導(dǎo)語(yǔ)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用審核經(jīng)驗(yàn)交流一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

對(duì)照政策嚴(yán)格把關(guān)切實(shí)做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用審核工作

做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用的審核工作，事關(guān)參合農(nóng)民的切身利益，事關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的及時(shí)撥付，事關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的形象，責(zé)任重大，意義深遠(yuǎn)。

一、醫(yī)療費(fèi)用審核的作用

建立適合當(dāng)前我縣農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展實(shí)際的新農(nóng)合籌資、運(yùn)行和補(bǔ)償機(jī)制，為最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保障制度打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。通過(guò)扎實(shí)工作和新農(nóng)合制度的及時(shí)兌現(xiàn),減輕了患病農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，有效防止了農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生,體現(xiàn)新農(nóng)合制度互助共濟(jì)，保障新農(nóng)合基金的安全使用，非常重要。其中，重要一個(gè)環(huán)節(jié)就是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的審核和控制。

醫(yī)療費(fèi)用審核是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用控制的一個(gè)重要方面，是一項(xiàng)較為復(fù)雜的工作，主要包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格、治療方案、用藥、檢查、住院標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、診療與藥品補(bǔ)償范圍以及起付線、補(bǔ)償比例的掌握等。

對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用的認(rèn)真審核和有效控制，有利于保障合作醫(yī)療基金安全、取信于民，有利于促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。醫(yī)療費(fèi)用的審核主要是防范不法人員偽造住院資料，借用新農(nóng)合有關(guān)證件詐騙新農(nóng)合基金，以保證基金安全，確保參合農(nóng)民的切身利益。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分中心審核人員及縣合管中心審核人員，要嚴(yán)格執(zhí)行參合病員住院期間發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)審核報(bào)銷制度，認(rèn)真對(duì)住院病人發(fā)生的費(fèi)用與醫(yī)院進(jìn)行核對(duì)，防止不法人員偽造住院資料詐騙新農(nóng)合基金。也可以提高縣外住院患者住院資料申報(bào)質(zhì)量，發(fā)揮廣大人民群眾對(duì)新農(nóng)合基金的監(jiān)督管理作用，保障參合農(nóng)民的正當(dāng)權(quán)益不受侵犯。

加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，對(duì)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有重要意義，直接關(guān)系到參合農(nóng)民的切身利益和新農(nóng)合的健康發(fā)展。在新農(nóng)合實(shí)施過(guò)程中，要不斷強(qiáng)化監(jiān)督管理，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，切實(shí)為農(nóng)民健康和新農(nóng)合制度建設(shè)服務(wù)。

二、費(fèi)用審核應(yīng)堅(jiān)持的原則

1、事實(shí)求是的原則。審核人員要事實(shí)求是，客觀真實(shí)地對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行認(rèn)真審核。

2、依法合規(guī)的原則。審核人員要嚴(yán)格執(zhí)行省、市有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的文件，嚴(yán)格執(zhí)行縣政府辦公室南政辦[2009]15號(hào)文件。審核中，要嚴(yán)格執(zhí)行參合人員因病住院的醫(yī)療費(fèi)用、慢性病門診的醫(yī)療費(fèi)用及住院分娩定額等補(bǔ)償費(fèi)用規(guī)定，屬于自付項(xiàng)目、不予支付項(xiàng)目、不符合診斷超用藥目錄范圍用藥等不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目，堅(jiān)持不予補(bǔ)償，

3、及時(shí)準(zhǔn)確的原則。審核人員對(duì)參合患者或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)，要及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行審核，以便及時(shí)撥付費(fèi)用。不得以任何借口，故意拖延審核時(shí)間。

4、公開公平公正的原則。審核人員在費(fèi)用審核中，要做到公平、公正，對(duì)審核結(jié)果兌現(xiàn)補(bǔ)償進(jìn)行三級(jí)公示制度，縣級(jí)公示欄設(shè)在縣合管中心。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）公示欄設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。村級(jí)公示欄設(shè)在村委會(huì)和村衛(wèi)生室。公示欄必須附舉報(bào)（咨詢）電話。

5、全過(guò)程審核的原則。審核人員要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格、治療方案、用藥、檢查、住院標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、診療與藥品補(bǔ)償范圍以及起付線、補(bǔ)償比例和本次補(bǔ)償金額的掌握等進(jìn)行全過(guò)程審核監(jiān)督。

6、權(quán)責(zé)一致的原則。審核人員的職責(zé)、權(quán)利和應(yīng)付的責(zé)任是統(tǒng)一的。

7、審核回避的原則。審核人員對(duì)直系親屬、同學(xué)或戰(zhàn)友的費(fèi)用，要實(shí)行回避制。

三、費(fèi)用審核的依據(jù)

1、省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》；

2、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》；

3、《省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》、

4、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》及《出入院標(biāo)準(zhǔn)》。

四、費(fèi)用審核的程序和要求

審核人員要尊重參合患者自主選擇縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)就診，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)分中心從網(wǎng)上初審，并將審核結(jié)果及時(shí)上傳到縣新農(nóng)合中心。縣新農(nóng)合中心網(wǎng)上復(fù)審的重點(diǎn)是整個(gè)治療環(huán)節(jié)的可行性審核和補(bǔ)償認(rèn)定。初審與復(fù)核結(jié)果不一致時(shí)，以復(fù)核結(jié)果為準(zhǔn)，其損失由初審定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，中心審核人員要對(duì)初審的資料嚴(yán)格復(fù)審?？h內(nèi)患者住院費(fèi)用審核結(jié)束由審核人員、出納人員、患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人均簽字方可補(bǔ)償給參合農(nóng)民。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍以及自身醫(yī)療服務(wù)能力，嚴(yán)格按照入出院標(biāo)準(zhǔn)，合理收治參合農(nóng)民,不得推諉或截留病人。嚴(yán)格依照臨床診療技術(shù)規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等，因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費(fèi)。嚴(yán)格執(zhí)行病歷、處方書寫與管理規(guī)定，保證病歷、處方書寫的真實(shí)性、規(guī)范性。

參合者平均藥品費(fèi)用比例為：二、三級(jí)綜合醫(yī)院50%；縣中醫(yī)院與?？漆t(yī)院55%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院60%左右。參合者平均目錄外藥品費(fèi)用比例為：省、市級(jí)醫(yī)院25%；縣級(jí)醫(yī)院10%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5%。必須使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目時(shí)，須征求住院病人（或家屬）同意并簽字，同時(shí)注明“自費(fèi)”字樣。

五、費(fèi)用審核的內(nèi)容

新農(nóng)合補(bǔ)償審核人員是接觸農(nóng)民報(bào)銷資料的第一人，也是第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的人，要通過(guò)對(duì)醫(yī)療證、發(fā)票、出院小結(jié)、費(fèi)用清單、病歷等審核，發(fā)現(xiàn)其真實(shí)性。審核的內(nèi)容是：

一是審核身份證明（就診證）。主要認(rèn)真審核病人的身份證明，就診證與病歷上的住址是否相符。

二是認(rèn)真分辨發(fā)票的真?zhèn)巍?/p>

三是認(rèn)真審核出院小結(jié)。主要審核入院標(biāo)準(zhǔn)與出院標(biāo)準(zhǔn)是否符合有關(guān)規(guī)定，是否規(guī)范等。

四是反復(fù)查對(duì)出院小結(jié)與費(fèi)用清單。主要審核是否違反《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、提高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、私立項(xiàng)目收費(fèi)、串換藥品與診療項(xiàng)目收費(fèi)等，費(fèi)用清單與患者發(fā)票是否一致，與病歷是否一致，與執(zhí)行醫(yī)囑是否一致，是否執(zhí)行《安徽省新農(nóng)合基本藥物目錄》，是否未按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用抗菌素、超藥典與超藥品說(shuō)明書用藥、無(wú)適應(yīng)癥用藥、指征改善后未及時(shí)停藥、單張?zhí)幏轿窗础短幏焦芾項(xiàng)l例》超品種、超用量、大處方用藥、升級(jí)用藥、無(wú)指征使用營(yíng)養(yǎng)支持性輔助藥品、自費(fèi)藥品比例過(guò)大、藥品費(fèi)用比例過(guò)高等情況，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入是否一致等。

五是審核病歷。主要看病歷書寫是否符合規(guī)定、是否超用藥目錄、計(jì)價(jià)是否合理，病歷與患者是否一致，病歷是否符合出入院標(biāo)準(zhǔn)，住院天數(shù)情況、是否有分解住院，費(fèi)用與結(jié)賬單是否一致，病情診斷與治療是否一致其他違規(guī)情況。

六是審核處方。處方書寫是否規(guī)范，處方是否超出藥物目錄，用是否合理，計(jì)價(jià)是否合理，是否分解處方等。

七是審核化驗(yàn)單?；?yàn)單書寫是否規(guī)范，與患者是否一致與病歷是否一致，化驗(yàn)是否合理等。

八是審核特殊檢查材料。主要審核是否有無(wú)指征輔助檢查、重復(fù)檢查、與診治無(wú)關(guān)檢查、應(yīng)互認(rèn)而未互認(rèn)的檢查。特殊病人需要特殊檢查是，檢查單據(jù)與費(fèi)用是否一致、與病歷是否一致，特殊檢查是否合理，價(jià)格是否合理等。

九是審核結(jié)算憑證。就醫(yī)參合農(nóng)民簽字認(rèn)定，審核人簽字，負(fù)責(zé)人復(fù)核簽字。

十是是否存在無(wú)處方、無(wú)醫(yī)囑、無(wú)檢驗(yàn)報(bào)告單、無(wú)發(fā)票的醫(yī)藥費(fèi)用，是否存在虛假費(fèi)用，是否執(zhí)行《安徽省新農(nóng)合基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》。必須使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目時(shí)，須征求住院病人（或家屬）同意并簽字，并注明“自費(fèi)”字樣，同時(shí)應(yīng)將新農(nóng)合住院病人每天發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，以適當(dāng)方式告知病人等。

六、費(fèi)用審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

我們?cè)谛罗r(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用審核實(shí)際操作中，容易出現(xiàn)以下幾種問(wèn)題。

一是不合理服務(wù)。在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，個(gè)別醫(yī)生可能利用醫(yī)療服務(wù)的特殊性，誘導(dǎo)參合農(nóng)民過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)。如不合理化驗(yàn)與儀器檢查、不合理用藥、重復(fù)用藥、大量使用基本藥物目錄外藥品、延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、擴(kuò)大住院指征，將門診、慢性病或其他疾病轉(zhuǎn)為住院治療。降低入院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院采用可報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用等方法，誘導(dǎo)不需要住院的小病患者住院治療。不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)等，導(dǎo)致合作醫(yī)療基金低效使用，造成資源浪費(fèi)。

二是不合理收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)院違反國(guó)家物價(jià)政策，如分解收費(fèi)、濫收費(fèi)等。利用職權(quán)開“搭車”藥、回扣藥及串換藥品。為搞掛床住院、假住院提供了方便。為患者開出藥品回家治療。為參合病人辦理“掛床住院”，串通參合病人套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金等。

三是不合理補(bǔ)償。如定點(diǎn)醫(yī)院順從個(gè)別參合患者不合理要求，改寫病歷、隨意轉(zhuǎn)診等；虛掛住院病人，造假病歷，與患者串通記空賬套取基金。醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證而登記診治，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便；把《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》外的藥品、不予補(bǔ)償?shù)尼t(yī)用耗材及治療項(xiàng)目等納入補(bǔ)償范圍；串換藥品補(bǔ)償，把目錄外藥品在清單中改成可補(bǔ)償藥品；將不屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的疾病通過(guò)弄虛作假后補(bǔ)償?shù)取?/p>

四是違法違規(guī)行為。虛高服務(wù)項(xiàng)目，擴(kuò)大執(zhí)業(yè)范圍等。①臨床上不考慮病人及費(fèi)用使用效果，輔助檢查沒(méi)有選擇性，無(wú)指征是進(jìn)行全方位輔助檢查；②在選擇診斷手段及治療方案時(shí)，不把療效放在首位，做輔助檢查項(xiàng)目不是由低到高進(jìn)行，如無(wú)原則地使用B超、CT、核磁共振等，進(jìn)行無(wú)療效的治療、手術(shù)，造成合作醫(yī)療基金的浪費(fèi)；③輔助檢查項(xiàng)目與臨床癥狀、體征或病情記錄不相符；④輔助檢查項(xiàng)目及治療項(xiàng)目與該病診斷依據(jù)不符；⑤同一輔助檢查項(xiàng)目在較短的時(shí)間內(nèi)反復(fù)使用。如常規(guī)檢查和肝功能等系列化檢查7內(nèi)一次，B超檢查14天內(nèi)一次，CT檢查21天內(nèi)一次等，不按時(shí)間規(guī)定，重復(fù)使用；⑥一次進(jìn)行多個(gè)（3個(gè)以上）部位器官的檢查項(xiàng)目；⑦已經(jīng)明確診斷，但仍進(jìn)行不必要、重復(fù)的各種檢查；⑧使用沒(méi)有確切療效的治療技術(shù)，如無(wú)指征使用血療、氧療、音樂(lè)療法等。

例如：（1）、患者，男，30歲，單純性闌尾炎入院。

診療清單有：①三大常規(guī)檢查；②B超；③腹透加腹部正位片；④心電圖；⑤彩色多普勒；⑥椎管內(nèi)麻醉；⑦5%葡萄糖鹽水250ml+丁胺卡那0.4mg靜滴7天，10%葡萄糖500ml、氨芐青霉5g靜滴7天，5%葡萄糖鹽水500ml+頭孢唑啉5g靜滴7天，10%葡萄糖500ml+頭孢噻肟納5g靜滴7天，出院時(shí)還帶阿莫西4盒。一個(gè)單純性闌尾炎無(wú)菌手術(shù)，無(wú)合并感染，若預(yù)防闌尾手術(shù)切口用藥，不應(yīng)超過(guò)三天，但該患者預(yù)防用藥貫穿整個(gè)住院期間。按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》預(yù)防性用抗生素不應(yīng)先選頭孢類：⑦處理應(yīng)該扣除5%葡萄糖鹽水500ml+頭孢唑啉5g靜滴7天，10%葡萄糖500ml+頭孢噻肟納5g靜滴7天等不合理收費(fèi)若干元。

（2）、患者，女，24歲，剖腹產(chǎn)入院。

診療清單有：①接生費(fèi)200元；②剖腹產(chǎn)費(fèi)750元；③觀察費(fèi)100元；④結(jié)扎費(fèi)300元。根據(jù)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》：處理扣除①接生費(fèi)200元，③觀察費(fèi)100元④結(jié)扎費(fèi)300元等不合理收費(fèi)600元。

（3）、患者，女，因慢性盆腔炎住院。

住院總費(fèi)用3439元。診療清單有：①膀胱沖洗432元；②灌腸192元；③紅外線144元；④激光40元；⑤微波576元；⑥陰道上藥192元等。根據(jù)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》：應(yīng)扣除等項(xiàng)目不合理收費(fèi)1576元。

（4）

（5）

七、審核中應(yīng)注意的問(wèn)題

審核中，一是要注意申請(qǐng)補(bǔ)償材料真實(shí)性、完整性，二是要注意對(duì)醫(yī)療服務(wù)合理用藥、合理診療、合理收費(fèi)的審核。

（一）申請(qǐng)補(bǔ)償材料真實(shí)性、完整性的審核。

1、關(guān)于對(duì)材料完整性審核。

（1）、住院補(bǔ)償

①辦理住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償時(shí)須提交：就診證，病人身份證或戶口簿原件、復(fù)印件，代辦人身份證原件、復(fù)印件，出院小結(jié)或病歷，正規(guī)財(cái)務(wù)票據(jù)，醫(yī)療費(fèi)用清單原件，合作醫(yī)療專用處方（不能提供電腦票據(jù)的），參合人員住院審查表（縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的）。

②符合住院補(bǔ)償條件的新生兒，籌資時(shí)未出生且未隨父母一起參合的新生兒在產(chǎn)后7日（含7日）在因疾病住院而發(fā)生的住院費(fèi)納入住院補(bǔ)償。

③辦理意外傷害住院補(bǔ)償?shù)?，若無(wú)他方責(zé)任，則按照正常補(bǔ)償范圍，應(yīng)在一定范圍內(nèi)公示一個(gè)月以上無(wú)異議，無(wú)舉報(bào)或調(diào)查確認(rèn)后，須按規(guī)定提供已批準(zhǔn)的審核認(rèn)定材料，方可兌付補(bǔ)償金。

④同時(shí)參加商業(yè)保險(xiǎn)的，住院治療終結(jié)時(shí)，可將出院小結(jié)或病歷、財(cái)務(wù)票據(jù)、費(fèi)用清單等材料先交保險(xiǎn)公司索賠，再持住院相關(guān)證明材料復(fù)印件及保險(xiǎn)公司的理賠單（其中復(fù)印件必須加蓋原就就診醫(yī)院財(cái)務(wù)專用章），到本轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償手續(xù)。

（2）、慢性病門診補(bǔ)償

須提交：《慢性病就診證》，門診醫(yī)療費(fèi)財(cái)務(wù)票據(jù)，處方（電腦打印財(cái)務(wù)票據(jù)列出明細(xì)費(fèi)用的不需處方），患者及經(jīng)辦人身份證明原件、復(fù)印件。

（3）、門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

須提交：《就診證》，門診醫(yī)療費(fèi)財(cái)務(wù)票據(jù)處方（電腦打印財(cái)務(wù)票據(jù)列出明細(xì)費(fèi)用的不需處方），患者及經(jīng)辦人身份證明原件、復(fù)印件。

（4）、住院分娩定額補(bǔ)貼

須提交：就診證，病人身份證或戶口簿原件、復(fù)印件，代辦人身份證原件、復(fù)印件，出院小結(jié)或病歷，正規(guī)財(cái)務(wù)票據(jù)，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理手冊(cè)分娩記錄頁(yè)復(fù)印件。

2、關(guān)于對(duì)材料真實(shí)性審核。

（1）、病人基本醫(yī)療信息一致性?；颊呱矸葑C明及醫(yī)療財(cái)務(wù)票據(jù)、出院小結(jié)、相關(guān)病歷、醫(yī)療費(fèi)用清單中涉及的病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、出入院日期、醫(yī)療總費(fèi)用必須一致。

（2）、病人基本醫(yī)療信息與參合信息一致性。登錄**縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理軟件，查核病人基本醫(yī)療信息須與參合信息一致。

（3）、財(cái)務(wù)票據(jù)審核。財(cái)務(wù)票據(jù)必須為正規(guī)財(cái)務(wù)票據(jù)，票據(jù)無(wú)涂改，必須蓋有醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)專用公章；票據(jù)入出院日期必須與病情一致，有無(wú)門診轉(zhuǎn)住院或掛床住院等；票據(jù)是否有非正常連號(hào)情況，尤其手工開出的票據(jù)。

（二）醫(yī)療服務(wù)合理用藥、合理診療、合理收費(fèi)

的審核。

1、關(guān)于對(duì)合理用藥、合理診療的審核。

（1）、出院小結(jié)或病歷、醫(yī)療費(fèi)用清單、處方書寫必須符合規(guī)范要求。診斷是否明確，有無(wú)涂改痕跡，內(nèi)容有無(wú)缺失、過(guò)于簡(jiǎn)單，醫(yī)師簽名是否完整等。

（2）、通過(guò)出院小結(jié)、病歷中疾病診斷、診治經(jīng)過(guò)紀(jì)錄,審核醫(yī)療費(fèi)清單、處方合理用藥、合理診療情況。通過(guò)醫(yī)療費(fèi)清單、處方中治療用藥、診療檢查項(xiàng)目紀(jì)錄，審核病歷、出院小結(jié)真實(shí)。

用藥是否存在以下不合理現(xiàn)象：藥品使用適應(yīng)癥與臨床主要診斷不符合，貴重藥品無(wú)指征使用或用法不合理，目錄外藥品不合理使用，單張?zhí)幏匠贩N、超劑量使用未注明原因，藥品間有配伍禁忌等。

診療是否存在以下不合理現(xiàn)象：無(wú)確切療效的治療、手術(shù)，無(wú)指征、無(wú)選擇地全方位輔助檢查，已明確診斷仍重復(fù)檢查或短時(shí)間反復(fù)同一輔助檢查等。

2、關(guān)于對(duì)合理收費(fèi)的審核。

（1）、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)是否執(zhí)行《安徽省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄》標(biāo)準(zhǔn),省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按100%，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按90%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按85%，鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按80%的比例折算收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有無(wú)擅自定價(jià)和分解收費(fèi)現(xiàn)象。

（2）、藥品價(jià)格是否符合物價(jià)部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，有無(wú)擅自定價(jià)和分解收費(fèi)；

（三）醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償、部分補(bǔ)償費(fèi)用的審核。

1、不予支付補(bǔ)償范圍

（1）、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍(試行)》（皖衛(wèi)農(nóng)[2009]128號(hào)）中規(guī)定的不予補(bǔ)償診療項(xiàng)目：

服務(wù)項(xiàng)目類

①掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、遠(yuǎn)程診療費(fèi)、家庭病床費(fèi)等。

②自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)理費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)先等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)以及點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)等。

③病歷工本費(fèi)、疾病證明書費(fèi)、微機(jī)查詢與管理費(fèi)、各種帳單工本費(fèi)、磁卡費(fèi)等。

非疾病治療項(xiàng)目類

①各種美容項(xiàng)目。如雀斑、粉刺、疣、痤瘡、祛斑、色素沉著與脫發(fā)（含斑禿）、白發(fā)、脫痣、穿耳、鞍鼻、按摩美容等項(xiàng)。

②各種非功能型整容、矯形手術(shù)和生理缺陷治療等。如重瞼術(shù)、隆乳術(shù)、割狐臭、矯治口吃、矯斜眼、屈光不正、視力矯正等手術(shù)項(xiàng)目。

③糖尿病決策支持系統(tǒng)、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、微量元素檢測(cè)、骨密度測(cè)定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發(fā)育檢查等診療項(xiàng)目。

④各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙的診療項(xiàng)目。

⑤各種預(yù)防、保健性的診療（除住院分娩）等項(xiàng)目，如各種疫苗、預(yù)防接種、疾病普查普治、婚前體檢、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等。

⑥各種醫(yī)療咨詢（包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢、疾病咨詢）、各種預(yù)測(cè)（包括中風(fēng)預(yù)測(cè)、健康預(yù)測(cè)、疾病預(yù)測(cè)）、各種鑒定（司法鑒定、工傷鑒定、醫(yī)療鑒定、親子鑒定）、健康指導(dǎo)等項(xiàng)目。

診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

①應(yīng)用正電子發(fā)射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目。

②眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽(tīng)器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅(殘疾車)、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網(wǎng)、提睪帶、疝氣帶、護(hù)膝帶、人工肛袋等器具。

③各種家用檢查檢測(cè)儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械。

④省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

治療項(xiàng)目類

①各類器官或組織移植的人類器官源或組織源以及獲取器官源、組織源的相關(guān)手術(shù)等。

②除肝臟、腎臟、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細(xì)胞（骨髓、臍血）移植外的其他器官或組織移植。

③前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖激光血管內(nèi)照射（血療）、麻醉手術(shù)后鎮(zhèn)痛新技術(shù)（止痛床）、內(nèi)鏡逆行闌尾造影術(shù)等診療項(xiàng)目。

④鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項(xiàng)目。

⑤氣功療法、音樂(lè)療法、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、保健性營(yíng)養(yǎng)療法等輔助治療項(xiàng)目。

⑥各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。

⑦各地科研、教學(xué)、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施類

①就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)。

②空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)和損壞公物賠償以及水、電、氣等費(fèi)。

③陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗澡費(fèi)、藥浴費(fèi)、理發(fā)費(fèi)、洗滌費(fèi)等。

④門診煎藥費(fèi)、中藥加工費(fèi)。

⑤文娛活動(dòng)費(fèi)、報(bào)刊雜志費(fèi)、健身活動(dòng)費(fèi)。

⑥非治療性膳食費(fèi)。

⑦鮮花與插花費(fèi)。

⑧衛(wèi)生餐具、臉盆、口杯、衛(wèi)生紙、床單、枕套、掃床巾、尿布等一次性物品的費(fèi)用。

⑨肥皂水、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費(fèi)用。

⑩醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行提高醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用或自定的收費(fèi)項(xiàng)目。

其他類

①因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病引發(fā)的診療項(xiàng)目。

②出國(guó)以及出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。

③不遵醫(yī)囑拒不出院以及掛床住院發(fā)生的診療醫(yī)藥費(fèi)用。

④未納入物價(jià)政策管理的診療項(xiàng)目。

⑤屬于他方責(zé)任的交通事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療項(xiàng)目。

2、不符合《安徽省新農(nóng)合基本藥品目錄(2009版)》（皖衛(wèi)農(nóng)[2009]92號(hào)）規(guī)定的使用范圍、使用級(jí)別的藥品不予補(bǔ)償。

3、藥品使用不合理、不規(guī)范的不予補(bǔ)償。如重復(fù)用藥、用藥不對(duì)癥、過(guò)度用藥、無(wú)明確指征使用二線藥品的。

4、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)未執(zhí)行《安徽省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄》標(biāo)準(zhǔn),對(duì)超出部分不予補(bǔ)償。

5、開展未獲得衛(wèi)生行政部門許可或超出自身醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的的診療服務(wù)項(xiàng)目不予補(bǔ)償。如使用超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的藥品和醫(yī)療服務(wù)，以及醫(yī)生超級(jí)別用藥、超范圍執(zhí)業(yè)。

6、不合理化驗(yàn)與儀器檢查不予補(bǔ)償。如大量的化驗(yàn)和檢查、重復(fù)化驗(yàn)和檢查、濫用大型儀器設(shè)備進(jìn)行檢查。

7、與輸血有關(guān)的血液調(diào)濟(jì)費(fèi)、儲(chǔ)血費(fèi)、送血費(fèi)不予補(bǔ)償。

8、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)的不予補(bǔ)償。如本來(lái)服務(wù)項(xiàng)目已包含的醫(yī)療服務(wù)和一次性醫(yī)用耗材費(fèi)用的，仍重復(fù)收取費(fèi)用不予補(bǔ)。

9、自立項(xiàng)目收費(fèi)的不予補(bǔ)償。

10、部分支付補(bǔ)償項(xiàng)目

（1）、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍(試行)》（皖衛(wèi)農(nóng)[2009]128號(hào)）中規(guī)定的支付部分費(fèi)用補(bǔ)償項(xiàng)目：

診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

①應(yīng)用γ-刀、Χ-刀、Χ-射線計(jì)算

機(jī)體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影Χ線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器、彩色B超、腦地形圖等大型醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查治療、項(xiàng)目。

②體外震波碎石與高壓氧治療項(xiàng)目。

③省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

治療項(xiàng)目類

①血液透析、腹膜透析治療項(xiàng)目。

②心臟起博器、人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、各種支架、各種吻合器、各種導(dǎo)管、埋植式給藥裝置等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料及安裝或放置手術(shù)項(xiàng)目。

③心臟搭橋、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張、心臟射頻消融等手術(shù)項(xiàng)目。

④冠狀動(dòng)脈造影、心臟激光打孔術(shù)、腫瘤生物治療中的T淋巴細(xì)胞回輸法、腫瘤熱療法等診療項(xiàng)目。

⑤各種微波、頻譜、遠(yuǎn)紅外線等輔助治療項(xiàng)目。

11、對(duì)部分支付補(bǔ)償項(xiàng)目按以下比例折算可補(bǔ)償費(fèi)用

③全血費(fèi)、各種成分血、血漿、氧氣費(fèi)按總費(fèi)用的70%折算可補(bǔ)償費(fèi)用。

12、幾種特殊住院補(bǔ)償審核

（1）意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用審核

①能確認(rèn)無(wú)他方責(zé)任的，參照住院補(bǔ)償規(guī)定審核補(bǔ)償。

②不能確認(rèn)無(wú)他方責(zé)任的，參照住院補(bǔ)償規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的擬補(bǔ)償額的70%審核補(bǔ)償。

計(jì)算方式：補(bǔ)償金額=[（住院醫(yī)療總費(fèi)用-不予支付費(fèi)用-起付線）×相應(yīng)段別名義補(bǔ)償比]×70%。

如參照住院標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算擬補(bǔ)償額低于最低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，按最低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的70%補(bǔ)償，即：補(bǔ)償金額=住院醫(yī)療總費(fèi)用×30%×70%。

③確認(rèn)有他方責(zé)任的或?qū)儆诓挥柩a(bǔ)償范圍的，退回申請(qǐng)材料，不予補(bǔ)償；

④有他方責(zé)任但無(wú)法履行賠償責(zé)任的特大意外傷害（住院總費(fèi)用在2萬(wàn)元以上的），對(duì)其住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5000元以上的部分，參照住院醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的擬補(bǔ)償額的50%審核補(bǔ)償。

計(jì)算方式：

新農(nóng)合認(rèn)可的醫(yī)療總費(fèi)用=實(shí)際發(fā)生住院醫(yī)療總費(fèi)用-5000

補(bǔ)償金額=[（新農(nóng)合認(rèn)可的醫(yī)療總費(fèi)用-不予支付費(fèi)用-起付線）×相應(yīng)段別名義補(bǔ)償比]×50%

如參照住院標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算擬補(bǔ)償額低于最低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的，按最低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的50%補(bǔ)償，即：補(bǔ)償金額=新農(nóng)合認(rèn)可的醫(yī)療總費(fèi)用×30%×50%。

⑤因意外傷害二次住院治療，醫(yī)療費(fèi)參照住院補(bǔ)償直接辦理。須提供財(cái)務(wù)票據(jù)、費(fèi)用清單、出院小結(jié)等原件材料。

（2）同時(shí)參加兩種以上保險(xiǎn)的住院醫(yī)療費(fèi)用審核

①同時(shí)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的，補(bǔ)償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的同等對(duì)待。

②同時(shí)參加由政府舉辦的兩種以上的醫(yī)療保險(xiǎn)的參合農(nóng)民和在校學(xué)生，辦理新農(nóng)合補(bǔ)償時(shí)，僅對(duì)已補(bǔ)償后的余額進(jìn)行審核、結(jié)算與補(bǔ)償。

計(jì)算方式：

新農(nóng)合認(rèn)可的醫(yī)療總費(fèi)用=實(shí)際發(fā)生住院醫(yī)療總費(fèi)用-已獲補(bǔ)償金額

補(bǔ)償金額=（新農(nóng)合認(rèn)可的醫(yī)療總費(fèi)用-不予支付費(fèi)用-起付線）×相應(yīng)段別名義補(bǔ)償比

最低補(bǔ)償金額=新農(nóng)合認(rèn)可的醫(yī)療總費(fèi)用×30%

（3）參合農(nóng)民住院期間發(fā)生的與本次住院疾病有關(guān)的門診醫(yī)療費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌進(jìn)行補(bǔ)償。

（4）慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，只適用與認(rèn)定的慢性病病種有關(guān)的門診醫(yī)療費(fèi)用，與慢性病無(wú)關(guān)的門診醫(yī)藥費(fèi)用，應(yīng)予以剔除。

惡性腫瘤（門診放、化療）、慢性腎功能不全（透析治療）、腎移植抗排斥治療的門診醫(yī)療費(fèi)用參照同級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每半年補(bǔ)償一次，同時(shí)不再享受慢性病門診補(bǔ)償。

八、費(fèi)用審核的紀(jì)律要求

為遏制不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，用比較低廉的費(fèi)用為參合農(nóng)民提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新農(nóng)合收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格、報(bào)銷范圍、補(bǔ)償比例和本院直補(bǔ)情況進(jìn)行公示，堅(jiān)持參合農(nóng)民使用《安徽省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》外的診療費(fèi)控制范圍之內(nèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)和出入院標(biāo)準(zhǔn)。凡應(yīng)門診治療的不得誘導(dǎo)病人住院，對(duì)參加了新農(nóng)合的病人住院必須嚴(yán)格查對(duì)，做到人、證相符，并要注明為參合農(nóng)民，不得冒名頂替。住院病歷、醫(yī)囑必須嚴(yán)格按照規(guī)定要求書寫，不得偽造或任意涂改。住院病人均不得掛床，不得故意拖延住院時(shí)間?？勺龅蜋n檢查卻做高檔檢查，可一次檢查診斷的而做重復(fù)檢查，不該住院的收為住院。住院以后需作基本護(hù)理的而不給護(hù)理，出院時(shí)要嚴(yán)格掌握帶藥量及種類，急性病帶藥一般不超過(guò)3天，慢性病帶藥量不超過(guò)7天，禁止使用與該病無(wú)關(guān)的藥品。不得利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥及串換藥品，也不得順從參合人員不合理的需求，與患者串通記空帳等套取農(nóng)合基金的現(xiàn)象發(fā)生。生必須事先告知，并經(jīng)患者或家屬及醫(yī)院分管院長(zhǎng)簽字同意后方可使用。為此，對(duì)違反相關(guān)規(guī)定的，應(yīng)依法依規(guī)給予嚴(yán)肅處理。

參合人員不遵守管理規(guī)定，弄虛作假，虛報(bào)冒領(lǐng)的，一經(jīng)查實(shí)，除追回補(bǔ)償資金外，并在全縣范圍內(nèi)通報(bào)批評(píng)，同時(shí)取消當(dāng)年及次年參合資格。情節(jié)嚴(yán)重的，依照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。

點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不認(rèn)真履行《**縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)責(zé)任書》中規(guī)定的義務(wù)，縣新農(nóng)合管理中心可責(zé)令限期整改，直至取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

縣新農(nóng)合管理中心將會(huì)同有關(guān)部門對(duì)違反規(guī)定的行為進(jìn)行查處，對(duì)分中心工作人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成重大影響和嚴(yán)重后果者，給予直接責(zé)任人黨紀(jì)、政紀(jì)處分。構(gòu)成犯罪的，移送司法部門追究法律責(zé)任。