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【關(guān)鍵詞】焦慮抑郁

焦慮障礙和抑郁障礙共病(簡稱焦慮、抑郁共病)，據(jù)WHO和美國Michingan大學(xué)流行病學(xué)調(diào)查,共病率達(dá)50%［1］,C.LindsayDevane報(bào)道85%的抑郁患者伴有焦慮癥狀，58%的患者一生有焦慮癥的診斷。廣泛性焦慮（GAD）在社區(qū)的患病率可高達(dá)60%～90%［2］。國內(nèi)報(bào)道抑郁癥出現(xiàn)焦慮癥狀67.5%,符合焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者50%［3］。由于焦慮、抑郁共病的臨床表現(xiàn)常不典型,癥狀易反復(fù)、多變,醫(yī)師之間診斷一致性低,診斷和醫(yī)療處理的難度增加。因此,焦慮抑郁共病已成為當(dāng)前全球精神病學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)之一,也引起了國內(nèi)許多同道的重視［4、5］，現(xiàn)將進(jìn)展情況作一介紹。

1概述

共病(comorbidity)是指一個(gè)患者符合＞1種綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn),有多個(gè)診斷。并涉及到患者的全部癥狀、體征和病程。焦慮和抑郁障礙共病(comorbidanxietyanddepression,CAD)是指患者同時(shí)存在焦慮和抑郁障礙,且兩組癥狀分別考慮時(shí)均符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)焦慮障礙和抑郁障礙（下文均簡稱：焦慮抑郁障礙）同時(shí)發(fā)生，他們分別能否當(dāng)作原發(fā)性診斷，多年來一直存在爭議。目前，關(guān)于焦慮和抑郁障礙的關(guān)系有3種觀點(diǎn)：(1)一元論:即連續(xù)譜論,認(rèn)為焦慮和抑郁是同一疾病的不同表現(xiàn)形式；(2)二分論：認(rèn)為焦慮障礙和抑郁障礙是二種不同性質(zhì)的疾病；(3)共病論：認(rèn)為焦慮和抑郁共存時(shí)，是一種不同于焦慮障礙或抑郁障礙的獨(dú)特的疾病實(shí)體。

2焦慮和抑郁障礙共病的流行病學(xué)研究［6～7］

1998年美國的全國共病調(diào)查（NCS）抑郁障礙（相當(dāng)CCMD-3中的抑郁癥）與其他精神障礙的共病率為76.7％，64.1％的抑郁患者至少滿足一種軸I障礙。2002年芬蘭Melartin等用DSM-Ⅳ對269例抑郁障礙患者評定,結(jié)果有57%的患者與焦慮障礙共病。2001年Keufman等綜述了焦慮抑郁共病的文獻(xiàn),顯示50%～60%的抑郁障礙患者一生中有一種或多種焦慮障礙。2001年德國的全民普查中發(fā)現(xiàn)59.1%GAD患者滿足抑郁障礙的診斷。國內(nèi)屠鑒源報(bào)道焦慮癥伴抑郁癥狀與抑郁癥伴發(fā)焦慮癥狀的比較均為50％，抑郁癥伴發(fā)焦慮癥狀常在疾病開始即并存。王騫150例中共病組68例，45.3%抑郁障礙與焦慮障礙共病。

2.1GAD患者共患抑郁癥

發(fā)生率為39%,共患心境惡劣為22%;同樣,具有終生GAD診斷的患者中,共患抑郁癥占62%,共患心境惡劣占39%。

2.2驚恐障礙和抑郁障礙

經(jīng)常共存,高達(dá)60%的抑郁癥患者存在焦慮癥狀,其中20%～30%符合驚恐障礙;30%的驚恐障礙患者在一生中的某段時(shí)間有過重度抑郁癥發(fā)作。

2.3強(qiáng)迫癥(OCD)和抑郁障礙共病

Karno等研究發(fā)現(xiàn),近33%的OCD患者也患有抑郁癥,Rasmussen等觀察了44名OCD患者,其中30%符合抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.4社交焦慮障礙(SAD)和抑郁障礙共病

Schneier等研究發(fā)現(xiàn)其大多數(shù)伴有其它焦慮障礙和抑郁障礙,其中71%的SAD和抑郁障礙共病患者的抑郁癥狀是在SAD首次發(fā)生后出現(xiàn)的。

2.5創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)和抑郁障礙共病Kessler等研究發(fā)現(xiàn),88%的男性和79%的女性PTSD患者在一生中至少共患一種情感障礙。

2.6共病率

共病率的研究中，目前抑郁障礙與焦慮障礙的共病率達(dá)19.2%～80%，其中前者60%～90%伴焦慮，后者50%伴有抑郁。兩者共病在不同人群略有差別。兒童：10％～15％的焦慮障礙患兒共病抑郁。大約25％～50％的抑郁障礙青少年共病焦慮；成人有50%～60%的抑郁癥患者一生中存在一種或多種焦慮，其中有47.2%的抑郁癥患者終生滿足焦慮障礙的診斷。老年抑郁患者共病焦慮障礙有很高的終生患病

率（35％）及時(shí)點(diǎn)患病率（23％）。

3焦慮和抑郁障礙共病的病因?qū)W研究

3.1遺傳學(xué)［8］

目前發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁障礙共病與多巴胺D2受體等位基因變異有關(guān)，其中多巴胺D2受體多態(tài)性中NcoIC/C等位基因在抑郁和／或焦慮患者中明顯增高。雙生子的研究中發(fā)現(xiàn)GAD和具有情感家族史的先證者的同胞有著相同的遺傳特性,GAD和重性抑郁障礙（MDD）具有家族聚集性。Roy研究顯示,GAD和抑郁癥具有共同的遺傳易感性,而且環(huán)境的決定作用相對明顯。Parker(1999)等發(fā)現(xiàn),早發(fā)性抑郁與焦慮家族史、兒童早期的焦慮表達(dá)和2種焦慮障礙(SAD和OCD)有關(guān)。

3.2生化因素［9～10］

目前研究發(fā)現(xiàn)焦慮和抑郁在遺傳、生化、免疫、內(nèi)分泌、電生理和影像學(xué)等方面既存在著聯(lián)系又有不同。近年來研究發(fā)現(xiàn)5-HT功能在人和動(dòng)物的焦慮反應(yīng)中起著重要作用。有證據(jù)表明,5-HT系統(tǒng)損害或5-HT合成受阻在動(dòng)物模型上起到抗焦慮的作用。喻東山認(rèn)為，兩者在5-HT存在部分重疊，均有5-HT2受體功能亢進(jìn)。袁勇貴等研究發(fā)現(xiàn),焦慮和抑郁障礙共病患者的血漿NE濃度顯著高于正常對照組,因此,有人認(rèn)為焦慮和抑郁共病現(xiàn)象可能是5-HT能神經(jīng)元在不同的功能區(qū)、不同的功能狀態(tài)失衡的結(jié)果。

3.3心理防御機(jī)制［11，12］國外有的學(xué)者認(rèn)為：抑郁與焦慮兩者具有共同的發(fā)病基礎(chǔ),是對致病因素的同一反應(yīng),而特征性的病狀是人格的病理塑型作用的結(jié)果。袁勇貴研究發(fā)現(xiàn)共病組較少使用被動(dòng)攻擊、抱怨、期望,較多使用退縮、軀體化、解除、否認(rèn);抑郁組較少使用幽默、期望,較多使用解除、假性利他、隔離;焦慮組較少使用抱怨、幽默,較多使用解除、同一化。焦慮和抑郁障礙共病具有與單純焦慮障礙和單純抑郁障礙不同的防御方式。國內(nèi)外很多研究結(jié)果均認(rèn)為功能失調(diào)性認(rèn)知是抑郁癥的一個(gè)特征性心理狀態(tài),構(gòu)成了抑郁的易患性。卞清濤等研究發(fā)現(xiàn)焦慮癥、抑郁癥與焦慮抑郁共病有著相似的認(rèn)知心理特征,三者有著相似的易患性,但在程度上共病患者的功能失調(diào)性認(rèn)知更加嚴(yán)重,與很多學(xué)者的觀點(diǎn)相一致。國效峰等研究發(fā)現(xiàn)：共病組的社會(huì)支持總分、主觀支持分、客觀支持分顯著高于抑郁組，消極應(yīng)對方式分顯著高于抑郁組，提示人格因素可能與重性抑郁癥是否共病焦慮障礙無關(guān)。

4焦慮抑郁共病的臨床特征［13-14］

焦慮抑郁共病與單純焦慮或抑郁障礙相比具有癥狀重、病程慢性化、社會(huì)功能損害重、自殺率高和預(yù)后差等特征。具體表現(xiàn)為:(1)共病組較單純患病組年齡大、起病晚,以急性起病為主；(2)共病患者主訴較多，各種軀體癥狀尤為突出；臨床表現(xiàn)復(fù)雜,不典型,癥狀易反復(fù)、多變；(3)共病組的主要癥狀群與抑郁組相似,但各種軀體化癥狀尤為突出,多數(shù)患者表現(xiàn)悲觀、消沉、疲乏，無能，及憂慮、不安，恐懼，疑惑,自殺的危險(xiǎn)性增加；(4)共病患者就診的臨床科室多,醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目過多，常存在對抗焦慮藥物的耐受和依賴性；(5)病程多數(shù)慢性遷延，容易反復(fù)發(fā)作或加劇，療效不穩(wěn)定，不經(jīng)治療難以自愈；(6)對醫(yī)生的處方不夠信任，治療依從性差，容易產(chǎn)生醫(yī)源性精神負(fù)擔(dān)。

5焦慮抑郁共病的治療［15，16］

5.1藥物治療

傳統(tǒng)上治療焦慮的苯二氮卓類，對軀體癥狀的緩解是有效的，對伴有抑郁的療效差；長期治療容易引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)，比如認(rèn)知缺損、精神性運(yùn)動(dòng)減低、日間鎮(zhèn)靜作用，并容易形成依賴的風(fēng)險(xiǎn)與停藥綜合征；特別是對老年患者認(rèn)知缺損和髖骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)加大，已不再被作為主要治療選擇。目前研究顯示抗抑郁藥，包括選擇性五羥色胺受體阻滯劑，三環(huán)類抗抑郁藥,及單胺氧化酶抑制劑,均對共病治療有明顯療效。一般認(rèn)為：SSRIs類和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制藥(SNRIs)類,由于它們作用譜較廣,對焦慮和抑郁癥狀均有效且安全性好,已被用作共病患者的一線用藥，均具有療效確定、耐受性良好、超劑量服用相對安全等特點(diǎn)，成為抗焦慮治療的理想選擇，尤其是對于老年患者。前期研究表明,賽樂特具有抗抑郁與抗焦慮的兩種作用，是抑郁、焦慮共病的一線藥物中最多選擇使用的藥物，表現(xiàn)出良好的療效、安全性和耐受性。5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑——文拉法辛，耐受性好，治療GAD、驚恐障礙和SAD療效穩(wěn)定，治療抑郁和焦慮療效比帕羅西汀更快,不良反應(yīng)少,依從性好。藥動(dòng)學(xué)受年齡的影響較小,鎮(zhèn)靜或認(rèn)知減退的危險(xiǎn)性較少等特點(diǎn)，已被推薦用于老年患者。

5.2心理治療

心理治療從簡單的支持性、解釋性心理治療、松弛訓(xùn)練、生物反饋治療到暴露治療等行為治療、催眠治療和精神動(dòng)力學(xué)治療等方法。大量研究證實(shí)，單獨(dú)心理治療或單獨(dú)藥物治療，均不如同時(shí)使用兩者的治療效果好。陸崢認(rèn)為臨床上對藥物耐受不良者、常規(guī)藥物療效不佳者、治療依從性不佳者、原有明顯個(gè)性缺陷者、新近有負(fù)性生活事件者以及家庭問題突出者均是心理治療的適應(yīng)者。

行為治療(暴露加反應(yīng)防止法)和認(rèn)知行為治療是治療焦慮障礙的經(jīng)典心理療法。兩者可單獨(dú)應(yīng)用也可同藥物治療聯(lián)合使用,對于成年人焦慮障礙共病抑郁時(shí),認(rèn)知行為治療仍相對有效。經(jīng)典的認(rèn)知行為治療可幫助患者識別其自動(dòng)式思維和歪曲的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，重新建立正確的認(rèn)知，對于輕、中度抑郁甚至可與三環(huán)類抗抑郁藥的療效相比。有研究認(rèn)為，認(rèn)知行為療法治療強(qiáng)迫癥和驚恐障礙如同藥物治療一樣有效，對共病患者的回避行為,認(rèn)知行為治療比藥物治療效果更好。對于共病癥狀嚴(yán)重或?qū)φJ(rèn)知行為治療無效的患者，合并使用SSRI類和其他抗焦慮藥效果會(huì)更好。

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