導(dǎo)語(yǔ)：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療管理制度一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

根據(jù)《江蘇省關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》和《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施暫行辦法》，制定本辦法。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項(xiàng)目：

（一）臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；

（二）由物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；

（三）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

二、本辦法采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

（一）服務(wù)項(xiàng)目類

1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。

2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)理等特需醫(yī)療服務(wù)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目類

1、各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3、各種健康體檢。

4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4、物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類

1、各類器官或組織移植的器官或組織源。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3、近視眼矯形術(shù)。

4、氣功療法、音樂療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

（五）其他

1、各種不育（孕）癥、性功能障礙及梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹、AIDS等性傳播疾病。

2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

3、因犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、違反法律法規(guī)規(guī)定的其他情形等所發(fā)生的費(fèi)用。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

（一）特殊檢查的范圍及費(fèi)用結(jié)算

1、特殊檢查的范圍

（1）應(yīng)用X－射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）；（2）生化20項(xiàng)；（3）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖；（4）彩色多普勒超聲血管檢查；（5）電子結(jié)腸鏡；（6）24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓；（7）糖尿病綜合測(cè)定；（8）乳腺鉬鈀導(dǎo)管造影+攝片。

凡不在上述范圍內(nèi)，單項(xiàng)耗費(fèi)超過200元的特殊檢查，其發(fā)生的費(fèi)用統(tǒng)籌基金均不予支付。

2、參保人員在門診特殊檢查時(shí)，檢查結(jié)果為陽(yáng)性（有病理性變化），個(gè)人自付檢查費(fèi)用的20%，統(tǒng)籌基金支付檢查費(fèi)用的80%；檢查結(jié)果為陰性（無(wú)病理性變化），個(gè)人自付檢查費(fèi)用的50%，統(tǒng)籌基金支付檢查費(fèi)用50%。住院時(shí)特殊檢查的費(fèi)用納入住院費(fèi)用總額內(nèi)計(jì)算，然后個(gè)人再自付特殊檢查費(fèi)用的10%。

（二）特殊治療的范圍及費(fèi)用結(jié)算

1、特殊治療的范圍

（1）腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；（2）體外射頻消融、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法；（3）體外震波碎石與高壓氧治療；（4）因病情需要輸全血或成份血。

2、參保人員門診特殊治療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人支付20%；住院特殊治療的費(fèi)用納入住院費(fèi)用總額內(nèi)計(jì)算，然后個(gè)人再支付特殊治療費(fèi)用的10%。超過住院封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定執(zhí)行。

（三）安裝人工器官的范圍及費(fèi)用結(jié)算

1、安裝人工器官的范圍：（1）心臟起博器；（2）人工關(guān)節(jié)；（3）人工晶體；（4）人工喉；（5）血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。

2、安裝人工器官的費(fèi)用結(jié)算：所需費(fèi)用均按國(guó)產(chǎn)同類產(chǎn)品價(jià)格結(jié)算。在門診安裝人工器官的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%；住院時(shí)安裝人工器官的費(fèi)用納入住院費(fèi)用總額內(nèi)計(jì)算，然后個(gè)人再支付人工器官安裝費(fèi)用的10%。超過住院封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定執(zhí)行。進(jìn)口產(chǎn)品以國(guó)產(chǎn)同類產(chǎn)品最高價(jià)格為限，按上述規(guī)定執(zhí)行；如無(wú)國(guó)產(chǎn)對(duì)比價(jià)格的，以進(jìn)口價(jià)格的70%為基數(shù)進(jìn)行計(jì)算。

五、本辦法由*市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

六、本辦法自《*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施暫行辦法》實(shí)施之日起施行。