導(dǎo)語：護(hù)理法律責(zé)任管理論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的：加強(qiáng)重視護(hù)理書寫的法律認(rèn)知程度，提高護(hù)士自我保護(hù)意識(shí)。方法：選取2005年本院婦產(chǎn)科、綜合科、新生兒科病歷共130份，對(duì)護(hù)理文書正確性、真實(shí)性、完整性進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：護(hù)理文書存在如字跡欠清楚、病情評(píng)估欠真實(shí)、客觀數(shù)據(jù)漏記、護(hù)理措施記錄不完整等潛在安全防范意識(shí)差的問題。結(jié)論：重視護(hù)理文書的書寫，提高對(duì)潛在法律問題的認(rèn)知，對(duì)維護(hù)自身利益有著極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理文書；法律責(zé)任

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。護(hù)理文書書寫是關(guān)于溝通信息、質(zhì)量控制、法律依據(jù)、科研教育、效益評(píng)估的一項(xiàng)重要工作[1]。醫(yī)療護(hù)理文件反映了病人及時(shí)有效治療的全過程，是臨床醫(yī)療護(hù)理原始記錄，是法律證明文件，發(fā)生醫(yī)療糾紛，在調(diào)查過程中要依其中記載，以判斷是非[2]。按照現(xiàn)行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》病人有權(quán)復(fù)印醫(yī)囑、護(hù)理記錄等病歷相關(guān)資料。特別是涉及醫(yī)療事故“舉證責(zé)任倒置”條件下，醫(yī)療、護(hù)理文書的書寫質(zhì)量和法律的關(guān)系越來越重要。

1資料與方法

1．1一般資料。選取2005年1—12月病歷130份，其中婦產(chǎn)科60份，綜合科60份，新生兒科10份。

1．2方法。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和2003年8月版《廣東省病歷書寫規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，以診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)作為檢查的標(biāo)準(zhǔn)，檢查過程中及時(shí)糾錯(cuò)反饋。以體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單為檢點(diǎn)。檢查內(nèi)容為護(hù)理文書書寫的正確性，病情評(píng)估的真實(shí)性，各項(xiàng)客觀記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，護(hù)理措施記錄的完整性，護(hù)理效果評(píng)價(jià)的動(dòng)態(tài)性。

2結(jié)果

護(hù)理文件書寫格式正確，無涂改，字跡清楚113份，格式欠正確4份，字跡有涂改3份。其中病情評(píng)估欠真實(shí)10份，各項(xiàng)客觀記錄不準(zhǔn)確3份，不及時(shí)2份，護(hù)理措施記錄欠完整10份，缺乏護(hù)理效果動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)15份。隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革，新條例實(shí)施及法律意識(shí)提高，護(hù)理人員主動(dòng)且認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫，病歷中護(hù)理文書質(zhì)量有所提高。

3討論

3．1潛在法律責(zé)任問題：護(hù)理記錄是具有法律意義的原始文件，是支持醫(yī)患關(guān)系的最關(guān)鍵證據(jù)。如果護(hù)理記錄不及時(shí)、記錄不清楚、護(hù)理措施記錄不全面、不客觀，虛填觀測(cè)結(jié)果、重抄護(hù)理記錄、書寫不規(guī)范，字跡欠清楚，有涂改隨意簽名造成護(hù)理記錄失真，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，勢(shì)必造成舉證困難而失敗。

3．1．1在書寫過程中漫不經(jīng)心，出現(xiàn)字跡潦草、錯(cuò)寫、涂改等現(xiàn)象。在護(hù)理文書中，確實(shí)存在著有些護(hù)士書寫不規(guī)范，欠清楚，甚至涂改跡象，在醫(yī)療糾紛中，存在著舉證不力的問題。

3．1．2病情評(píng)估欠真實(shí)。醫(yī)生護(hù)士溝通不夠，醫(yī)生病程記錄與護(hù)理記錄有出入，搶救、用藥、死亡時(shí)間不一致。這也存在著潛在醫(yī)療責(zé)任問題。

3．1．3客觀數(shù)據(jù)記錄漏記。護(hù)理記錄中有客觀數(shù)據(jù)記錄錯(cuò)誤，危重病人有時(shí)未按要求漏記錄生命體征等等。

3、1．4醫(yī)囑開出時(shí)問與護(hù)士執(zhí)行時(shí)問不符。有時(shí)醫(yī)生開醫(yī)囑的時(shí)問與實(shí)際時(shí)問不符，護(hù)士又忽視了核對(duì)醫(yī)囑開出的具體時(shí)間而錯(cuò)誤地簽名，導(dǎo)致執(zhí)行時(shí)間跨度大，甚至出現(xiàn)超前執(zhí)行醫(yī)囑；護(hù)士在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，沒有正確記錄執(zhí)行時(shí)間，尤其對(duì)同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時(shí)間卻一樣。

3．1．5記錄缺乏連續(xù)性。上一班病人出現(xiàn)的病情變化或用藥后需進(jìn)一步觀察等情況，在以后的班次中無相關(guān)內(nèi)容反映。

3．1．6護(hù)理措施記錄不完整，護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出，護(hù)理效果動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)不及時(shí)。護(hù)理文書記載了對(duì)病人治療、護(hù)理及搶救的全部過程，是重要的法律依據(jù)。而有的護(hù)理記錄重點(diǎn)的護(hù)理內(nèi)容沒有在護(hù)理記錄中反映，或記錄針對(duì)性不強(qiáng)，未能動(dòng)態(tài)反映病人的病情、治療和護(hù)理效果，在搶救危重病人時(shí)，因繁忙未能及時(shí)記錄，這樣就容易造成延誤患者搶救和治療的嫌疑，如遇醫(yī)療糾紛時(shí)是必究的法律責(zé)任[3]。

3．2對(duì)策

3．2．1強(qiáng)化護(hù)理安全與法制知識(shí)教育。長(zhǎng)期以來，護(hù)士主觀上更多考慮病人健康問題，往往忽視自已身邊的法律問題。特別是在舉證責(zé)任倒置情況下的醫(yī)患背景下，極易引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。因此，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，做到知法、懂法、用法律來約束自已行為。護(hù)理文書實(shí)際上是最重要的法律性文件，是在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保障等事項(xiàng)中不可缺少的重要原始依據(jù)，具有民法、刑法等法律證據(jù)意義。由于護(hù)理文書的多種法學(xué)意義，確立了其嚴(yán)肅性、真實(shí)性和科學(xué)性，因此，在一定程度』：可說護(hù)理文書的書寫規(guī)范是履行法律義務(wù)而不是完成一項(xiàng)簡(jiǎn)單的工作任務(wù)。

3．2．2加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)量監(jiān)控，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。醫(yī)院實(shí)行三級(jí)管理責(zé)任，成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，落實(shí)管理責(zé)任，定期分析、總結(jié)、反饋，防患未然。護(hù)理部經(jīng)常深入科率督查各種護(hù)理記錄的書寫，要求從法律角度規(guī)范書寫，必須遵循科學(xué)性、真實(shí)性、完整性、及時(shí)性，并與醫(yī)療文件同步的原則[4]。護(hù)理部按計(jì)劃組織相關(guān)護(hù)士長(zhǎng)不定期對(duì)現(xiàn)有護(hù)理病歷和歸檔病例中的危重病人護(hù)理記錄、死亡病歷記錄進(jìn)行檢查，對(duì)存在問題記錄在案，將不屬

于共性問題向所在科室的護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任人指出，督促其及時(shí)改正，對(duì)共性問題則利用1次／月的護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行講解、糾正，提高護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。

3．2．3注重教育，提高素質(zhì)，加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，進(jìn)修深造，提高整體技術(shù)水平。強(qiáng)化病歷書寫要求，定期進(jìn)行病歷書寫質(zhì)量的檢查、討論、分析，通過考核培訓(xùn)提高護(hù)理文書的書寫能力。同時(shí)培養(yǎng)護(hù)理臨床觀察習(xí)慣，提高護(hù)士評(píng)估觀察能力和記錄水平。

3．2．4加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員交流，避免記錄不符。醫(yī)療護(hù)理記錄的不符，主要是醫(yī)護(hù)雙方在收集病人的資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的[5]，護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自已的不一致時(shí)，應(yīng)找醫(yī)生給予核對(duì)，避免醫(yī)護(hù)記錄不符。

總之，重視護(hù)理文書的書寫，提高對(duì)潛在法律問題的認(rèn)知，對(duì)維護(hù)自身利益有著極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。

【參考文獻(xiàn)】

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[3]黃文娟，濮品潔，張紅芳等．護(hù)理文書書寫中存在的法律責(zé)任問題．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(6)：71—72．

[4]白玉，李華．寓法制教育于整體護(hù)理實(shí)踐中．實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17(11)：47．

[5]衛(wèi)生部醫(yī)政司．《醫(yī)療事故條例》及配套文件匯編．北京：中國(guó)法制出版社，2002．1．