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1醫(yī)學思維的概念及培養(yǎng)現(xiàn)狀

醫(yī)學思維是指在醫(yī)學實踐、臨床以及研究中，基于醫(yī)護人員感性認識基礎上，經過思考、概括而反應的理性認識［1］。廣義上是指客觀認識生命與健康的原理，是集方法和模式于一體的思維。醫(yī)學思維對于醫(yī)學生的成長和職業(yè)生涯發(fā)展有重要作用，但醫(yī)學教育制度并未專門關注醫(yī)學生思維培養(yǎng)，且培養(yǎng)過程中醫(yī)學思維并未得到足夠的重視。醫(yī)學教育歷來強調自然科學知識的學習，雖然近年來加大對人文素養(yǎng)的關注，但仍未獨立設置醫(yī)學思維培養(yǎng)的課程。而將醫(yī)學思維培養(yǎng)與自然科學知識學習的融合，主要依賴于教學實施者的言傳身教和零散的醫(yī)學實踐接觸，難以系統(tǒng)、合理地引導和培養(yǎng)醫(yī)學生的醫(yī)學思維，有悖于培養(yǎng)初衷［2］。

2當代醫(yī)學生醫(yī)學思維培養(yǎng)的短板

2．1思維觀念缺乏整體性。大部分醫(yī)學課程的知識點多且序貫性差，常導致醫(yī)學生對于醫(yī)學缺乏整體認識，造成學習過程中難以從高層面上對醫(yī)學知識進行理解。而國內外醫(yī)學教育都在積極推動從基礎到臨床的器官－系統(tǒng)課程整合嘗試，是現(xiàn)行分科過細的醫(yī)學課程割裂其內在聯(lián)系和整體性，并一定程度上影響思維整體性培養(yǎng)的一種佐證。2．2思維模式限于被動性。隨著科技的發(fā)展，醫(yī)學已從宏觀發(fā)展到微觀，涵蓋的領域越來越廣。雖然標準化路徑的不斷推進規(guī)范大部分疾病的診治流程，但醫(yī)學生仍需積極的思考和靈活的思路，以便處置千變萬化的臨床現(xiàn)狀。由于經過長期灌輸式、“填鴨”式的教學和應試教育，醫(yī)學生對學習的熱情和主動性在一定程度上受到影響［3］。另一方面，醫(yī)學發(fā)展迅速，而教材更多依賴于經典理論，更新相對滯后，如果無法積極主動學習涉獵多方面知識，會導致部分學生對于新理論、新知識的接受過于被動。2．3思維方式存在局限性。醫(yī)學因其特殊性，更貼近?？平逃M管許多醫(yī)科院校合并成為綜合性大學的醫(yī)學系，但由于課時長、壓力大，醫(yī)學生并沒有更多時間去廣泛涉獵，并且我國不像歐美國家一樣實施預科教育的培養(yǎng)模式。從格式塔學派的認知主義學習理論看來，醫(yī)學生局限的思維方式不利于今后全面發(fā)展［4］

3醫(yī)學生應重點培養(yǎng)的思維品質

針對上述存在的問題，本研究進行一些反思，并進一步探討在醫(yī)學生成長中需要培養(yǎng)以下幾種比較重要的思維品質。3．1整體思維。要求分析事物內在的邏輯性，以全面的視角把握對象。對于疾病的認識，大多數(shù)人停留在局部和表征的階段，但疾病本質是一個全身過程，各個系統(tǒng)密不可分。從內部外部、結構功能等方面綜合分析，有助于準確認識疾?。?］。臨床上，如治療不可逆盲的眼底病，常只進行眼底病專科診治，這樣容易忽略基因、免疫、環(huán)境、精神心理因素等多方面病因，導致治標不治本［6］。作為系統(tǒng)性學科，除專業(yè)屬性外，醫(yī)學還有社會。屬性的一面，主要表現(xiàn)在決定臨床醫(yī)療服務效果的一些非技術性要素，如人文素養(yǎng)的提高?？傮w而言，整體思維涵蓋面廣，基礎知識、臨床、科研都需要通過整體思維分析。3．2創(chuàng)新思維“定勢”是人在長期活動中形成的穩(wěn)定行為模式，表現(xiàn)為遇到類似情形時自覺反應出相同的心理狀態(tài)，而醫(yī)學研究缺少突破性的成就便在于定勢思維的阻礙。創(chuàng)新作為探索解決醫(yī)學問題的創(chuàng)意過程，能有力擺脫定勢思維。但不是簡單的創(chuàng)造與發(fā)現(xiàn)，還包含評估、批判、質疑能力的綜合發(fā)展［7］。創(chuàng)新的形式多種多樣，可以有“創(chuàng)造”“借鑒”“遷移”和“整合”等多種表現(xiàn)。就遷移而言，研究西地那非治療心血管疾病的過程中，意外發(fā)現(xiàn)其引起陰莖勃起的作用，合理遷移后，成功研發(fā)了“偉哥”［8］。此外，像英國科學家研究發(fā)現(xiàn)腸系膜是一種器官，打破經典解剖學的觀點［9］，改變人們的認知。作為不斷發(fā)展的一門學科，醫(yī)學領域不斷涌現(xiàn)新的技術、方法和理論，比如3D打印移植器官，以及新診療模式的研發(fā)都給醫(yī)療帶來極大的便利。創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，能幫助醫(yī)學生開拓思想，杜絕盲從，推進醫(yī)學的發(fā)展。3．3逆向思維。又稱求異思維，旨在敢于“反其道而思之”。對于某些特殊復雜問題，從結論往回推，逆向思考，或許會使問題簡單化。但逆向思維最難的是打破常規(guī)，不走尋常路。醫(yī)學是一門將理論用于實踐，再由實踐支持理論的科學，但醫(yī)學生對其理解卻仍停留在由因到果的階段，逆向思維的培養(yǎng)能夠加強醫(yī)學生對醫(yī)學的全面理解，擺脫認知局限性。同樣，逆向思維能夠引導人們從不同角度看待、解決問題。比如利用逆向思維的發(fā)明創(chuàng)造：骨創(chuàng)傷出血較多是因為骨髓內的血竇通透性大，發(fā)明者利用這個特點，發(fā)明了骨內輸液器，從而在靜脈塌陷時，使液體通過骨髓迅速融入血液循環(huán)而搶救生命［10］。又如傳統(tǒng)的口腔修復方式只有當修復體植入口內時，才能看到修復效果，而逆向思考，基于修復最終狀態(tài)和患者需求為導向，通過各種技術和階段導向性分步實施，也可以達到滿意效果。3．4辯證思維。是指按照唯物辯證法，在聯(lián)系發(fā)展中把握對象，在對立統(tǒng)一中認識事物。健康狀態(tài)本身就是一種動態(tài)平衡，機體免疫和致病因素，孰強孰弱都會引起疾病的發(fā)生。中醫(yī)陰陽學說中的對立制約、相互依存轉化都是對于辯證思維的詮釋。進入臨床，醫(yī)學生更應該用辯證思維去分析疾病的現(xiàn)象與本質。比如目前對女性冠心病的特點認識不全，臨床上常出現(xiàn)診斷及治療的不足。但通過辯證分析，醫(yī)師能夠了解女性冠心病癥狀、危險因素、診斷，以及機制中矛盾普遍性與特殊性關系，在具體情況發(fā)生時方能做出正確的判斷［11］。3．5個性化思維是一種結合理性邏輯和感性經驗互補的思維方式，有著具體情況具體分析的內涵。在各種標準化路徑、醫(yī)療指南等規(guī)范診療流程和技術標準中都有所體現(xiàn)，如不同國家、地區(qū)的診斷標準盡管大。致相同，但因疾病的區(qū)域性，仍會有所差異。醫(yī)療實踐面對患者個體時，對疾病診斷和療效判斷是單稱判斷（即“個體判斷”）。因此，臨床醫(yī)師在實踐個體化醫(yī)療中，應杜絕機械看待每個患者或者每種疾病，盡可能多地為患者進行個性化的最佳診治。比如在高血壓的治療上，遵從目前推崇的“生物—心理—社會”的醫(yī)療模式［12］，考慮患者年齡性別、心理狀態(tài)、靶器官損害嚴重程度等個體情況，選用適宜的降壓藥物，以達到最佳的治療效果［13］。

4醫(yī)學思維培養(yǎng)的解決方法

4．1更新教育理念。推動新的醫(yī)學變革醫(yī)學教育處在不斷改革中，但成效有待評估，但不可否認在醫(yī)學思維培養(yǎng)中，教育理念的更新至關重要，主要包括：①安排低年級學生早期接觸臨床，設置專門的指導老師，幫助醫(yī)學生及早產生對醫(yī)學系統(tǒng)性的認識與了解。②在具備基本知識架構基礎上，進行課程整合教學，幫助醫(yī)學生建立系統(tǒng)的知識體系，避免因學科內容過分精細造成知識點分散，同時解決內容重復、學時多、負擔過重的問題。③鼓勵學生多參與交流互動，進行跨學科、多領域引導，打開醫(yī)學視野。4．2改革教學方法。激發(fā)學生主觀能動性4．2．1翻轉課堂。開展以學生為中心的課堂教學，并把主動權交給學生，以培養(yǎng)學生的綜合思維能力。4．2．2采取PBL、TBL的病例情景模擬教學可以通過模擬臨床對問題進行解決的過程，將病例從單一到綜合、簡單至復雜、典型至非典型進行分析，讓學生對同一病例產生不同的想法，訓練上述所提到的醫(yī)學思維。4．2．3依托信息化手段。成為沒有圍墻的大學將電子化信息化的特色逐漸融入課堂教學，采取新的教學模式———翻轉課堂。鼓勵學生使用慕課，拓展除醫(yī)學以外的知識面，幫助培養(yǎng)學生學習興趣。此外，開展輕松、自由的探究式課堂，也有助于醫(yī)學思維進一步強化。4．3改良考核體系修訂評價標準。傳統(tǒng)的考核過于強調對醫(yī)學生理論知識的考查，設置的問題往往有較強針對性，并不側重考核學生對于知識的靈活運用情況。在實際操作中，可以嘗試通過在考卷中適當加入需要綜合考量的情境，設置開放性試題等方法對學生的醫(yī)學思維進行考核或者對學生進行分模塊考核，比如將考核分為理論考核、實踐參與、創(chuàng)意比拼等模塊，督促學生在學習過程中不斷思考、體會與反思，弱化以往應試教育中考試成績所占的比重，以激發(fā)學生對于醫(yī)學本身而非考試的興趣。

5小結

醫(yī)學思維作為影響醫(yī)學生素質與能力提升的一種軟實力，對于醫(yī)學生的成長與發(fā)展必不可少。然而目前醫(yī)學教育上對于醫(yī)學思維的培養(yǎng)意識有待加強，系統(tǒng)并不完善，應加強包括整體思維、創(chuàng)新思維、逆向思維、辯證思維和個體化思維在內的五種醫(yī)學思維訓練，需要在實際工作中進一步實踐和探討。

作者:張孟春 陳鍇 紀濤 單位:1.第二軍醫(yī)大學海軍醫(yī)學系學員隊 2.第二軍醫(yī)大學學員旅學員十隊 3.第二軍醫(yī)大學訓練部教務處