或b崗匯總后提交分管財(cái)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)簽字后交財(cái)務(wù)支付

（八）參保繳費(fèi)：

(1)、定期核對(duì)個(gè)人繳費(fèi)情況。暫未進(jìn)行定期核對(duì)個(gè)人繳費(fèi)情況，下一步將按照上級(jí)部門相關(guān)要求，定期核對(duì)個(gè)人繳費(fèi)情況。

(2)、收繳部門與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)部門按規(guī)定定期對(duì)賬。暫未進(jìn)行收繳部門與財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)部門定期對(duì)賬，下一步將按照上級(jí)部門相關(guān)要求，制定相應(yīng)的規(guī)章制度。

（九）內(nèi)部管理：

（1）、嚴(yán)防內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”“徇私舞弊”等行為。從組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置上確保各部門和崗位權(quán)限分明，相互制約，通過(guò)有效的相互制衡措施消除內(nèi)部控制中的盲點(diǎn)和弱點(diǎn)。對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項(xiàng)業(yè)務(wù)、各環(huán)節(jié)、各崗位進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)督，提高醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章的執(zhí)行力，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全完整，維護(hù)參保者的合法權(quán)益。

（2）、確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄情況。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)保密制度，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)不外泄。

通過(guò)本次醫(yī)療保障基金專項(xiàng)治理工作的自查自糾，充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療保障工作是一項(xiàng)持續(xù)、持久的工作。增強(qiáng)了工作人員的責(zé)任心，通過(guò)自查，找到自身工作的短板。在下一步的工作中，將密切配合上級(jí)部門，把我縣的醫(yī)療保障工作做得更好。