導(dǎo)語：辨證論治的思維過程研究論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】對(duì)近代學(xué)者所提出的辨證論治步驟和方法作了簡(jiǎn)要綜述，并指出其中的不足，再以圖示的形式說明辨證論治的整個(gè)思維過程，提出辨證論治的八個(gè)步驟：四診、證候、病機(jī)（初步病機(jī)、臨床病機(jī)、核心病機(jī)）、治則、主方、處方，并說明其中的特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】辨證論治；步驟；方法；思維過程

辨證論治在具體的臨床應(yīng)用上，其實(shí)就是一種思維方法，怎樣把握整個(gè)辨證論治的思維過程，對(duì)于臨床診療的規(guī)范化有重要意義。本文嘗試說明辨證論治的步驟規(guī)律，使辨證論治的方法變得更為實(shí)在，以落實(shí)辨證論治的臨床應(yīng)用。

1辨證論治步驟和方法

在過去曾經(jīng)有許多學(xué)者對(duì)辨證論治的步驟作了探討，如方藥中氏［1］以《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條的概念提出辨證論治七步，即臟腑經(jīng)絡(luò)定位、陰陽氣血表里虛實(shí)風(fēng)火濕燥寒毒定性、定位定性合參、必先五勝、各司其屬、治病求本、發(fā)于機(jī)先等。秦伯未氏分三步，即理、法、方藥；肖德罄氏［2］提出三段十二步模式，三階段包括診察、八步辨證、三步論治；郭振球氏［3］提出辨證七步、論治三步；姜春華氏提出從五方面辨證等。趙云長(zhǎng)氏［4］提出六辨法辨證體系，即辨病因、病位、病性、病勢(shì)、病機(jī)，最后辨病證。朱文鋒氏［5］提出60項(xiàng)辨病位、病性的要素組合成證，再從各種辨證方法的關(guān)系，說明辨證的原理。董明強(qiáng)氏［6］更創(chuàng)制了十證、七位、四辨的方法來辨證。以上辨證方法的提出，對(duì)中醫(yī)辨證論治的發(fā)展起了不同程度的推動(dòng)作用。

但是，此等研究普遍存在兩個(gè)問題：第一，由于歷來大家對(duì)“證”的含義理解不統(tǒng)一，所以以上討論的層次并不一致，而且其中有些研究是基于對(duì)“證”的錯(cuò)誤理解而建立出來的，因此其討論亦變得無意義?！白C候即通過望、聞、問、切四診所獲知的疾病過程中表現(xiàn)在整體層次上的機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)及其運(yùn)動(dòng)、變化，簡(jiǎn)稱證或者候。”［7］簡(jiǎn)言之，證就是“臨床表現(xiàn)”，而不是“疾病發(fā)展過程中，某一階段的病理概括”［8］；第二，類似的研究主要集中在辨證求機(jī)、如何準(zhǔn)確判斷病機(jī)的問題上深入探討，辨證求機(jī)雖然是辨證論治的核心內(nèi)容，但并不是其全過程，因此這些研究未能全面地剖析辨證論治整個(gè)過程中的思維方法。

綜合以上的內(nèi)容，并參考了李致重氏的證、機(jī)、方、效辨證論治思維因果鏈［9］，以下將以圖示的形式加以說明辨證論治的整個(gè)思維過程（圖1～2）。

2辨證論治的思維過程

見圖1～2。

圖1整體觀念下的辨證論治思維過程示意圖

圖1中的大長(zhǎng)方形（外框）是指醫(yī)生在診治過程中的思維，而長(zhǎng)方形外的地方是指外界環(huán)境的大整體，如自然、社會(huì)等，大圓形內(nèi)部的地方是指人的小整體，即病者的內(nèi)部整體。

圖2辨證論治的病機(jī)思維過程示意圖

圖2即是圖1中虛線小圓形的放大圖。圖2所示的圓形，其實(shí)就是小整體的核心所在，生理上就是藏象，病理上就是病機(jī)。

3辨證論治的思維過程解釋

3.1四診在醫(yī)者一開始接觸病人時(shí)，即透過望、聞、問、切，四診搜集資料，臨床上必須四診合參，而達(dá)到全面地認(rèn)識(shí)證候。最外面的大圓形就是為了表達(dá)出，如果能夠做到四診合參，從多角度去觀察證候，就能把證候的數(shù)據(jù)完整地收集起來，從而作出準(zhǔn)確的病機(jī)判斷。

3.2證候證候是四診的對(duì)象，也是疾病本質(zhì)（病機(jī)）的外在表現(xiàn)。透過全面的診察證候，仔細(xì)分析辨別，才能準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)病機(jī)。因此，圖1中病機(jī)、證候和四診是用3個(gè)由小至大的圓形來表達(dá)，表示他們層層遞進(jìn)的關(guān)系。證候跟四診關(guān)系十分密切，而醫(yī)生需要運(yùn)用中醫(yī)的基礎(chǔ)理論，去分析證候跟病機(jī)的關(guān)系，甚至是各病機(jī)互相之間的關(guān)系。

3.3初步病機(jī)第3，4和5步可統(tǒng)稱為病機(jī)。當(dāng)醫(yī)者搜集了初步證候資料后，便能夠?qū)膊”举|(zhì)有一個(gè)較簡(jiǎn)單的印象，這就是初步病機(jī)，是對(duì)病機(jī)的初步假設(shè)。因?yàn)檫@時(shí)的病機(jī)概念還是比較模糊，所以圖中用虛線的圓形來表達(dá)。初步病機(jī)是臨床和核心病機(jī)的導(dǎo)向，能夠指引醫(yī)者繼續(xù)向那個(gè)方向去搜集四診的資料。

3.4臨床病機(jī)在臨床上，即使在同一個(gè)病人身上，也會(huì)出現(xiàn)多種不同的個(gè)別病機(jī)，可稱之為“多病機(jī)”共存的情況。就像圖2所示，這里舉了一個(gè)例子，這個(gè)情況中同時(shí)有5個(gè)不同的病機(jī)，有些互相之間有聯(lián)系，有些是獨(dú)立的，有些比較深入難發(fā)現(xiàn)，有些比較接近初步病機(jī)的判斷等。透過不斷地假設(shè)，并重復(fù)觀察證候，便能逐一發(fā)現(xiàn)病人身上的各種病機(jī)，包括了所有新病、舊病等。將所有個(gè)別病機(jī)雙加之和，就是臨床病機(jī)。

3.5核心病機(jī)在臨床病機(jī)中，不一定所有病機(jī)都與疾病的主訴有密切關(guān)系，臨床上我們不一定能把所有病機(jī)同時(shí)處理。而且，證候與個(gè)別病機(jī)之間有時(shí)會(huì)并不相應(yīng)，因此，在全面了解臨床病機(jī)的前提下，我們才能作出“舍脈從證”或“舍證從脈”等證候的舍從問題，對(duì)證候有更全面認(rèn)識(shí)。臨床上我們必須“抓主證”，按照病人的主訴，再從證候整體去判斷疾病的標(biāo)本緩急先后，找出其中最重要、最必須處理的個(gè)別病機(jī)，這就是核心病機(jī)。

3.6治則找出核心病機(jī)后，我們便能按此選出相應(yīng)的治療方法、治療原則等。

3.7主方按著治則，便能從醫(yī)者所認(rèn)識(shí)的方劑中選取其中比較合適的，作為臨床處方的一個(gè)基礎(chǔ)方（或多個(gè)方合方使用），稱為主方。

3.8處方醫(yī)者在主方的基礎(chǔ)上按著每一個(gè)病人的情況不同，進(jìn)行藥物的加減，最后落實(shí)變成可以交給病人的處方。

4數(shù)項(xiàng)說明

整個(gè)辨證論治過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，都必須以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為依據(jù)。而臨床上醫(yī)生所進(jìn)行的每一個(gè)步驟，都應(yīng)該與整個(gè)辨證論治過程密切聯(lián)系。

整個(gè)辨證論治的過程必須在這兩個(gè)整體觀念下進(jìn)行，說明人與自然和人內(nèi)部臟腑之間也是統(tǒng)一的。由于全過程是在整體觀念下進(jìn)行，因此亦會(huì)包括了動(dòng)態(tài)觀、體質(zhì)等因時(shí)、因地、因人制宜的思想。

辨證論治的核心是病機(jī)，其中每一個(gè)步驟，都是與病機(jī)密切聯(lián)系的。辨證論治，其實(shí)可以分開“辨證求機(jī)”和“審機(jī)論治”兩個(gè)主要部分，中間就是以病機(jī)作為橋梁。

圖中用雙箭頭表達(dá)，表示每一次向前進(jìn)一步，也要返回上一步進(jìn)行驗(yàn)證，甚或返回核心病機(jī)上進(jìn)行反復(fù)驗(yàn)證思考，以確保理、法、方、藥的一致性和連續(xù)性。

由于中醫(yī)的思維方式可屬于形象思維，不一定按照邏輯的規(guī)律而思考，亦即并不一定按照以上步驟逐步向前。以上這種的表述方式是為了清晰表達(dá)辨證論治中所包含的內(nèi)容。實(shí)際上在整個(gè)思維過程中，不排除直接跳躍式的思維，比如好些名醫(yī)能夠很快的從證候就聯(lián)想到處方，其實(shí)在思維中已經(jīng)包含了復(fù)雜的病機(jī)分析。

原則上每一個(gè)醫(yī)生也應(yīng)該能做到相同的治則結(jié)論，但到了以后的主方和處方部分，由于可供選擇的藥物、方劑相當(dāng)豐富，而且每一個(gè)醫(yī)生的主體選擇取向有差異，因此在同一個(gè)治法下，處方因人而異，不同醫(yī)生開出不同處方是容許的［10］。

【參考文獻(xiàn)】

［1］方藥中.辨證論治研究七講［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1987.

［2］肖德馨.辨證論治步驟的探討［J］.北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1984，(1):5.

［3］郭振球.中醫(yī)辨證學(xué)的基本規(guī)律［J］.北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1984,(2):3.

［4］趙云長(zhǎng).臨床辨證思路與方法初探［J］.光明中醫(yī)雜志,1996,(1):3.

［5］朱文鋒.對(duì)辨證規(guī)律與方法的研究［J］.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,22(2):1.

［6］董明強(qiáng).中醫(yī)辨證新方法［M］.北京：學(xué)苑出版社，2003.

［7］李致重.證、證、癥、候的沿革和癥候定義的研究［A］.崔月犁.中醫(yī)沉思錄［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，1997：177.

［8］吳敦序.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995：7.

［9］李致重.中醫(yī)復(fù)興論［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2004：262.

［10］孫曉嘉.從治法到方藥是中醫(yī)治療的關(guān)鍵［J］.光明中醫(yī)，2003，18(3)：16.