導(dǎo)語：艾滋病母嬰傳播預(yù)防方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為落實《艾滋病防治條例》，實現(xiàn)《中國遏制與防治艾滋病行動計劃（2006-2010）》的目標，進一步推進全國預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作，特修訂《預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作實施方案（試行）》。

一、目標

（一）總目標。

提高人群預(yù)防艾滋病母嬰傳播的意識，預(yù)防育齡婦女感染艾滋病，最大程度地減少通過母嬰傳播的兒童艾滋病感染，降低艾滋病對婦女、兒童的影響，提高婦女、兒童的生活質(zhì)量及健康水平。

（二）具體目標。

1.建立健全適合我國國情的預(yù)防艾滋病母嬰傳播管理和服務(wù)模式。

2.承擔預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)的人員培訓覆蓋率達到90%以上。

3.孕產(chǎn)婦預(yù)防艾滋病母嬰傳播知識的知曉率達到70%以上。

4.孕產(chǎn)婦、婚前保健人群預(yù)防艾滋病母嬰傳播咨詢率分別達到85%以上。

5.孕產(chǎn)婦、婚前保健人群艾滋病病毒抗體檢測率分別達到80%以上。

6.艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用率分別達到90%以上。

7.艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦所生嬰兒人工喂養(yǎng)率達到85%以上。

8.艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童12月齡及18月齡艾滋病病毒抗體檢測率分別達到80%以上。

9.通過母嬰傳播的兒童艾滋病感染率下降50%。

二、策略及措施

（一）政府主導(dǎo)，多部門協(xié)作，廣泛社會動員。

預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作是艾滋病綜合防治的重要組成部分，各級政府及衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強對預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，建立多部門協(xié)作的工作機制，廣泛開展社會動員，為預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作的順利實施提供政策和社會支持。

1.加強各級政府領(lǐng)導(dǎo)和組織協(xié)調(diào)

各級政府和衛(wèi)生行政部門應(yīng)將預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作納入各地區(qū)艾滋病綜合防治工作規(guī)劃中，制訂本地區(qū)工作目標和實施方案。建立預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作協(xié)調(diào)機制，加強組織協(xié)調(diào)，明確各部門職責和任務(wù)，加大政策和資金支持力度，保障工作順利實施。

2.加強多部門協(xié)作

衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部應(yīng)建立以婦幼部門為主，疾控、醫(yī)政、規(guī)財?shù)榷嗖块T共同參與的預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作協(xié)作機制，明確職責與分工。積極與婦聯(lián)、計生、民政、財政、教育、共青團、文化、廣電、公安等部門協(xié)作，開展預(yù)防艾滋病母嬰傳播宣傳教育，預(yù)防育齡婦女感染，減少感染婦女非意愿妊娠，提供預(yù)防艾滋病母嬰傳播綜合干預(yù)服務(wù)及綜合的關(guān)懷與支持，推動工作全面開展。

3.廣泛開展健康教育

廣泛開展形式多樣的健康教育活動，開發(fā)適宜的健康教育材料，利用各種傳媒、學校課程、講座及咨詢熱線等形式，在婦女人群中普及預(yù)防艾滋病相關(guān)知識。結(jié)合孕產(chǎn)期保健、婚前保健和計劃生育服務(wù)，在婦產(chǎn)科門診、孕婦學校、病房、產(chǎn)房、婚前保健門診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及村衛(wèi)生室等多種場所，對孕產(chǎn)婦、婚前保健人群、兒童家長及其家庭成員進行預(yù)防艾滋病母嬰傳播的重點指導(dǎo)。

（二）在生殖保健服務(wù)中，開展預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)。

醫(yī)療保健機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，在生殖健康醫(yī)療保健服務(wù)中，應(yīng)該關(guān)注婦女艾滋病感染的可能途徑和感染狀況，將預(yù)防育齡婦女艾滋病感染以及減少艾滋病感染婦女非意愿妊娠與生殖健康醫(yī)療服務(wù)密切結(jié)合。

1.提供艾滋病預(yù)防信息及服務(wù)，預(yù)防育齡婦女感染

在生殖保健服務(wù)的過程中，結(jié)合婚前保健、婦女病查治、性傳播疾病/生殖道感染防治、計劃生育等醫(yī)療服務(wù)，主動為接受醫(yī)療服務(wù)的婦女及其配偶／性伴侶提供預(yù)防艾滋病的健康教育和咨詢，提高婦女對艾滋病預(yù)防相關(guān)知識的熟悉程度，避免艾滋病感染的危險行為，增強防護意識；進行危險行為評估，對有高危行為者，動員其接受艾滋病檢測和進一步的咨詢，預(yù)防配偶／性伴侶感染，最大程度地減少育齡婦女的艾滋病感染和傳播。

2.提供避孕咨詢指導(dǎo)，減少非意愿妊娠

應(yīng)為艾滋病病毒感染的育齡婦女及其家人提供艾滋病母嬰傳播的危害及預(yù)防的信息、相應(yīng)的避孕咨詢及服務(wù)、醫(yī)療保健及轉(zhuǎn)介服務(wù)等，幫助選擇安全的性行為方式，制訂適宜的家庭生育計劃，為發(fā)生意外妊娠的婦女提供安全的終止妊娠服務(wù)，減少艾滋病病毒感染婦女的非意愿妊娠。

（三）將預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作納入婦幼保健常規(guī)工作，提供預(yù)防艾滋病母嬰傳播綜合服務(wù)。

以婦幼保健網(wǎng)絡(luò)為平臺，建立預(yù)防艾滋病母嬰傳播常規(guī)化工作機制，將預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作納入到婦幼保健和生殖健康服務(wù)過程中，形成以婦女、兒童和家庭為中心的預(yù)防艾滋病母嬰傳播綜合關(guān)懷和支持體系。

1.提供咨詢與檢測服務(wù)

醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)在提供孕產(chǎn)期保健的同時，主動提供預(yù)防艾滋病母嬰傳播的信息及艾滋病病毒抗體檢測前咨詢，建議并動員孕產(chǎn)婦接受艾滋病檢測；提供艾滋病感染危險行為相關(guān)信息，進行危險行為評估。

按照《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》的要求，為孕產(chǎn)婦提供艾滋病病毒抗體檢測服務(wù)。強調(diào)孕期盡早檢測，盡快明確感染狀況。孕產(chǎn)期保健艾滋病檢測和服務(wù)流程見附件1。

根據(jù)艾滋病病毒抗體檢測結(jié)果提供檢測后咨詢服務(wù)。解釋檢測結(jié)果；提供預(yù)防艾滋病感染和改變危險行為的信息；提供避孕、孕產(chǎn)期保健、預(yù)防艾滋病母嬰傳播干預(yù)措施、轉(zhuǎn)介服務(wù)等指導(dǎo)。

2.艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦的保健

為艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦提供孕期、產(chǎn)時及產(chǎn)后的常規(guī)保健和隨訪，加強孕期保健、安全性行為指導(dǎo)、營養(yǎng)支持、艾滋病相關(guān)癥狀體征監(jiān)測、住院分娩、喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后避孕、心理支持、家庭防護指導(dǎo)等服務(wù)。對選擇終止妊娠的孕婦，提供人工終止妊娠服務(wù)，并給予有效的避孕指導(dǎo)。艾滋病病毒感染的婦女產(chǎn)后納入當?shù)匕滩【C合防治體系追蹤管理。

3.應(yīng)用抗艾滋病病毒藥物

為艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒提供免費的抗病毒藥物。密切監(jiān)測艾滋病相關(guān)癥狀和體征，有條件地區(qū)進行CD4細胞檢測。根據(jù)感染孕產(chǎn)婦的疾病發(fā)展程度、免疫狀況及抗病毒治療情況，兼顧孕產(chǎn)婦自身健康和預(yù)防母嬰傳播的需要，選擇適當?shù)目共《舅幬锓桨福ㄒ姼郊?）。

提供抗病毒藥物應(yīng)用的咨詢指導(dǎo)及相關(guān)監(jiān)測，確保感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒及時、全程、規(guī)范用藥。在開始應(yīng)用抗病毒藥物之前，應(yīng)充分告知艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦及家人堅持規(guī)范應(yīng)用抗病毒藥物的重要性及相關(guān)信息，提高用藥依從性；在用藥期間，定期監(jiān)測孕產(chǎn)婦血常規(guī)、肝、腎功能和免疫狀況，密切關(guān)注耐藥性及藥物副作用，加強抗病毒藥物應(yīng)用后的隨訪，必要時進行處理或提供轉(zhuǎn)介服務(wù)。

4.提供適宜的、安全的助產(chǎn)服務(wù)

動員艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦住院分娩，提供適宜的預(yù)防艾滋病母嬰傳播助產(chǎn)服務(wù)，盡量避免可能增加艾滋病母嬰傳播危險的損傷性操作，減少在分娩過程中的兒童感染機率。

5.嬰兒喂養(yǎng)

對艾滋病病毒感染母親所生嬰兒，提倡人工喂養(yǎng)，避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。對人工喂養(yǎng)的可接受性、適宜性、可負擔性、可持續(xù)性、安全性等進行評價，并進行嬰兒喂養(yǎng)的科學指導(dǎo)與隨訪，最大限度地減少通過喂養(yǎng)導(dǎo)致的母嬰傳播，并保障兒童正常生長發(fā)育。

6.艾滋病病毒感染母親所生兒童的保健

有針對性地對艾滋病病毒感染母親所生新生兒進行護理，提供嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)，開展常規(guī)兒童保健，加強生長發(fā)育監(jiān)測，預(yù)防營養(yǎng)不良。按照國家有關(guān)艾滋病病毒感染母親所生兒童計劃免疫的要求進行免疫接種，在未完成免疫接種程序時，應(yīng)注意避免與結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎等病人接觸，避免去人群密集的場所。

加強艾滋病病毒感染母親所生兒童的隨訪服務(wù)，使其于12月齡和18月齡接受艾滋病病毒抗體檢測，以明確艾滋病感染狀態(tài)。嬰兒隨訪和檢測服務(wù)流程見附件1。在有條件的地區(qū)，可以同時開展嬰兒早期診斷檢測，以便盡早提供相應(yīng)服務(wù)。

7.提供關(guān)懷和支持

醫(yī)療保健機構(gòu)、社區(qū)、其他相關(guān)機構(gòu)和組織應(yīng)根據(jù)本機構(gòu)服務(wù)的特點和內(nèi)容，為艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦及其家庭提供咨詢、心理支持、綜合關(guān)懷及轉(zhuǎn)介服務(wù)等，降低艾滋病對婦女、兒童及家庭的影響，減少歧視，提高艾滋病病毒感染婦女、兒童的生活質(zhì)量。

（四）加強組織管理及服務(wù)能力建設(shè)，保障預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作順利實施。

明確組織分工，加強機構(gòu)建設(shè)，開展人員培訓，規(guī)范實驗室檢測，提高各級醫(yī)療保健機構(gòu)及人員的服務(wù)能力，保障預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)各項措施的實施。

1.組織與分工

衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司在國務(wù)院防治艾滋病工作委員會辦公室的統(tǒng)籌組織協(xié)調(diào)下，負責預(yù)防艾滋病母嬰傳播的具體組織協(xié)調(diào)工作。

中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心承擔預(yù)防艾滋病母嬰傳播的技術(shù)指導(dǎo)工作，組織國家級專家技術(shù)指導(dǎo)組，制訂工作計劃和實施方案；編寫培訓教材進行師資培訓；對各地工作的開展進行督導(dǎo)檢查和工作評價；負責信息收集和分析；組織經(jīng)驗交流和推廣；開展預(yù)防艾滋病母嬰傳播相關(guān)的科學研究等。

各省、市、縣級婦幼衛(wèi)生行政主管部門負責本轄區(qū)預(yù)防艾滋病母嬰傳播的組織協(xié)調(diào)工作，抓好各項相關(guān)工作的落實。

各省、市、縣級婦幼保健機構(gòu)承擔本轄區(qū)預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作的技術(shù)指導(dǎo)，組成專家技術(shù)指導(dǎo)組，對工作的進展進行督導(dǎo)檢查及人員培訓；負責本轄區(qū)相關(guān)信息資料的收集、整理、上報、分析和反饋工作。

提供孕產(chǎn)期保健及助產(chǎn)服務(wù)的各級醫(yī)療保健機構(gòu)，負責實施預(yù)防艾滋病母嬰傳播技術(shù)服務(wù)，參與并接受相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)和培訓，收集、上報相關(guān)信息資料。

2.加強機構(gòu)能力建設(shè)

所有提供孕產(chǎn)期保健及助產(chǎn)服務(wù)的各級醫(yī)療保健機構(gòu)，應(yīng)按照預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作要求及服務(wù)流程提供服務(wù)。加強預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)的管理、技術(shù)以及基本設(shè)施等方面的建設(shè)，提高預(yù)防艾滋病母嬰傳播綜合服務(wù)能力。

3.人員培訓

對所有承擔預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)的相關(guān)人員進行知識及服務(wù)技能的培訓。培訓對象包括當?shù)貗D幼衛(wèi)生及預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作主管部門、衛(wèi)生行政部門及相關(guān)機構(gòu)的管理人員和相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員?？筛鶕?jù)實際需要，確定培訓內(nèi)容，或由中央級專家技術(shù)指導(dǎo)組編寫全國統(tǒng)一的培訓教材。采取多種形式，開展國家－省－市（地）－縣（區(qū)）－鄉(xiāng)－村的逐級培訓。

4.規(guī)范實驗室檢測

承擔預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作的醫(yī)療保健機構(gòu)，應(yīng)按照《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》的要求，開展艾滋病病毒抗體檢測。配備必要的設(shè)備和合格的檢驗人員，建立符合要求的艾滋病初篩和確證實驗室或艾滋病檢測點，完善檢測制度，規(guī)范檢測操作，整合各相關(guān)部門資源，分工協(xié)作，建立有效、可行的預(yù)防艾滋病母嬰傳播相關(guān)檢測流程。

5.預(yù)防醫(yī)源性感染及職業(yè)暴露

承擔預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作的醫(yī)療保健機構(gòu)，應(yīng)遵照標準預(yù)防原則，嚴格執(zhí)行有關(guān)消毒隔離制度，避免醫(yī)源性感染及醫(yī)護人員的職業(yè)暴露。

按照衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》的要求，建立健全艾滋病病毒職業(yè)暴露防護及應(yīng)急處理機制。發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)采取緊急處理措施，通知主管領(lǐng)導(dǎo)，與當?shù)氐募膊☆A(yù)防控制機構(gòu)取得聯(lián)系，評估和確定暴露級別和暴露源，進行登記并正確使用預(yù)防用藥及接受流行病學監(jiān)測。

三、信息管理

建立健全預(yù)防艾滋病母嬰傳播管理信息系統(tǒng)，完善信息資料管理及逐級上報制度。指定專人負責，加強信息的收集、報告、審核及管理，提高信息上報的及時性、完整性和準確性，提高信息的分析、利用和反饋。

預(yù)防艾滋病母嬰傳播相關(guān)信息資料包括相關(guān)報表和各類登記。報表包括預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報表、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女基本情況登記卡、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦及所生嬰兒登記卡、艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡等系列個案登記卡。各類登記包括包含艾滋病咨詢檢測記錄的婚前保健門診登記、孕期保健門診登記、分娩登記和艾滋病病毒抗體陽性孕產(chǎn)婦的檢測結(jié)果報告單、保健手冊、病歷記錄、隨訪記錄等。

對所發(fā)現(xiàn)的艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦及婚檢婦女，按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《艾滋病疫情信息報告管理規(guī)范》的要求進行傳染病疫情報告，并填報預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作相關(guān)報表及系列個案登記卡，上報流程及要求詳見附件3。

四、監(jiān)督指導(dǎo)與評估

建立國家、省、市（地）、縣級預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作監(jiān)督指導(dǎo)評估體系。衛(wèi)生部及國家級技術(shù)指導(dǎo)部門，負責制訂預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作監(jiān)督指導(dǎo)方案，定期進行抽查和監(jiān)督指導(dǎo)。地方各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)年度工作計劃及國家督導(dǎo)方案制訂本地區(qū)督導(dǎo)方案，定期組織自查和監(jiān)督指導(dǎo)，評估轄區(qū)內(nèi)的預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作，不斷提高預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作質(zhì)量。

附件：1.預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)流程

2.預(yù)防艾滋病母嬰傳播抗病毒藥物應(yīng)用方案

3.預(yù)防艾滋病母嬰傳播相關(guān)報表上報流程及要求

附件1

預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)流程

圖1孕產(chǎn)期保健艾滋病檢測和服務(wù)流程

圖2產(chǎn)時保健艾滋病檢測和服務(wù)流程

（適用于未能及時獲得確認試驗結(jié)果者）

圖3嬰幼兒隨訪和檢測服務(wù)流程

附件2

預(yù)防艾滋病母嬰傳播抗病毒藥物應(yīng)用方案

一、沒有抗病毒治療指征、既往未接受過抗病毒治療的HIV感染孕產(chǎn)婦

（一）建議方案。

孕期：自妊娠28周（或妊娠28周后發(fā)現(xiàn)感染盡早）開始口服齊多夫定（AZT）300mg，每日2次，至臨產(chǎn)；

臨產(chǎn)后：立即口服AZT300mg，奈韋拉平（NVP）200mg以及拉米夫定（3TC）150mg；之后每3小時服用AZT300mg，每12小時服用3TC150mg，直至分娩結(jié)束；

分娩后：產(chǎn)婦繼續(xù)口服AZT300mg及3TC150mg，每日2次，連續(xù)服用1周。

HIV感染孕產(chǎn)婦分娩新生兒：出生后盡早（6小時內(nèi)，最遲不超過48小時）單劑量口服NVP2mg/kg（或混懸液0.2ml/kg），最多不超過6mg（或混懸液0.6ml）；同時口服AZT4mg/kg（或混懸液0.4ml/kg），每12小時1次，連續(xù)應(yīng)用1周。如果母親服用AZT的時間不足4周，新生兒需連續(xù)應(yīng)用AZT4周。

對于孕期未發(fā)現(xiàn)、臨產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn)感染的產(chǎn)婦，也應(yīng)及時按照建議方案，自臨產(chǎn)后的藥物方案開始應(yīng)用抗病毒藥物。

對于分娩后才發(fā)現(xiàn)感染的產(chǎn)婦，產(chǎn)婦本人可以暫不應(yīng)用抗病毒藥物，分娩嬰兒則應(yīng)盡早（6小時內(nèi)，最遲不超過48小時）開始應(yīng)用單劑量NVP以及4周AZT，藥物劑量和使用方法同建議方案。

（二）最低限度方案。

產(chǎn)婦臨產(chǎn)后：立即口服奈韋拉平（NVP）200mg，一次；

HIV感染孕產(chǎn)婦分娩新生兒：出生后盡早（6小時內(nèi)，最遲不超過48小時）單劑量口服NVP2mg/kg（或混懸液0.2ml/kg），最多不超過6mg（或混懸液0.6ml）。

二、具有抗病毒治療指征或既往接受過抗病毒治療的HIV感染孕產(chǎn)婦

HIV感染孕產(chǎn)婦抗病毒藥物應(yīng)用參見《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊（2007版）》相關(guān)內(nèi)容。

分娩新生兒：出生后開始服用AZT4mg/kg（或混懸液0.4ml/kg），每12小時1次，連續(xù)應(yīng)用1周。如果母親用藥不足4周，嬰兒用藥需持續(xù)4周。

附件3預(yù)防艾滋病母嬰傳播相關(guān)報表上報流程及要求

一、預(yù)防艾滋病母嬰傳播相關(guān)報表上報流程

二、預(yù)防艾滋病母嬰傳播相關(guān)報表上報時限

（一）預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報表（表1–Ⅰ、表1–Ⅱ、表1–Ⅲ）

各級醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)于次月5日前將預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報表（本機構(gòu)填寫部分）上報至本轄區(qū)的縣（市、區(qū)）級婦幼保健機構(gòu)。各級婦幼保健機構(gòu)收集、整理、匯總和審核后，形成“預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報（匯總）表”（表1），于次月15日前逐級上報至中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心。

（二）預(yù)防艾滋病母嬰傳播系列個案登記卡

艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女基本情況登記卡（表2–Ⅰ）應(yīng)于獲得艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女確認試驗陽性結(jié)果后5日內(nèi)填報。對既往已確認感染者，本次預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)中了解其感染狀態(tài)后5日內(nèi)填報。

艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡（表2–Ⅱ）應(yīng)于艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦出現(xiàn)妊娠結(jié)局或產(chǎn)褥期（分娩至42日）后5日內(nèi)填報。

艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（表2–Ⅲ）應(yīng)于艾滋病病毒感染產(chǎn)婦所生兒童滿1、3、6、9、12、18個月后5日內(nèi)填報。

各級婦幼保健機構(gòu)對各級隨時報告的各類“個案登記卡”，艾滋病病毒感染婚檢婦女、孕產(chǎn)婦及所生兒童登記卡進行審核，并逐級上報，于接到報告后10日內(nèi)上報至中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心。

三、預(yù)防艾滋病母嬰傳播相關(guān)報表

表1預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報（匯總）表

（由婦幼保健機構(gòu)匯總）

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（縣）

年月

編號項目人數(shù)指標說明

1.婚前保健接受婚前保健人數(shù)男由表1–Ⅰ匯總獲得。

2.女

3.接受艾滋病咨詢?nèi)藬?shù)男

4.女

5.接受HIV抗體檢測人數(shù)男

6.女

7.HIV抗體陽性人數(shù)男

8.女

9.孕期接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)由表1–Ⅱ匯總獲得。

10.接受艾滋病咨詢孕婦數(shù)

11.接受HIV抗體檢測孕婦數(shù)

12.HIV抗體陽性孕婦數(shù)

13.住院分娩住院分娩產(chǎn)婦數(shù)

14.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)

15.孕期接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)

16.僅產(chǎn)時接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)

17.僅產(chǎn)時接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)

18.僅產(chǎn)時HIV抗體檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)

19.HIV抗體陽性產(chǎn)婦總數(shù)

20.住院分娩活產(chǎn)數(shù)

21.HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)

22.非住院分娩非住院分娩產(chǎn)婦數(shù)由表1–Ⅲ匯總獲得。

23.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)

24.孕期接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)

25.僅產(chǎn)時接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)

26.僅產(chǎn)時HIV抗體檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)

27.HIV抗體陽性產(chǎn)婦數(shù)

28.非住院分娩活產(chǎn)數(shù)

29.HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)

30.地區(qū)產(chǎn)婦總數(shù)

31.地區(qū)活產(chǎn)總數(shù)

填報時間：填報人：

填報單位負責人：填報單位（蓋章）：

表1–Ⅰ預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報表

（由婚前保健機構(gòu)填寫）

市（縣）醫(yī)院（婦幼保健院）年月

編號項目人數(shù)

1.接受婚前保健人數(shù)男

2.女

3.其中接受艾滋病咨詢?nèi)藬?shù)男

4.女

5.其中接受HIV抗體檢測人數(shù)男

6.女

7.其中HIV抗體陽性人數(shù)男

8.女

填報時間：填報人：

填報單位負責人：填報單位（蓋章）：

表1–Ⅱ預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報表

（由助產(chǎn)機構(gòu)填寫）

市（縣）醫(yī)院（婦幼保健院）年月

編號項目人數(shù)指標說明

9.孕

期接受初次產(chǎn)前保健的孕婦數(shù)指初次接受孕期保健服務(wù)的孕婦人數(shù)。

10.接受艾滋病咨詢孕婦數(shù)以艾滋病檢測相關(guān)告知登記或咨詢登記或其他記錄資料為依據(jù)。

11.接受HIV抗體檢測孕婦數(shù)孕期初次接受HIV抗體檢測的孕婦人數(shù)，以艾滋病抗體檢測結(jié)果報告單為依據(jù)。

12.HIV抗體陽性孕婦數(shù)包括所有在孕期檢出的HIV抗體陽性孕婦，無論其妊娠結(jié)局如何。

13.住

院

分

娩住院分娩產(chǎn)婦數(shù)包括在本機構(gòu)住院分娩的所有產(chǎn)婦（含≥28孕周引產(chǎn)的產(chǎn)婦）。

14.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)本機構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期接受艾滋病咨詢的人數(shù)，依據(jù)孕期告知登記、咨詢記錄及相關(guān)信息資料為依據(jù)。

15.孕期接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)本機構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期接受HIV抗體檢測的人數(shù)。

16.僅產(chǎn)時接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)本機構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受艾滋病咨詢與檢測，僅在住院分娩時才接受艾滋病咨詢的產(chǎn)婦人數(shù)，以產(chǎn)時登記或出具相關(guān)信息材料為依據(jù)統(tǒng)計。

17.僅產(chǎn)時接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)本機構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受HIV抗體檢測，僅在住院分娩時才接受該檢測的產(chǎn)婦人數(shù)，依據(jù)分娩登記及艾滋病檢測結(jié)果報告單填寫。

18.僅產(chǎn)時HIV抗體檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)本機構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受HIV抗體檢測，僅在住院分娩時才接受該檢測、且結(jié)果陽性的產(chǎn)婦人數(shù)。

19.HIV抗體陽性產(chǎn)婦總數(shù)在本機構(gòu)住院分娩的所有HIV抗體陽性產(chǎn)婦人數(shù)，無論其在孕期還是產(chǎn)時檢出。

20.住院分娩活產(chǎn)數(shù)包括所有住院分娩活產(chǎn)數(shù)。

21.HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)在本機構(gòu)住院分娩的HIV抗體陽性產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。

注：如果1個孕產(chǎn)婦在孕產(chǎn)期多次接受咨詢、檢測，則僅上報1次。

填報時間：填報人：

填報單位負責人：填報單位（蓋章）：

表1–Ⅲ預(yù)防艾滋病母嬰傳播工作月報表

（由市/縣婦幼保健機構(gòu)填寫）

市（縣）年月

編號項目人數(shù)指標說明

22.非住院分娩非住院分娩產(chǎn)婦數(shù)由三級保健網(wǎng)絡(luò)常規(guī)上報數(shù)據(jù)獲得。

23.孕期接受艾滋病咨詢產(chǎn)婦數(shù)在孕期接受過艾滋病咨詢的產(chǎn)婦人數(shù)，以“圍產(chǎn)保健手冊”記錄為依據(jù)。

24.孕期接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)在孕期接受過HIV抗體檢測的產(chǎn)婦人數(shù)，以“圍產(chǎn)保健手冊”記錄或“艾滋病檢測結(jié)果報告單”為依據(jù)。

25.僅產(chǎn)時接受HIV抗體檢測產(chǎn)婦數(shù)在孕期未接受HIV抗體檢測，僅分娩時才接受該檢測的產(chǎn)婦人數(shù)，依據(jù)“圍產(chǎn)保健手冊”記錄或“艾滋病檢測結(jié)果報告單”填寫。

26.僅產(chǎn)時HIV抗體檢測陽性產(chǎn)婦數(shù)在孕期未接受HIV抗體檢測，僅分娩時才接受該檢測，且結(jié)果陽性的產(chǎn)婦人數(shù)。

27.HIV抗體陽性產(chǎn)婦數(shù)指非住院分娩的所有HIV抗體陽性產(chǎn)婦人數(shù)。

28.非住院分娩活產(chǎn)數(shù)指非住院分娩的所有活產(chǎn)數(shù)。

29.HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)指非住院分娩的HIV抗體陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)。

30.轄區(qū)產(chǎn)婦總數(shù)由三級保健網(wǎng)絡(luò)常規(guī)上報數(shù)據(jù)獲得，為轄區(qū)內(nèi)住院分娩與非住院分娩的產(chǎn)婦人數(shù)總和。

31.轄區(qū)活產(chǎn)總數(shù)由三級保健網(wǎng)絡(luò)常規(guī)上報數(shù)據(jù)獲得，為轄區(qū)內(nèi)住院分娩與非住院分娩的活產(chǎn)數(shù)總和。

填報時間：填報人：

填報單位負責人：填報單位（蓋章）：

編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□

表2–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女基本情況登記卡（保密）

?。ㄗ灾螀^(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）

一、基本情況

姓名：身份證號：.

出生日期：年月日（如出生日期不詳，實足年齡：歲）

民族：漢、壯、滿、回、苗、維吾爾、彝、土家、蒙古、藏、其他

文化程度：文盲/半文盲、小學、初中、高中（含中專、職業(yè)高中、技工學校等）、大?；虼髮W、碩士及以上、不詳

職業(yè)：

學生（研究生、大學、中學）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業(yè)、商業(yè)服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員、工人、

農(nóng)民工、農(nóng)民、牧民、漁（船）民、干部職員、離退人員、家務(wù)及待業(yè)、其他、不詳

婚姻狀況：未婚、已婚（初婚、再婚）、同居、離婚、喪偶

孕產(chǎn)情況：孕次、產(chǎn)次、現(xiàn)有子女數(shù)

現(xiàn)住址（詳填）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）

戶口所在地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）

工作單位：聯(lián)系電話（非必填）：

孕產(chǎn)婦/婚檢婦女屬于：本縣區(qū)、本市其他縣區(qū)、本省其他地市、外省、港澳臺、外籍（國家）

二、艾滋病病毒感染相關(guān)情況

確認艾滋病病毒感染時期：婚前檢查、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、孕期保健、產(chǎn)時、產(chǎn)后、其他

確認艾滋病病毒感染時間：年月

最可能的艾滋病病毒感染途徑：

注射、性傳播、采血（漿）、輸血/血制品、母嬰傳播、職業(yè)暴露、不詳、其他

相關(guān)危險行為（多選）：

與HIV感染配偶或男友的性生活、多性伴、商業(yè)性行為、注射吸毒、有償采供血、輸血或使用血制品、

紋身或穿耳等身體刺傷、意外傷害、職業(yè)暴露、醫(yī)源性感染、不詳、其他

三、丈夫/性伴情況

姓名：出生日期：年月日（如出生日期不詳，實足年齡：歲）

民族：漢、壯、滿、回、苗、維吾爾、彝、土家、蒙古、藏、其他

文化程度：文盲/半文盲、小學、初中、高中（含中專、職業(yè)高中、技工學校等）、大?；虼髮W、碩士及以上、不詳

職業(yè)：

學生（研究生、大學、中學）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業(yè)、商業(yè)服務(wù)、醫(yī)務(wù)人員、工人、

農(nóng)民工、農(nóng)民、牧民、漁（船）民、干部職員、離退人員、家務(wù)及待業(yè)、其他、不詳

HIV檢測情況：不詳、未檢測、檢測，結(jié)果：不詳、陰性、陽性，確認感染的時間：年月、不詳

最可能的艾滋病病毒感染途徑：

注射、異性傳播、同性傳播、采血（漿）、輸血/血制品、母嬰傳播、職業(yè)暴露、不詳、其他

相關(guān)危險行為（多選）：

無危險行為、多性伴、、同性性行為、注射吸毒、有償采供血、輸血或使用血制品、

紋身或穿耳等身體刺傷、意外傷害、職業(yè)暴露、醫(yī)源性感染、不詳、其他

四、本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)情況

本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)的時期：婚前檢查、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、孕前、孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后

艾滋病檢測前咨詢情況：未咨詢、咨詢；艾滋病檢測后咨詢情況：未咨詢、咨詢

報告單位（蓋章）：報告醫(yī)生：

聯(lián)系電話：填報日期：年月日

備注（非必填）：

編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□

表2–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡（保密）

?。ㄗ灾螀^(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）

姓名：身份證號：.

一、本次妊娠、孕產(chǎn)期保健及分娩情況

本次妊娠末次月經(jīng)時間：年月日，預(yù)產(chǎn)期：年月日，初檢孕周：周

妊娠結(jié)局：分娩、自然流產(chǎn)、人工終止妊娠，終止妊娠孕周：周、其他

是否失訪：未失訪、已失訪，失訪時期：孕周或產(chǎn)后周

孕產(chǎn)期異常情況（多選）：未發(fā)生、早產(chǎn)、中重度貧血、妊娠高血壓疾病、胎膜早破、滯產(chǎn)、產(chǎn)后出血、

妊娠合并糖尿病、妊娠合并心臟病、妊娠合并肝病、妊娠梅毒、其他

分娩方式：陰道產(chǎn)、擇期剖宮產(chǎn)、急診剖宮產(chǎn)、不詳

分娩時間：年月日時分，孕周+天，總產(chǎn)程小時分

分娩地點：市級及以上級助產(chǎn)機構(gòu)、縣（區(qū)）級助產(chǎn)機構(gòu)、鄉(xiāng)（街道）級助產(chǎn)機構(gòu)、家中、其他

產(chǎn)科操作（多選）：無、側(cè)切、人工破膜、胎吸或產(chǎn)鉗、宮內(nèi)頭皮監(jiān)測、不詳、其他

會陰裂傷：無、Ⅰ度裂傷、Ⅱ度裂傷、Ⅲ度裂傷

分娩胎數(shù)：單胎、雙胎、三胎、其他（多胎請另附本表分別填寫圍產(chǎn)兒、新生兒有關(guān)內(nèi)容）

孕產(chǎn)婦結(jié)局：存活、死亡，死亡原因、不詳

圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：活產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、七天內(nèi)死亡、不詳；

圍產(chǎn)兒異常情況（多選）：無、早產(chǎn)或低出生體重、圍產(chǎn)期肺炎、新生兒窒息、出生缺陷、其他

隨訪情況：孕期隨訪次

二、孕產(chǎn)婦抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況：用藥、未用藥（跳至“三、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測情況”）

開始用藥時間：孕期，孕周、產(chǎn)時、產(chǎn)后

孕期：未用藥、用藥，用藥方案：+++，漏服情況：未漏服、漏服次

產(chǎn)時：未用藥、用藥，用藥方案：+++，漏服情況：未漏服、漏服次

產(chǎn)后：未用藥、用藥，用藥方案：+++，漏服情況：未漏服、漏服次

停止用藥情況：未停藥、已停藥，停藥時間：孕期，孕周、產(chǎn)時、產(chǎn)后天

三、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測情況：進行過檢測（檢測填寫結(jié)果，未檢測用“/”表示）、未進行任何檢測（跳至“四、新生嬰兒情況”）

相關(guān)檢測

檢測孕周/時間檢測結(jié)果

孕周檢測結(jié)果

孕周檢測結(jié)果

孕晚期孕周/產(chǎn)時檢測結(jié)果

產(chǎn)后周

白細胞計數(shù)（109/L）

總淋巴細胞計數(shù)（109/L）

血小板計數(shù)（109/L）

血紅蛋白（g/L）

血糖（mmol/L）

谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（u/L）

谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）（u/L）

總膽紅素（T.BIL）（μmol/L）

血肌酐（μmol/L）

血尿素氮（mmol/L）

CD4細胞計數(shù)（個/mm3）

CD8細胞計數(shù)（個/mm3）

病毒載量（拷貝/mL）.;

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梅毒未檢測、檢測，檢測時間：孕周

檢測方法：梅毒螺旋體被動顆粒凝集試驗（TPPA）、快速血漿反應(yīng)素試驗（RPR）、其他

TPPA檢測結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳

RPR檢測結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳

滴度：未檢測、1:8以下、1:8~1:64、1:64~1:128、1:128~1:256、1:256以上

其他檢測結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳

乙肝表面抗原（HBsAg）未檢測、檢測，檢測時間：孕周檢測結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳

e抗原（HBeAg）未檢測、檢測，檢測時間：孕周檢測結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳

丙肝HCV-IgG未檢測、檢測，檢測時間：孕周檢測結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳

HCV-IgM未檢測、檢測，檢測時間：孕周檢測結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳

四、新生嬰兒情況（如有多個活產(chǎn)嬰兒，請分別填寫嬰兒基本情況及用藥情況）

姓名：性別：男、女出生日期：年月日

出生體重：克出生身長：.厘米隨訪情況：隨訪中、已失訪

存活情況：存活、死亡，死亡原因，死亡時間：年月日

預(yù)防接種情況：未接種、乙型肝炎疫苗第一針、卡介苗、不詳

五、新生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況：用藥、未用藥（跳至“報告單位（蓋章）處”）

開始用藥時間：年月日，停止用藥時間：年月日

用藥方案：++，漏服情況：未漏服、漏服次

報告單位（蓋章）：報告醫(yī)生：

聯(lián)系電話：填報日期：年月日

備注（非必填）：

母親編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□

兒童編號：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□

表2–Ⅲ、艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（保密）

?。ㄗ灾螀^(qū)、市）縣（市、區(qū)）醫(yī)院（婦幼保健院）

母親姓名：身份證號：.

兒童姓名：性別：男、女出生日期：年月日

民族：漢、壯、滿、回、苗、維吾爾、彝、土家、蒙古、藏、其他

現(xiàn)住址（詳填）：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（門牌號）；聯(lián)系電話（非必填）：

隨訪日期：年月日兒童月齡：月隨訪人姓名：

一、感染婦女情況

（一）隨訪情況：隨訪、未隨訪、已失訪，失訪原因

（二）存活情況：存活、死亡，死亡原因、不詳

（三）轉(zhuǎn)介服務(wù)：未提供、提供，轉(zhuǎn)介原因，轉(zhuǎn)介機構(gòu)

（四）避孕情況：未避孕、不詳

避孕，避孕方法（可多選）：安全套、宮內(nèi)節(jié)育器、口服避孕藥、不詳、其他

開始應(yīng)用避孕方法時間：年月

二、兒童情況

（一）隨訪情況：隨訪、未隨訪、已失訪，失訪原因

（二）存活情況：存活、死亡，死亡原因，死亡時間：年月日

（三）轉(zhuǎn)介服務(wù)：未提供、提供，轉(zhuǎn)介原因1，轉(zhuǎn)介機構(gòu)1

轉(zhuǎn)介原因2，轉(zhuǎn)介機構(gòu)2

（四）生長發(fā)育：體重：不詳、.千克，年齡別體重評價：下中上

身長：不詳、.厘米，年齡別身長評價：下中上

身長別體重評價：下中上

（五）喂養(yǎng)方式：純母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、其他

（六）輔食添加：未添加、已添加，月齡開始添加

（七）疾病情況（多選）：未發(fā)現(xiàn)、病理性黃疸、上呼吸道感染、病理性腹瀉、肺炎、貧血、

佝僂病、中重度營養(yǎng)不良、不詳、其他

（八）相關(guān)癥狀（多選）：未發(fā)現(xiàn)、間歇或持續(xù)性發(fā)熱、持續(xù)性咳嗽、皮疹、

全身性淋巴結(jié)腫大、口、咽部念珠菌感染、肝脾腫大、不詳、

其他

（九）預(yù)防接種情況：

卡介苗：未接種、接種、不詳

乙型肝炎疫苗：未接種、接種，（第1/2/3針）、不詳

脊髓灰質(zhì)炎疫苗：未接種、接種，（第1/2/3劑）、不詳

麻疹疫苗：未接種、接種、不詳

百白破混合制劑：未接種、接種，（第1/2/3針）、不詳

其他：未接種、接種，、不詳

（十）HIV檢測：未檢測（跳至13、應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎處）

已檢測，檢測時間：年月日

（十一）HIV檢測結(jié)果：陰性、陽性、不確定、不詳、其他

（十二）HIV檢測方法（多選）：DNAPCR或其他早期診斷、抗體篩查、抗體確證試驗、不詳、

其他

（十三）應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）：

未應(yīng)用、應(yīng)用，開始時間：年月日

是否停藥：否、是，停止時間：年月日，

停止原因________________________

（十四）備注（非必填）：

報告單位（蓋章）：報告醫(yī)生：

聯(lián)系電話：填報日期：年月日

四、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女登記卡（保密）填卡說明

（一）本登記卡中，未標明“非必填”的項目均為必須填寫項（跳轉(zhuǎn)項目除外）。

（二）本登記卡中，未標明“多選”的選擇題，一律為“單選”。

（三）本登記卡中所有的日期均為公歷日期，年份4位、月份2位、日期2位。若月份或日期不足2位時，則月份或日期的第1位填“0”。月份、日期均不詳時，填寫“07”月“01”日；已知年份、月份，僅日期不詳時，填寫“15”日。

（四）編號：

第一部分，6位，行政區(qū)劃代碼，按國家統(tǒng)計局公布標準執(zhí)行；

第二部分，3位，醫(yī)院助產(chǎn)機構(gòu)編碼，由當?shù)匦l(wèi)生局統(tǒng)一編制；

第三部分，4位，填報年度編碼，填寫填報所屬年份；

第四部分，3位，個人順序編碼，按每個醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu)填報順序依次編碼。

每個婚檢婦女、每個孕產(chǎn)婦的每一次妊娠須對應(yīng)一個唯一的編號。

（五）?。▍^(qū)、市）、縣、醫(yī)院（婦幼保健院）：請據(jù)實填寫，注意與編碼第一、二、三部分內(nèi)容一致。

表2–Ⅰ艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婚檢婦女基本情況登記卡

一、基本情況

姓名：請?zhí)顚懓滩〔《靖腥驹挟a(chǎn)婦/婚檢婦女的姓名，與身份證（或戶口本、軍官證等有效證件）上的姓名一致。

身份證號：必須填寫，既可填寫18位身份證號碼，也可填寫15位身份證號碼。如果確實無法獲得身份證號，則：

前6位填寫填報縣（市、區(qū)）的行政區(qū)劃代碼；

第7-10位填寫出生年份；

第11-12位填寫出生月份；

第13-14位填寫出生日期；

第15-18位填寫：自9999開始依次逆序編寫，如9999，9998，9997等。

出生日期：請?zhí)顚懝珰v出生的年月日。如確實無法獲得，請?zhí)顚懼軞q。

民族：請在相應(yīng)民族前劃“√”。如選擇其他，請詳細說明。

文化程度：請在相應(yīng)文化程度前劃“√”。文化程度是指孕產(chǎn)婦/婦女接受國內(nèi)外教育所取得的最高學歷或現(xiàn)有文化水平所相當?shù)膶W歷。文盲/半文盲：指不識字或識字不足1500個，不能閱讀通俗書報，不能寫便條的人；小學：指接受最高一級教育為小學程度的畢業(yè)、肆業(yè)生，也包括沒有上過小學，但識字超過1500個，能閱讀通俗書報，能寫便條，達到掃盲標準的人；初中：指接受最高一級教育為初中程度的畢業(yè)、肆業(yè)及在校生，技工學校，相當于初中的，填寫“初中”；高中：指接受最高一級教育為普通高中、職業(yè)高中及中專程度的畢業(yè)、肆業(yè)及在校生，技工學校，相當于高中的，填寫“高中”；大?；虼髮W：指接受最高一級教育為大學?？苹虮究频漠厴I(yè)、肆業(yè)及在校生，通過自學經(jīng)過國家統(tǒng)一舉辦的自學考試取得大學?？苹虮究谱C書的，也填寫“大學或大?！?；碩士及以上：指接受最高一級教育為碩士研究生及以上的畢業(yè)及在校生。

職業(yè)：請在相應(yīng)職業(yè)前劃“√”。

婚姻狀況：請?zhí)顚懕敬谓邮茴A(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)時的婚姻狀況。未婚：指從未結(jié)過婚。已婚：指辦理了國家法律婚姻登記手續(xù)，并且沒有離異或喪偶。其中，初婚指第一次結(jié)婚；再婚指離婚或喪偶后再次結(jié)婚。同居：未辦理國家法律婚姻登記手續(xù)，但同居共同生活。離婚：因各種原因，夫妻雙方已解除婚姻關(guān)系者并且未再婚。喪偶：配偶去世未再婚。

孕產(chǎn)情況：孕次：填寫所有的妊娠次數(shù)（含本次）；產(chǎn)次，填寫既往滿28周后妊娠終止的次數(shù)，不考慮妊娠終止方式及妊娠結(jié)局（不含本次）。

現(xiàn)住址：請詳細填寫孕產(chǎn)婦/婚檢婦女現(xiàn)居住地址，具體到門牌號。

戶口所在地：請詳細填寫孕產(chǎn)婦/婚檢婦女的戶口所在地址，具體到門牌號。

工作單位：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦/婚檢婦女的工作單位名稱，如果沒有工作單位，請?zhí)顚憽盁o”。

聯(lián)系電話：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦/婚檢婦女的聯(lián)系方式。

孕產(chǎn)婦/婦女屬于：請在相應(yīng)的類別前劃“√”，用于標識孕產(chǎn)婦/婦女現(xiàn)住地址與醫(yī)療助產(chǎn)機構(gòu)所在轄區(qū)的關(guān)系。

二、艾滋病病毒感染相關(guān)情況

確認艾滋病病毒感染時期：被確認感染艾滋病病毒的時期。若選擇其他，請具體說明。

確認艾滋病病毒感染具體時間：盡可能填寫孕產(chǎn)婦/婦女被確認感染艾滋病病毒的具體時間。月份不詳時，填寫“07”月。

最可能的艾滋病病毒感染途徑：根據(jù)艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦/婦女的高危行為和危險因素判斷其可能性最大的感染途徑。若選擇其他，請具體說明。

注射：包括靜脈或肌肉等注射，特別是有過共用注射器經(jīng)歷的，不包括單純口吸、鼻吸等不刺破皮膚、粘膜的吸毒方式。

性傳播：指通過與異性之間的性接觸傳播。

采血（漿）：指獻血/血漿等。

輸血/血制品：指輸受過全血/成份血/血漿/血制品等。

母嬰傳播：指感染孕產(chǎn)婦/婦女的母親感染艾滋病病毒，感染孕產(chǎn)婦/婦女在母親妊娠、分娩、母乳喂養(yǎng)等過程中被感染。

職業(yè)暴露：指實驗室、醫(yī)護、預(yù)防保健等有關(guān)人員，在從事艾滋病防治工作及相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚傳播。

不詳：指感染途徑無法判斷。

其他：上述未列舉，但可能造成艾滋病病毒傳播的接觸史。如在此選項前劃“√”，應(yīng)在后面空白處進行說明。

相關(guān)危險行為：可多選，請在適合的選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。

與HIV感染配偶或男友的性生活：指配偶或固定性伴已被確認為艾滋病病毒抗體陽性。

多性伴：指非商業(yè)性的有一個或多個非婚異性性伴。

商業(yè)性行為：指或性行為。

注射吸毒：同前所述。

有償采供血：指有償?shù)孬I（供）血或血漿。

輸血或使用血制品：同前所述。

紋身或穿耳等身體刺傷：指紋身或穿耳等使用銳器刺傷皮膚的行為。

意外傷害：指可能造成感染的意外的傷害。

職業(yè)暴露：同前所述。

醫(yī)源性感染：因為就醫(yī)、就診（包括手術(shù)、口腔、內(nèi)窺鏡等所有侵入性操作和各類手術(shù)）而受到感染。

三、丈夫/性伴情況

姓名：丈夫或性伴的姓名。如丈夫及性伴超過1人，可另附該張表格上報。

出生日期：請盡可能填寫丈夫或性伴的出生日期。如確實無法獲得，請?zhí)顚憣嵶隳挲g。

民族：請在相應(yīng)的民族前劃“√”。如選擇其他，請詳細說明。

文化程度：請在相應(yīng)文化程度前劃“√”。具體說明同前。

職業(yè)：請在相應(yīng)職業(yè)前劃“√”。

HIV檢測情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。選擇不詳或未檢測者跳到“相關(guān)危險行為（多選）”處。盡可能填寫其確認感染時間，具體說明同前。

最可能的艾滋病病毒感染途徑：請在相應(yīng)感染途徑前劃“√”。具體說明同前。其中，

異性傳播：指通過與異性之間的性接觸傳播。

同性傳播：指通過與同性之間的性接觸傳播。

相關(guān)危險行為：多選，請在相應(yīng)選項前劃“√”。具體說明同前。

多性伴：指非商業(yè)性的有一個或多個非婚異性/同性性伴。

同性性行為：指與同性之間的性行為。

四、本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)情況

本次接受預(yù)防艾滋病母嬰傳播服務(wù)的時期：請根據(jù)本次接受服務(wù)的時期，在相應(yīng)選項前劃“√”。若婚前檢查的婦女懷孕，則按孕婦登記，在“孕期”選項前劃“√”。

艾滋病檢測前咨詢情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。

艾滋病檢測后咨詢情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。

報告人及報告單位信息

報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿Q，并蓋章。

報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。

聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。

填報日期：指填寫本登記卡的日期。

備注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。

婚檢婦女完成本登記卡即結(jié)案。

表2–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦妊娠及所生嬰兒登記卡

姓名：請?zhí)顚懓滩〔《靖腥驹挟a(chǎn)婦的姓名，與表2–Ⅰ的姓名一致。

身份證號：與表2–Ⅰ的身份證號一致。

一、本次妊娠及孕產(chǎn)期保健情況

本次妊娠末次月經(jīng)時間：請?zhí)顚懝珰v日期。末次月經(jīng)時間指最后一次月經(jīng)來潮的第一天。

預(yù)產(chǎn)期：請根據(jù)本次妊娠末次月經(jīng)時間計算并填寫預(yù)產(chǎn)期。預(yù)產(chǎn)期計算公式：末次月經(jīng)第一天的月份數(shù)減3（或月份數(shù)≤3時加9），日期數(shù)加7即為預(yù)產(chǎn)期的日期。應(yīng)用公歷日期計算。

初檢孕周：請?zhí)顚懺挟a(chǎn)婦第一次接受孕產(chǎn)期保健的時間。孕周自本次妊娠末次月經(jīng)時間開始計算。

妊娠結(jié)局：請在相應(yīng)選項前劃“√”。分娩指妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒及其附屬物從母體娩出。自然流產(chǎn)指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，無人為因素情況下，妊娠終止。人工終止妊娠指，妊娠不足28周、胎兒體重不足1000克，人為干預(yù)的妊娠終止。如選擇其他，請詳細說明。

是否失訪：請在相應(yīng)選項前劃“√”。失訪時期請?zhí)顚懽詈笠淮坞S訪時的孕周或產(chǎn)后周數(shù)。

妊娠結(jié)局為“自然流產(chǎn)”、“人工終止妊娠”或“其他”者，不必填寫本登記卡的其余部分，填寫完“是否失訪”后，跳至“報告單位”處，并結(jié)案。

孕產(chǎn)期異常情況（多選）：請在相應(yīng)選項前劃“√”，疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)療保健機構(gòu)診斷。若選擇其他，請具體說明。

早產(chǎn)：指妊娠滿28周至不滿37足周（196-258日）間分娩者。

中重度貧血：指妊娠期紅細胞計數(shù)RBC<3.0×1012/L，血紅蛋白Hb<90g/L的貧血。

妊娠高血壓疾?。褐笅D女妊娠期特有，以血壓升高為主要特征的一組疾病。

胎膜早破：指在臨產(chǎn)前胎膜破裂。臨產(chǎn)開始的標志為有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5-6分鐘，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。

滯產(chǎn)：指總產(chǎn)程超過24小時。總產(chǎn)程即分娩全過程，指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出的過程。

產(chǎn)后出血：指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml。

妊娠合并糖尿?。褐溉焉锴耙延刑悄虿∫约叭焉锖蟛虐l(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。

妊娠合并心臟?。喝焉锴盎蛉焉锖蟛虐l(fā)現(xiàn)患有心臟病。

妊娠梅毒：妊娠前或妊娠期間感染梅毒。

分娩方式：請在相應(yīng)選項前劃“√”。陰道產(chǎn)指從陰道分娩；擇期剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)前的剖宮產(chǎn)；急診剖宮產(chǎn)指臨產(chǎn)及臨產(chǎn)以后的剖宮產(chǎn)。

分娩時間：指胎兒娩出的時間。陰道產(chǎn)填寫總產(chǎn)程。孕周以及總產(chǎn)程的計算同前所述。

分娩地點：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。

產(chǎn)科操作：請在相應(yīng)選項前劃“√”，若選擇其他，請詳細說明。

會陰裂傷：請在相應(yīng)選項前劃“√”。Ⅰ度裂傷指會陰部皮膚、粘膜、陰唇系帶、前庭粘膜與陰道粘膜等撕裂，未累及肌層和筋膜；Ⅱ度裂傷指皮膚、粘膜及肌肉（會陰深、淺橫機、肛提肌）與筋膜裂傷，但肛門括約肌是完整的；Ⅲ度裂傷指除皮膚、粘膜、會陰體撕裂外，還包括肛門括約肌完全裂傷，甚至陰道直腸隔及部分直腸壁裂傷。

分娩胎數(shù)：請在相應(yīng)選項前劃“√”，若選擇其他，請詳細說明。

孕產(chǎn)婦結(jié)局：請在相應(yīng)選項前劃“√”。死亡原因請按照“居民死亡醫(yī)學證明書”要求填寫直接致死疾病名稱。

以下涉及多胎圍產(chǎn)兒及嬰兒的信息，可另附該表上報。

圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸：請在相應(yīng)選項前劃“√”?；町a(chǎn)指，妊娠28周后，胎兒脫離母體時，有過四種生命現(xiàn)象（包括呼吸、心跳、隨意肌收縮和臍帶搏動）之一者；死胎指，妊娠28周后胎兒在子宮內(nèi)死亡；死產(chǎn)指，胎兒在娩出過程中死亡；新生兒七天內(nèi)死亡（即早期新生兒死亡）指，活產(chǎn)兒在出生后未滿7天死亡。若發(fā)生七天內(nèi)死亡，則無需在“活產(chǎn)”選項前劃“√”。

圍產(chǎn)兒異常情況（多選）：請在相應(yīng)選項前劃“√”。早產(chǎn)兒指，胎齡<37周（<259天）的新生兒；低出生體重兒指，出生時的體重<2500克；圍產(chǎn)期肺炎，包括胎兒期和圍產(chǎn)期的肺炎，可在宮內(nèi)感染，也可能為產(chǎn)時吸入由胎糞及病原體污染的羊水而感染。新生兒窒息指，新生兒娩出后，1分鐘內(nèi)僅有心跳，未建立起正規(guī)呼吸運動者；出生缺陷指，各種原因引起的胎兒發(fā)育異常，包括形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能的異常，若有并請?zhí)顚懢唧w出生缺陷診斷；若選擇其他，請詳細說明。

隨訪情況：請根據(jù)孕期隨訪次數(shù)填寫相應(yīng)的數(shù)字。如果沒有隨訪，請?zhí)顚憽?0”或“0”。

二、孕產(chǎn)婦抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況

請根據(jù)孕產(chǎn)婦應(yīng)用抗艾滋病病毒藥物的情況，在相應(yīng)選項前劃“√”。若“未用藥”，跳至“三、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測情況”處。

開始用藥時間：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若孕期開始用藥，請?zhí)顚懴鄳?yīng)的孕周，孕周的計算同前所述。孕期指妊娠至臨產(chǎn)前；產(chǎn)時指臨產(chǎn)開始至分娩結(jié)束（胎兒胎盤娩出），若分娩方式為“擇期剖宮產(chǎn)”，則從剖宮產(chǎn)前2小時開始計算；產(chǎn)后指分娩結(jié)束以后。

用藥方案：請?zhí)顚憫?yīng)用藥物的3位縮寫名稱。常用藥物縮寫包括：齊多夫定——AZT，奈韋拉平——NVP，拉米夫定——3TC，依非韋倫——EFV，去羥肌苷——ddI，司他夫定——d4T，茚地那韋——IDV，利托那韋——RTV等。分孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后三個時期填寫，各時期說明如前所述。

漏服情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。分孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后三個時期（各時期說明同前所述）填寫，若有漏服，請?zhí)顚懺摃r期具體漏服的總次數(shù)。

停止用藥情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若已停藥，請?zhí)顚懢唧w停藥時間，各時期說明及孕周的計算同前所述。

三、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測情況

請根據(jù)孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期檢測情況，在相應(yīng)選項前劃“√”。若孕產(chǎn)期的任何時期均未進行過任何一項檢測，則選擇“未進行任何檢測”，跳至“四、新生嬰兒情況”處。

檢測孕周/時間：填寫相應(yīng)的數(shù)字。孕周的計算同前所述。

檢測結(jié)果：請按照本登記卡要求的檢測結(jié)果單位填寫相應(yīng)的數(shù)值。某項未進行檢測的，請以“/”填寫。梅毒、乙肝及丙肝的檢測情況及檢測結(jié)果，請在相應(yīng)選項前劃“√”。

四、新生嬰兒情況

如分娩多個新生嬰兒，請另附該表分別填報。

姓名：請?zhí)顚懜腥井a(chǎn)婦分娩嬰兒的姓名，與“出生醫(yī)學證明”的姓名一致。如果尚未取名，請描述為“感染產(chǎn)婦姓名+之子/女”。

性別：請在相應(yīng)性別前劃“√”。如果兩性畸形，選擇顯性的那個性別。

出生日期：請?zhí)顚憢雰撼錾墓珰v日期。

出生體重：請?zhí)顚懴鄳?yīng)數(shù)值，出生體重指嬰兒出生1小時內(nèi)的體重，單位為“克”。

出生身長：請?zhí)顚憢雰撼錾?小時內(nèi)的身長厘米數(shù)值。

隨訪情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。

存活情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若新生嬰兒死亡，請按照“居民死亡醫(yī)學證明書”填寫要求填寫直接致死疾病名稱。

預(yù)防接種情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。

五、新生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況

如分娩多個新生嬰兒，請另附該表分別填報。

請根據(jù)新生嬰兒應(yīng)用抗艾滋病病毒藥物的情況，在相應(yīng)選項前劃“√”。若“未用藥”，跳至“報告單位（蓋章）”處。

開始/停止用藥時間：請?zhí)顚懴鄳?yīng)的公歷日期。

用藥方案：請?zhí)顚憫?yīng)用藥物的3位縮寫名稱。常用藥物縮寫如前所述。

漏服情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若有漏服，請?zhí)顚懢唧w漏服的總次數(shù)。

報告人及報告單位信息

報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿Q，并蓋章。

報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。

聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。

填報日期：指填寫本登記卡的日期。

備注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。

表2–Ⅲ、艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡

要求在兒童滿1、3、6、9、12和18個月時為艾滋病病毒感染母親及所生兒童提供隨訪服務(wù)，每次隨訪填寫一張本卡。

母親編號：請?zhí)顚憙和赣H的編號，注意與表2–Ⅰ、表2–Ⅱ艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦的編號一致。

兒童編號：前4段編號（即編號的前16位）與母親編號一致。最后1位按本次分娩嬰兒出生的次序填寫：若為單胎，填“1”；若為多胎，則第一胎嬰兒填“1”、第二胎嬰兒填“2”，以此類推。

母親姓名：請?zhí)顚憙和赣H的姓名，與表2–Ⅰ、表2–Ⅱ艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦的姓名一致。

身份證號：請?zhí)顚憙和赣H的身份證號，與表2–Ⅰ、表2–Ⅱ艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦身份證號一致。

兒童姓名：請?zhí)顚憙和男彰?。具體填寫方法同前所述。

性別：請在相應(yīng)選項前劃“√”，具體填寫方法同前所述。

出生日期：請?zhí)顚憢雰撼錾墓珰v日期，與表2–Ⅱ嬰兒出生日期一致。

民族：填寫方法同前所述。

現(xiàn)住址：填寫方法同前所述。

聯(lián)系電話：填寫方法同前所述。

隨訪日期：請?zhí)顚戇M行隨訪的日期。

兒童月齡：請?zhí)顚戨S訪時嬰兒的實足月齡。

隨訪人姓名：請?zhí)顚戨S訪人姓名。

一、感染婦女情況

隨訪情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。如已失訪，請?zhí)顚懯гL原因。

存活情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”，具體填寫方法同前所述。

轉(zhuǎn)介服務(wù)：請在相應(yīng)選項前劃“√”。如果提供了轉(zhuǎn)介服務(wù)，請具體說明轉(zhuǎn)介原因及轉(zhuǎn)介機構(gòu)。

避孕情況：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若選擇其他避孕方法，請具體說明。

二、兒童情況

隨訪情況：填寫方法同前所述。如已失訪，請?zhí)顚懯гL原因。

存活情況：填寫方法同前所述。

轉(zhuǎn)介服務(wù)：填寫方法同前所述。

生長發(fā)育：請按登記卡單位填寫相應(yīng)的數(shù)值。年齡別體重、年齡別身長及身長別體重的評價按照世界衛(wèi)生組織兒童生長發(fā)育標準（2005年版）進行。年齡別體重、年齡別身長及身長別體重若低于2個標準差（<–2s），評價為下；在上、下2個標準差之間，（≥–2s~<2s），評價為中；等于或高于2個標準差（≥2s），評價為上。

喂養(yǎng)方式：請在相應(yīng)選項前劃“√”。純母乳喂養(yǎng)指，只用母乳喂養(yǎng)嬰兒，除維生素、微量元素制劑或藥物外，不給嬰兒任何其他液體或固體狀食物（包括水）；人工喂養(yǎng)指，完全采用配方奶、獸乳或其他母乳替代品喂哺嬰兒；混合喂養(yǎng)指，以母乳喂哺嬰兒，但同時還以其他液體或固體狀食物（包括水、配方奶、其他獸乳或母乳替代品等）喂哺嬰兒；其他指隨訪期間嬰兒的喂養(yǎng)方式發(fā)生改變，請具體說明由何種喂養(yǎng)方式轉(zhuǎn)變成何種喂養(yǎng)方式以及每種喂養(yǎng)方式持續(xù)的時間。

輔食添加：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若已添加，請?zhí)顚戦_始添加的實足月齡，填報一次即可。

疾病情況（多選）：請在相應(yīng)選項前劃“√”，疾病需經(jīng)過鄉(xiāng)級（含）以上醫(yī)療保健機構(gòu)診斷。若選擇其他，請具體填寫疾病的名稱。

病理性黃疸：具備下述任何一項即為病理性黃疸：①出生后24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸；②血清膽紅素足月兒>221μmol/L（12.9mg/dl）、早產(chǎn)兒>257μmol/L（15mg/dl），或每日上升超過85μmol/L（5mg/dl）；③黃疸持續(xù)時間足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周；④黃疸退而復(fù)現(xiàn)；⑤血清結(jié)合膽紅素>34μmol/L（2mg/dl）。

上呼吸道感染：指由各種病原引起的上呼吸道炎癥，俗稱“感冒”。

病理性腹瀉：指一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。

肺炎：指不同病原體或其他因素所引起的肺部炎癥。

貧血：指外周血中單位容積內(nèi)的紅細胞數(shù)、血紅蛋白量或紅細胞壓積低于正常，標準為血紅蛋白在新生兒期<145g/L，1-4個月時<90g/L，4-6個月時<100g/L，6個月-6歲時<110g/L，6-14歲時<120g/L。

佝僂?。褐赣捎趦和w內(nèi)維生素D不足使鈣、磷代謝紊亂，產(chǎn)生的一種以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。

中重度營養(yǎng)不良：3歲以下兒童營養(yǎng)不良達到四肢皮下脂肪明顯減少或頭、面部皮下脂肪明顯減少、消瘦、皮膚失去彈性的程度。

相關(guān)癥狀（多選）：請根據(jù)兒童家屬主訴及查體所見，在相應(yīng)選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。

預(yù)防接種情況：請根據(jù)兒童預(yù)防接種情況，在相應(yīng)選項前劃“√”。如接種了其他疫苗，請詳細描述。如果嬰兒預(yù)防接種疫苗的種類不同于國家免疫規(guī)劃中疫苗的種類，請詳細說明。例如，如果嬰兒接種了滅活的脊髓灰質(zhì)炎疫苗，需要詳細說明。

HIV檢測：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若已檢測，請?zhí)顚懢唧w日期。若未檢測，跳至“13、應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎”處。

HIV檢測結(jié)果：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。

HIV檢測方法（多選）：請在相應(yīng)選項前劃“√”。若選擇其他，請具體說明。

應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）：請在相應(yīng)選項前劃“√”。如已停藥，請?zhí)顚懲Ｋ帟r間和停藥原因。

備注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。

報告人及報告單位信息

報告單位（蓋章）：請?zhí)顚憟蟾鎲挝坏拿Q，并蓋章。

報告醫(yī)生：請?zhí)顚憟蟾驷t(yī)生的姓名。

聯(lián)系電話：請?zhí)顚懱顖髥挝宦?lián)系電話。

填報日期：指填寫本登記卡的日期。