導(dǎo)語(yǔ)：重視科研設(shè)計(jì)　提高臨床科研質(zhì)量一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀(guān)點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

有了很好的臨床科研課題，公務(wù)員之家版權(quán)所有，全國(guó)公務(wù)員共同的天地!如果沒(méi)有科學(xué)的研究設(shè)計(jì)，即使獲得了國(guó)家重點(diǎn)課題的資助，也很難達(dá)到預(yù)期的目的，甚者，可能造成人力、物力和財(cái)力，特別是寶貴時(shí)間的浪費(fèi)。據(jù)抽樣調(diào)查，1985年和1995年兩個(gè)年度5種中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志發(fā)表的112篇有關(guān)診斷性試驗(yàn)的論著的結(jié)果顯示，90.0%以上的論文科研設(shè)計(jì)不合理。其中16.0％缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”（goldstandard）評(píng)價(jià)；35.7％的文獻(xiàn)僅有陽(yáng)性率的報(bào)道，而無(wú)敏感性、特異性等基本的診斷性指標(biāo)，更未涉及似然比及受試者工作特征曲線(xiàn)（roc）等分析與評(píng)價(jià)。在臨床治療性研究方面，抽樣調(diào)查1985～1996年35種中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（rct）研究論著，共計(jì)164篇，其中交待了隨機(jī)分組方法者僅為15.2％；交待了隨機(jī)分組方法，但有錯(cuò)誤者為5.5％；竟有79.3％的論著提到研究的本身為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但文中根本未見(jiàn)關(guān)于隨機(jī)分組方法與方式的敘述。至于報(bào)道的分層隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，則矛盾更多。此外，據(jù)近期有關(guān)國(guó)家重點(diǎn)臨床科研課題的不完全評(píng)價(jià)與分析，目前，科研設(shè)計(jì)的缺陷率達(dá)30％左右。這些問(wèn)題的存在，十分嚴(yán)重地阻礙著我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)研究水平的提高，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步也有重要的負(fù)性影響。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)學(xué)會(huì)、中國(guó)臨床流行病學(xué)協(xié)作網(wǎng)和中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會(huì)于1998年7月聯(lián)合召開(kāi)了全國(guó)臨床科研設(shè)計(jì)專(zhuān)題研討會(huì)。會(huì)議研討分析了當(dāng)前我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)中存在的問(wèn)題，提出了改進(jìn)的對(duì)策（詳見(jiàn)中華結(jié)核和呼吸雜志1999年5期264頁(yè)《全國(guó)臨床科研設(shè)計(jì)專(zhuān)題研討會(huì)紀(jì)要》一文）。會(huì)議呼吁廣大臨床醫(yī)學(xué)工作者要進(jìn)一步重視臨床醫(yī)學(xué)研究的科研設(shè)計(jì)，以提高臨床醫(yī)學(xué)研究質(zhì)量，使有價(jià)值的研究課題獲得預(yù)期的成果，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化和科學(xué)化，更好地為人民的健康服務(wù)?，F(xiàn)就診斷性試驗(yàn)和臨床治療性研究設(shè)計(jì)中的某些問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)述。

一、診斷性試驗(yàn)設(shè)計(jì)

任何擬研究的新的臨床診斷性試驗(yàn)，務(wù)必要以公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法作為試驗(yàn)研究的金標(biāo)準(zhǔn)。用這種金標(biāo)準(zhǔn)診斷陽(yáng)性者為病例組，陰性者為對(duì)照組。健康人群不應(yīng)作為臨床診斷性試驗(yàn)的對(duì)照。兩組對(duì)象的例數(shù)要根據(jù)試驗(yàn)的假設(shè)水平，計(jì)算兩組研究對(duì)象的最低需要的樣本量，新的診斷性試驗(yàn)要同步地施檢于兩組對(duì)象。這樣兩組對(duì)象將會(huì)獲得真陽(yáng)性與假陽(yáng)性、真陰性與假陰性的受試者例數(shù)的結(jié)果。這樣就可以按公式計(jì)算新試驗(yàn)的敏感性（sensitivity）、特異性（specificity）、患病率（prevalence）、準(zhǔn)確性（validity）、預(yù)測(cè)值（predictivevalue）及似然比（likelihoodratio）等指標(biāo)，而不僅僅限于某些論著報(bào)道的陽(yáng)性率及陰性率。如果涉及到對(duì)同一種疾病同步應(yīng)用多種診斷試驗(yàn)，進(jìn)行比較研究以篩選最佳診斷試驗(yàn)者，則可同時(shí)將各自試驗(yàn)的連續(xù)變量，分別設(shè)定不同的臨界值（cutoffpoint），計(jì)算出一系列的敏感性和特異性指標(biāo)，繪制出roc工作曲線(xiàn)，分別計(jì)算各個(gè)試驗(yàn)的roc曲線(xiàn)下的面積（aucroc），作各試驗(yàn)的aucroc比較，哪一個(gè)試驗(yàn)的aucroc最大，則該診斷最有價(jià)值。從這種設(shè)計(jì)方法與結(jié)果中所提供的具體指標(biāo)和數(shù)據(jù)，是評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)質(zhì)量和水平的科學(xué)依據(jù)，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理應(yīng)用有關(guān)診斷性試驗(yàn)于病例篩癬診斷及鑒別診斷的臨床實(shí)踐。

二、臨床治療性研究設(shè)計(jì)

前瞻性的臨床治療性研究設(shè)計(jì)，最佳的設(shè)計(jì)方案為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（rct）。從5種中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志統(tǒng)計(jì)，1985年發(fā)表的640篇論著中，rct僅8篇（1.3％）；而1995年發(fā)表的954篇論著中，rct有40篇（4.2％），無(wú)論從絕對(duì)數(shù)字與百分比看，確有上升。涉及到研究設(shè)計(jì)并影響研究質(zhì)量的主要問(wèn)題如下。

1.研究對(duì)象的診斷問(wèn)題：入組研究對(duì)象的診斷標(biāo)準(zhǔn)非常重要，涉及到研究課題的質(zhì)量基矗因此，一定要準(zhǔn)確無(wú)誤，并為公認(rèn)。然而，從報(bào)道的論著中卻發(fā)現(xiàn)，有的全國(guó)性多中心大型協(xié)作的研究課題，診斷標(biāo)準(zhǔn)存在著某種缺陷，不能不影響其質(zhì)量與水平；有的重點(diǎn)課題僅考慮入組病例診斷的嚴(yán)格性，而排除標(biāo)準(zhǔn)竟設(shè)計(jì)了17項(xiàng)，使合格的納入對(duì)象僅占整個(gè)患該病人群的10％左右，而90％左右的病人卻被排除。即使該研究的結(jié)果有高度的內(nèi)在真實(shí)性（internalvalidity）,其代表性也僅為10%左右。因此，對(duì)于治療性研究納入試驗(yàn)的對(duì)象，其診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)論在設(shè)計(jì)方案內(nèi)或在發(fā)表的論著中，一定要交待準(zhǔn)確，符合公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)課題研究的目的，宜制訂合適和可行的對(duì)象納入和排除的標(biāo)準(zhǔn)，在保證研究質(zhì)量的前提下，一定要考慮研究成果的代表性和今后推廣的受益面。

2.研究方法中的隨機(jī)問(wèn)題：隨機(jī)對(duì)照不是“隨便”對(duì)照，一定要按照真正的隨機(jī)抽樣或隨機(jī)分組的正規(guī)方法執(zhí)行。因此，在研究設(shè)計(jì)方案和論著中要交待清楚和具體，使讀者了解報(bào)道的結(jié)果確實(shí)是真正的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)而非“隨便”對(duì)照。隨機(jī)分組后的試驗(yàn)組及對(duì)照組的研究對(duì)象，除試驗(yàn)和對(duì)照的措施之外，他們之間可能影響療效及結(jié)果的主要臨床特點(diǎn)的基線(xiàn)狀況一定要相似，而且差異無(wú)顯著性。這樣，就能使試驗(yàn)組和對(duì)照組最終的試驗(yàn)結(jié)果有可靠的可比性。否則，將會(huì)影響研究的質(zhì)量。此外，對(duì)于成千上萬(wàn)例大型多中心rct研究課題，由于樣本量很大，隨機(jī)分組后組間的臨床基線(xiàn)差異性可能并不顯著。即使差異顯著，最后可以應(yīng)用分層分析的方法進(jìn)行比較分析。因此，對(duì)研究質(zhì)量不會(huì)造成不良影響，故這種大樣本的研究可以不強(qiáng)調(diào)基線(xiàn)的可比性。

3.治療試驗(yàn)療效假設(shè)水平的設(shè)計(jì)：一項(xiàng)新的治療性試驗(yàn)措施或藥物，當(dāng)投入臨床試驗(yàn)時(shí)，總是期望其效果比對(duì)照組為佳。因此，在研究設(shè)計(jì)中，應(yīng)該有試驗(yàn)組的療效水平及其與對(duì)照組相比療效差異水平的假設(shè)（hypothesis）。這種假設(shè)必須有賴(lài)于臨床前期研究的科學(xué)依據(jù)或者以預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果作為依公務(wù)員之家版權(quán)所有，全國(guó)公務(wù)員共同的天地!據(jù)。有了這些假設(shè)數(shù)據(jù)，又規(guī)定了α-錯(cuò)誤及β-錯(cuò)誤的容許水平，就可以應(yīng)用相應(yīng)的樣本量的估算公式，計(jì)算出研究課題的最低樣本需求量。這樣才能為整個(gè)研究工作的安排和樣本來(lái)源的可行性提供科學(xué)的參考依據(jù)。從我國(guó)發(fā)表的治療性文獻(xiàn)分析，療效假設(shè)水平的設(shè)計(jì)十分稀少，rct報(bào)道的樣本量最少為10例，最多達(dá)15000例，絕大多數(shù)為數(shù)十例?？梢?jiàn)，這方面的設(shè)計(jì)內(nèi)容十分薄弱。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)此十分重視。

4.治療性試驗(yàn)的科學(xué)性和安全性：治療性試驗(yàn)的試驗(yàn)措施或藥物，包括對(duì)照性治療措施在內(nèi)，一定要有科學(xué)依據(jù)，而且要安全有效。務(wù)必要遵照世界醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的關(guān)于人體試驗(yàn)的赫爾辛基宣言，我國(guó)有的科研課題或多或少地存在這方面的缺陷，是值得注意改進(jìn)的。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的正確應(yīng)用問(wèn)題：臨床治療性研究要涉及到療效測(cè)試的指標(biāo)及其影響療效的有關(guān)因素、預(yù)期結(jié)果的數(shù)據(jù)資料及其類(lèi)型、統(tǒng)計(jì)分析的方法和類(lèi)別（如單因素和多因素相關(guān)性分析），以及統(tǒng)計(jì)軟件的選擇等。因此，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的選擇與應(yīng)用必須貫穿于整個(gè)課題設(shè)計(jì)以及資料分析和處理之中，而不是等到研究結(jié)果出來(lái)了，才找統(tǒng)計(jì)師幫忙處理數(shù)據(jù)資料。如果這樣做，科研質(zhì)量是難以保證的。我國(guó)許多臨床科研論文數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，之所以在方法上存在問(wèn)題或不夠正確，估計(jì)多與此有關(guān)，需要改進(jìn)。

三、科研道德問(wèn)題

臨床科研的重點(diǎn)，是研究人類(lèi)疾病的診治和預(yù)防，是關(guān)系到改善人民的健康、促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的大事，一切研究課題和發(fā)表的學(xué)術(shù)論文，一定要有科學(xué)的依據(jù)，要遵照實(shí)事求是的原則，不能損害病人的利益，要有崇高的醫(yī)德和科研道德，否則必將造成害人害己和身敗名裂的結(jié)果。針對(duì)臨床科研中的某種趨勢(shì)，為防患于未然，建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)各雜志編委會(huì)和編輯部，除加強(qiáng)對(duì)論文的學(xué)術(shù)內(nèi)容的審查和評(píng)價(jià)外，最好增加一份供稿法人單位對(duì)稿件提供倫理考核合格的保證書(shū)，如發(fā)現(xiàn)稿件有違反科研道德及醫(yī)德或弄虛作假的證據(jù)者，建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)在各雜志公布作者及其單位名單，在限期內(nèi)一律不予刊登該單位的學(xué)術(shù)論著。臨床科研課題存在設(shè)計(jì)缺陷，會(huì)嚴(yán)重影響研究質(zhì)量和成果的水平。為了避免人力、物力、財(cái)力的浪費(fèi)，提高研究的質(zhì)量，建議今后凡是國(guó)家級(jí)以及部級(jí)資助的中標(biāo)課題，應(yīng)由主管行政部門(mén)組織科研設(shè)計(jì)研討會(huì)，課題負(fù)責(zé)人參加并報(bào)告詳細(xì)的設(shè)計(jì)方案，聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家咨詢(xún)、討論和評(píng)價(jià)，補(bǔ)充修改使之完善，經(jīng)審核合格后，國(guó)家方可啟動(dòng)資助基金。這樣，才能保證臨床科研的質(zhì)量和水平。