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第一章總則

第一條為建立我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）制度的基本原則：

（一）堅(jiān)持低水平起步原則；

（二）堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則；

（三）堅(jiān)持政府引導(dǎo)、自愿參保原則；

（四）堅(jiān)持個(gè)人（家庭）繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合原則；

（五）堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則；

（六）堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、合理銜接原則。做好各類醫(yī)療保障制度之間基本政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理措施等銜接。

第三條市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)研究制定全市居民醫(yī)保政策、辦法，做好組織實(shí)施監(jiān)督工作。

市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局（簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)），負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的日常工作。

各自治縣、區(qū)人民政府要在各街道辦事處、社區(qū)設(shè)立居民醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，配備專職管理人員，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織本行政區(qū)域內(nèi)參保居民的入戶調(diào)查、申報(bào)登記、材料審核、就診證（卡）發(fā)放等工作，所需辦公經(jīng)費(fèi)（含經(jīng)辦費(fèi)用）由同級(jí)財(cái)政列支。

教育及其他有關(guān)部門負(fù)責(zé)組織所屬學(xué)校在校學(xué)生的參保登記、身份認(rèn)定、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)代收代繳、就診證（卡）發(fā)放等工作。

財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好政府補(bǔ)助資金的預(yù)算、資金撥付和基金監(jiān)管等工作，并確保必要的辦公經(jīng)費(fèi)（含經(jīng)辦費(fèi)用）。

民政部門負(fù)責(zé)低保及低保邊緣對(duì)象的身份確認(rèn)，協(xié)助組織參保，做好城市特困居民醫(yī)療救助和居民醫(yī)保制度銜接工作。

殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)重度殘疾人的身份確認(rèn)，協(xié)助做好組織參保工作。

發(fā)改委負(fù)責(zé)將居民醫(yī)保制度建設(shè)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展年度計(jì)劃及中長(zhǎng)期規(guī)劃，根據(jù)發(fā)展需要安排居民醫(yī)?；窘ㄔO(shè)項(xiàng)目。

衛(wèi)生、公安等部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)同做好居民醫(yī)保工作。

第四條居民醫(yī)保實(shí)行市、縣分級(jí)統(tǒng)籌，分別管理，市、縣（區(qū)）財(cái)政分別補(bǔ)助。

第二章覆蓋范圍

第五條不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范圍的下列各類人員屬于居民醫(yī)保參保范圍：

（一）本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)大中小學(xué)在校學(xué)生（含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）；

（二）具有本市城鎮(zhèn)戶口、18周歲以下的非在校城鎮(zhèn)居民；

（三）具有本市城鎮(zhèn)戶口，因企業(yè)確有特殊困難未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保對(duì)象、低保邊緣對(duì)象、重度殘疾人；

（四）具有本市城鎮(zhèn)戶口的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

第三章基金籌集及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)第六條居民醫(yī)?；饋?lái)源：

（一）參保居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）財(cái)政補(bǔ)助資金；

（三）社會(huì)捐助資金；

（四）基金利息收入；

（五）其它渠道籌集的資金。

第七條居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

（一）大中小學(xué)在校學(xué)生和18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民每人每年80元，其中個(gè)人繳納40元，財(cái)政補(bǔ)助40元。屬于低保對(duì)象、重度殘疾人的，個(gè)人繳納15元，財(cái)政補(bǔ)助65元。屬于低保邊緣對(duì)象的，個(gè)人繳納30元，財(cái)政補(bǔ)助50元。

（二）18周歲至60周歲以下的城鎮(zhèn)居民每人每年295元，其中個(gè)人繳納255元，財(cái)政補(bǔ)助40元。屬于低保對(duì)象的，個(gè)人繳納85元，財(cái)政補(bǔ)助210元。屬于重度殘疾人的，個(gè)人繳納55元，財(cái)政補(bǔ)助240元。屬于低保邊緣對(duì)象的，個(gè)人繳納170元，財(cái)政補(bǔ)助125元。

（三）60周歲及其以上的城鎮(zhèn)居民每人每年295元，其中個(gè)人繳納195元，財(cái)政補(bǔ)助100元。屬于低保對(duì)象、重度殘疾人的，個(gè)人繳納55元，財(cái)政補(bǔ)助240元。屬于低保邊緣對(duì)象的，個(gè)人繳納125元，財(cái)政補(bǔ)助170元。

第八條由縣（區(qū)）財(cái)政供給經(jīng)費(fèi)學(xué)校的在校學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金由市、縣（區(qū)）財(cái)政分別按60%、40%比例承擔(dān)，其他學(xué)校在校學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金由市財(cái)政全額補(bǔ)助。

其他城鎮(zhèn)居民按戶口所在地，實(shí)行屬地管理，基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金由市、縣（區(qū)）財(cái)政分別按60%、40%比例承擔(dān)。

第九條參加居民醫(yī)保的同時(shí)，必須參加大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，政府不予補(bǔ)助，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門另行制定。

第四章參保與繳費(fèi)

第十條在校學(xué)生按學(xué)年度參保，每年9月15日前以學(xué)校為單位進(jìn)行統(tǒng)一申報(bào)登記；其他城鎮(zhèn)居民按自然年度參保，每月20日前以家庭為單位在戶口所在地或居住地社區(qū)進(jìn)行統(tǒng)一申報(bào)登記，符合參保條件的同一家庭成員參保時(shí)必須同時(shí)全部參保。

年齡計(jì)算截止參保繳費(fèi)當(dāng)年的12月31日。

參保居民只能以一種身份參保，身份確認(rèn)以參保登記之日為準(zhǔn)，一個(gè)參保年度內(nèi)居民參保身份不予變更。

第十一條在校學(xué)生由所在學(xué)校負(fù)責(zé)代收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并及時(shí)繳納到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；其他參保居民到指定銀行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十二條居民醫(yī)保按年度實(shí)行預(yù)繳費(fèi)制，參保居民必須一次性繳納全年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。不按時(shí)連續(xù)足額繳費(fèi)的，視為中斷參保，續(xù)保時(shí)必須補(bǔ)齊斷保期間的欠費(fèi)，所補(bǔ)繳的欠費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)，不享受政府補(bǔ)助。

第十三條有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，自行給予適當(dāng)補(bǔ)助支持，其享受的稅收鼓勵(lì)政策，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條市財(cái)政全額補(bǔ)助的在校學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金需經(jīng)學(xué)校登記確認(rèn)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，報(bào)送市財(cái)政部門核準(zhǔn)。

市、縣（區(qū)）財(cái)政按比例承擔(dān)的在校學(xué)生、其他參保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金需經(jīng)學(xué)校、社區(qū)登記確認(rèn)，縣（區(qū)）勞動(dòng)和社會(huì)保障部門審核，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，分別報(bào)送市、縣（區(qū)）財(cái)政部門核準(zhǔn)。

市、縣（區(qū)）財(cái)政部門必須將財(cái)政補(bǔ)助資金及時(shí)足額劃入居民醫(yī)?；饘?。

第五章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十五條城鎮(zhèn)居民只能參加一種社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條在校學(xué)生自參保繳費(fèi)當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；其他城鎮(zhèn)居民自參保繳費(fèi)當(dāng)月起滿三個(gè)月后享受參保年度的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

中斷參保重新繳費(fèi)的，從補(bǔ)足欠費(fèi)當(dāng)月起滿三個(gè)月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基金不予支付。

第十七條參保居民享受住院和門診特殊病種的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十八條居民醫(yī)保基金支付設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。

（一）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院200元、二級(jí)醫(yī)院300元、三級(jí)醫(yī)院500元。在一個(gè)參保年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低100元，但最低不低于100元。

（二）門診特殊病種治療起付標(biāo)準(zhǔn)為400元/年。

（三）轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，一個(gè)自然年度內(nèi)多次轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)不予降低。

（四）基金年度累計(jì)支付最高限額為3萬(wàn)元。超過(guò)最高支付限額部分的醫(yī)療費(fèi)，由大額醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)按規(guī)定支付。

第十九條參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分，基金按照以下比例支付：

（一）大中小學(xué)在校學(xué)生和18周歲以下非在校城鎮(zhèn)居民：

1.在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院的：一級(jí)醫(yī)院70%、二級(jí)及三級(jí)乙等醫(yī)院65%、三級(jí)甲等醫(yī)院60%；

2.在本市定點(diǎn)特殊病種門診治療的60%；

3.轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的60%.

（二）其他參保居民：

1.在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院的：一級(jí)醫(yī)院60%、二級(jí)及三級(jí)乙等醫(yī)院55%、三級(jí)甲等醫(yī)院50%；

2.在本市定點(diǎn)特殊病種門診治療的50%；

3.轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院的50%.第二十條在市內(nèi)醫(yī)院經(jīng)門診搶救無(wú)效死亡的，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的急救醫(yī)療費(fèi)，基金按住院醫(yī)療費(fèi)規(guī)定給予支付；因急診在市外醫(yī)院住院或門診搶救無(wú)效死亡的，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，基金按轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)規(guī)定給予支付。

第二十一條參保居民連續(xù)繳費(fèi)年限每滿1年，基金支付比例相應(yīng)提高1%，最高支付比例70%.參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限，不視同參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)年限。

參保居民要求退保的，已繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予返還。

第二十二條居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)以及省勞動(dòng)保障廳《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兒童用藥有關(guān)問(wèn)題的通知》（遼勞社〔2007〕172號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

第二十三條跨自然年度住院的參保患者，按出院時(shí)所在年度規(guī)定，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，也可選擇在住院當(dāng)年的12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用，可不辦理出院手續(xù)，次年按重新住院規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十四條參保居民因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)院住院治療的，必須先辦理相應(yīng)的轉(zhuǎn)診手續(xù)，遵守轉(zhuǎn)診規(guī)定，轉(zhuǎn)診權(quán)限僅限于本市三級(jí)甲等醫(yī)院和?？漆t(yī)院。

第二十五條下列情形之一所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，居民醫(yī)保基金不予支付：

（一）在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療；

（二）未經(jīng)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；

（三）與轉(zhuǎn)診治療內(nèi)容不相符；

（四）自殺、自殘（精神病除外）；

（五）打架斗毆、醉酒、吸毒及其他因本人違法犯罪所致傷??；

（六）交通肇事、意外傷害、醫(yī)療事故等有明確賠償責(zé)任者；

（七）流產(chǎn)、生育、計(jì)劃生育；

（八）其他違反居民醫(yī)保規(guī)定。

第二十六條門診特殊病種實(shí)行準(zhǔn)入制度，參照《本溪市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理辦法》執(zhí)行。門診特殊病種為：

（一）腦出血、腦血栓后遺癥；

（二）癌癥（晚期）；

（三）糖尿?。ň哂胁l(fā)癥）；

（四）尿毒癥；

（五）結(jié)核病（活動(dòng)性）；

（六）精神??；

（七）肝、腎、骨髓等組織器官移植術(shù)后；

（八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十七條居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，愿意承擔(dān)我市居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的，可向市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門提出申請(qǐng)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查和確定；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就有關(guān)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和結(jié)算辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并按協(xié)議考核辦法，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。

第二十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持“因病施治、合理治療、合理用藥”的原則，嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)和診療操作規(guī)程，為參保居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立和完善內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，配備專（兼）職管理人員，做好居民醫(yī)保的內(nèi)部管理工作。

第七章醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第三十條參?；颊咚l(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算：

（一）參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)院住院或門診特殊病種診療時(shí)，所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，只承擔(dān)個(gè)人自付部分；基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（二）因轉(zhuǎn)市外、急診等原因未在定點(diǎn)醫(yī)院就診的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人全額墊付，持相關(guān)手續(xù)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。

第三十一條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月規(guī)定時(shí)間內(nèi)，將上月參?；颊咴诒驹涸\療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，上報(bào)給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核后，應(yīng)由基金支付部分，按時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付。

第八章基金管理和監(jiān)督

第三十二條居民醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用。

第三十三條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算列支。

第三十四條經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，做好居民醫(yī)?；鸬氖褂煤捅O(jiān)督管理工作，建立健全預(yù)決算制度、財(cái)會(huì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，并接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督。

第三十五條設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、城鎮(zhèn)居民代表和有關(guān)專家代表等參加的居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督組織，定期督查居民醫(yī)保基金的收支和管理情況。

第三十六條對(duì)居民醫(yī)保工作中的違法、違規(guī)行為，各有關(guān)部門要按相關(guān)規(guī)定予以處理，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，應(yīng)移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第九章附則

第三十七條根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，適當(dāng)調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)及居民醫(yī)保待遇等相關(guān)政策。

第三十八條本溪滿族自治縣、桓仁滿族自治縣應(yīng)結(jié)合本地實(shí)際，參照本辦法組織實(shí)施居民醫(yī)保工作。

第三十九條因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災(zāi)害等因素造成急、危、重病人劇增，救治所發(fā)生的費(fèi)用應(yīng)及時(shí)向政府報(bào)告，采取有效措施進(jìn)行解決。

第四十條本辦法自之日起施行。