導(dǎo)語(yǔ)：子宮內(nèi)膜癌病理生理學(xué)治療與護(hù)理綜述一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

【摘要】子宮內(nèi)膜癌是婦科最常見(jiàn)的惡性腫瘤。為總結(jié)子宮內(nèi)膜癌的病因、診斷、治療和生存問(wèn)題，筆者查閱2006～2018年P(guān)ubMed和NCCN數(shù)據(jù)庫(kù)中的相關(guān)研究文章，結(jié)果表明:內(nèi)宮內(nèi)膜癌的分期和治療主要是依靠外科手術(shù)，根據(jù)分級(jí)和分期給予輔助放療和化療。營(yíng)養(yǎng)、鍛煉和吸煙等一些生活方式會(huì)影響癌癥預(yù)防、治療反應(yīng)和生活質(zhì)量。在醫(yī)療實(shí)踐和日常生活中，可以建議患者選擇正確的生活方式來(lái)降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜癌;診斷;治療;存活率

子宮癌的定義是指發(fā)生在子宮體內(nèi)，可由子宮內(nèi)膜或子宮肌層引起。子宮癌有兩種主要類(lèi)型:子宮內(nèi)膜腺癌和子宮肌層肉瘤。子宮內(nèi)膜腺癌占子宮癌的75%～80%，治療方法與子宮肉瘤不同。子宮內(nèi)膜癌(endometrialcancer，EC)是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率持續(xù)上升，可能是因?yàn)榉逝忠蛩厮鶎?dǎo)致。雖然早期鑒別子宮內(nèi)膜癌通常會(huì)改善預(yù)后，但晚期子宮內(nèi)膜癌患者的5年生存率較差，介于47%～58%(Ⅲ期)和15%～17%(Ⅳ期)之間。癌癥風(fēng)險(xiǎn)可能與不當(dāng)?shù)纳罘绞揭蛩赜嘘P(guān)，完全可通過(guò)對(duì)患病女性進(jìn)行初級(jí)保健和婦科調(diào)查來(lái)進(jìn)行評(píng)估。本文對(duì)子宮內(nèi)膜癌的病理生理學(xué)、發(fā)病率、治療和存活率進(jìn)行了循證綜述。

1.子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率

在我國(guó)，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率近年來(lái)逐漸增高。主要是隨著人們生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變、非正規(guī)的激素替代治療和性激素濫用等因素，使子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯上升，且趨于年輕化。子宮內(nèi)膜癌在我國(guó)女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中排名第二位，據(jù)2015年國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，我國(guó)發(fā)病率為63.4/10萬(wàn)，死亡率為21.8/10萬(wàn)。相關(guān)危險(xiǎn)因素包括高水平的雌激素(可能由肥胖、糖尿病、高脂肪飲食引起)，初潮早，未育，絕經(jīng)延遲，林奇綜合征(LynchSyndrome)，高齡(55歲以上)以及應(yīng)用激素替代和他莫昔芬等。

2.子宮內(nèi)膜癌分類(lèi)與組織病理學(xué)

子宮內(nèi)膜癌傳統(tǒng)上分為兩大類(lèi):Ⅰ型和Ⅱ型。根據(jù)流行病學(xué)、病理組織學(xué)、預(yù)后和治療，這兩組不同，Ⅰ型癌癥占大多數(shù)，5年生存率為85%，通常復(fù)發(fā)率較低(20%)。Ⅰ型癌癥通常預(yù)后良好，因?yàn)槠浼?jí)別較低，診斷時(shí)常局限于子宮。子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變(也稱(chēng)為復(fù)雜非典型子宮內(nèi)膜增生)被認(rèn)為是Ⅰ型腫瘤的癌前病變，常與內(nèi)膜增厚有關(guān)，常見(jiàn)于年輕、肥胖和圍絕經(jīng)期婦女。Ⅰ型腫瘤與內(nèi)源性或外源性雌激素過(guò)度暴露有關(guān)。Ⅰ型癌癥主要包括低級(jí)別子宮內(nèi)膜樣腺癌［國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(InternationalFederationofGynecologyandObstet-rics，F(xiàn)IGO)(1級(jí)和2級(jí))］。1級(jí)癌癥的固體成分小于5%。它們分化良好，更接近正常組織，通常預(yù)后良好。2級(jí)癌癥介于1級(jí)至3級(jí)之間，與正常子宮內(nèi)膜相似，它們有6%～50%的固體成分，可以稱(chēng)為中度分化。3級(jí)癌癥不像健康的子宮內(nèi)膜組織，它被認(rèn)為是高級(jí)別的，分化很差。它們往往更具攻擊性，預(yù)后較差。它們有超過(guò)50%的固體成分。1級(jí)和2級(jí)腫瘤一般屬于低級(jí)別，屬于Ⅰ型;3級(jí)腫瘤為高等級(jí)腫瘤，屬于Ⅱ型腫瘤。Ⅱ型癌癥被認(rèn)為是高級(jí)別癌癥，主要包括漿液性癌(10%)和透明細(xì)胞癌(＜5%)。此外，約20%的子宮內(nèi)膜樣腫瘤呈高級(jí)別(FIGO3級(jí))，可歸為Ⅱ型?；旌霞?xì)胞、未分化細(xì)胞、去分化細(xì)胞、神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和癌肉瘤(也稱(chēng)為惡性混合苗勒氏瘤或MMMT)也屬于這一類(lèi)，但比漿液性和透明細(xì)胞組織學(xué)少見(jiàn)得多。Ⅱ型腫瘤被認(rèn)為是侵襲性的，通常出現(xiàn)在晚期。Ⅱ型組織通常預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率較高(約50%)，5年總生存率較低(55%)。Ⅱ型腫瘤通常發(fā)生在老年婦女患者中。

3.危險(xiǎn)因素

危險(xiǎn)因素是增加發(fā)病可能性的屬性和特征。在子宮內(nèi)膜癌的病例中，最重要的危險(xiǎn)因素是年齡、種族、代謝綜合征、未對(duì)抗的雌激素暴露和對(duì)子宮內(nèi)膜癌的遺傳傾向。3.1年齡子宮內(nèi)膜癌是一種主要影響絕經(jīng)后婦女的疾病，診斷時(shí)的平均年齡為60歲。年齡特異性發(fā)病率的高峰在75～79歲之間，85%的病例發(fā)生在50歲以后，只有5%的病例發(fā)生在40歲之前。年輕的絕經(jīng)前婦女被診斷患有子宮內(nèi)膜癌，她們的體重指數(shù)往往增加，無(wú)排卵周期，和/或有遺傳傾向發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。3.2種族患病婦女種族似乎在子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病中起主要作用。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率在北美和北歐最高，東歐和拉丁美洲較低，在亞洲和非洲最低。導(dǎo)致這些差異的因素可能包括肥胖、代謝綜合征、激素替代療法以及人口的普遍老齡化。3.3代謝綜合征代謝綜合征是一組與糖尿病、中風(fēng)、心臟病和其他嚴(yán)重健康狀況風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的危險(xiǎn)因素。代謝綜合征的危險(xiǎn)因素包括血壓升高、甘油三酯升高、高密度脂蛋白膽固醇降低、中心性肥胖和高血糖。2型糖尿病和高血壓在流行病學(xué)上與子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，然而，這種風(fēng)險(xiǎn)被認(rèn)為與并發(fā)肥胖有關(guān)。3.4無(wú)對(duì)抗性雌激素暴露長(zhǎng)時(shí)間暴露在雌激素中，沒(méi)有孕激素的平衡是Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素。暴露的雌激素可分為外源性和內(nèi)源性?xún)煞N形式。外源性雌激素暴露包括激素替代療法;內(nèi)源性雌激素暴露可發(fā)生在慢性無(wú)排卵、雌激素產(chǎn)生腫瘤和肥胖等情況中。以下是與雌激素過(guò)量相關(guān)的危險(xiǎn)因素:3.4.1肥胖:肥胖是子宮內(nèi)膜增生演變?yōu)閻盒阅[瘤的最主要的危險(xiǎn)因素，肥胖被認(rèn)為是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌危險(xiǎn)的原因，因?yàn)橹炯?xì)胞中雄激素過(guò)度轉(zhuǎn)化為雌酮。這種額外的雌激素會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生，并經(jīng)常導(dǎo)致癌變。此外，肥胖的絕經(jīng)前婦女更容易遭受慢性無(wú)排卵，這是另一個(gè)子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)因素。3.4.2激素替代療法:通過(guò)藥物替代雌激素來(lái)控制更年期癥狀是外源性雌激素暴露的一個(gè)例子。未經(jīng)對(duì)抗的雌激素替代可增加20倍患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)，如果伴隨著孕激素的使用，這種風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。3.4.3生殖因素:月經(jīng)初潮早期(＜12歲)、未產(chǎn)婦、不孕、絕經(jīng)晚期和慢性無(wú)排卵(如多囊卵巢綜合征)是與雌激素暴露增加相關(guān)的生殖因素。3.4.4他莫昔芬治療:雖然他莫昔芬可以顯著降低乳腺癌和乳腺癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但使用他莫昔芬治療也會(huì)增加患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)。在乳腺組織中起雌激素拮抗劑的作用，但在骨和子宮內(nèi)膜組織中起雌激素激動(dòng)劑的作用。大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，服用他莫昔芬的女性發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比一般人群高出2～3倍。服用他莫昔芬的女性應(yīng)注意任何異常的陰道癥狀。然而，除了常規(guī)婦科護(hù)理外，不建議進(jìn)行額外的監(jiān)測(cè)。3.5遺傳因素大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌s是由散發(fā)突變引起的;然而，大約5%的子宮內(nèi)膜癌病例是由基因突變引起的。由遺傳易感性引起的子宮內(nèi)膜癌通常發(fā)生在散發(fā)子宮內(nèi)膜癌前10～20年。

4.子宮內(nèi)膜癌評(píng)估

4.1子宮內(nèi)膜癌篩查。目前，還沒(méi)有建議對(duì)一般人群進(jìn)行早期檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌的篩查試驗(yàn)。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院和婦科腫瘤學(xué)會(huì)一致認(rèn)為不應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)的子宮內(nèi)膜癌篩查。巴氏涂片并不是子宮內(nèi)膜癌的可靠指標(biāo)，只能用于宮頸癌篩查。不建議使用陰道超聲波篩查無(wú)癥狀的女性，包括那些接受激素治療的女性，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致不必要的活檢，從而導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果。4.2臨床表現(xiàn)。評(píng)估始于全面的病史，這將有助于確定危險(xiǎn)因素和有關(guān)癥狀。全面的醫(yī)學(xué)和外科病史也將確定可能影響手術(shù)或輔助治療建議的并發(fā)癥。家族史有助于篩查潛在的子宮內(nèi)膜癌遺傳易感性。最常見(jiàn)的癥狀是子宮異常出血，占90%，主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血和異常分泌物。任何絕經(jīng)后婦女陰道出血應(yīng)立即檢查，以排除子宮內(nèi)膜癌。大約有10%的絕經(jīng)后出血的婦女將接受活組織檢查。女性也可能出現(xiàn)陰道分泌物增多或影像學(xué)上偶然發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚的模糊癥狀。女性也可能出現(xiàn)子宮積膿，一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的子宮感染。晚期腹腔疾病的患者可能會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹、早期飽腹感、腸或膀胱功能改變、性交時(shí)疼痛以及胸腔積液引起的呼吸困難。大約1%～5%的子宮內(nèi)膜癌診斷發(fā)生在無(wú)癥狀的女性身上。子宮頸涂片檢查是一種宮頸癌篩查工具，它的目的不是為了鑒別子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌;然而，當(dāng)絕經(jīng)后患者出現(xiàn)異常細(xì)胞學(xué)檢查提示進(jìn)一步的檢查。異常細(xì)胞學(xué)可能包括子宮內(nèi)膜細(xì)胞的存在、意義不明的非典型腺細(xì)胞或原位腺癌。其他婦女可能在子宮切除術(shù)后出現(xiàn)，偶然發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌。4.3評(píng)估與診斷。全面了解病史后，應(yīng)進(jìn)行全面體檢。患有早期疾病的患者往往會(huì)有正常的體檢結(jié)果，可觸診可疑的鎖骨上或腹股溝淋巴結(jié)。腹部檢查時(shí)的液波可能提示腹水，而上腹部的硬度可能代表大網(wǎng)膜結(jié)塊。窺鏡檢查應(yīng)檢查宮頸和陰道的外觀，確保腫瘤沒(méi)有從宮頸突出或累及陰道。雙側(cè)盆腔檢查應(yīng)評(píng)估子宮的大小和移動(dòng)性，以及附件結(jié)構(gòu)的任何擴(kuò)大或旁壁增厚(宮頸外側(cè)組織延伸至盆腔側(cè)壁)。子宮內(nèi)膜活檢是確認(rèn)子宮內(nèi)膜癌診斷的決定性檢查。如果在有癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)陰性或非診斷性EMB，則應(yīng)通過(guò)宮腔鏡擴(kuò)張和刮除術(shù)進(jìn)一步追蹤異常出血。在嘗試對(duì)異常子宮出血患者進(jìn)行EMB之前，不需要成像;然而，經(jīng)陰道超聲可以提供有用的信息，評(píng)估子宮內(nèi)膜的厚度和特點(diǎn)，提供子宮的大小，評(píng)估附件，并確定增加盆腔液。一般來(lái)說(shuō)，如果子宮內(nèi)膜厚度小于5mm，EMB是沒(méi)有必要的，因?yàn)檫@很少與癌癥相關(guān)。然而，Ⅱ型腫瘤可發(fā)生在薄而萎縮的子宮內(nèi)膜上，因此，即使在ES＜5mm的情況下，仍應(yīng)對(duì)有癥狀的患者進(jìn)行活檢以進(jìn)一步評(píng)估。一旦確診，胸部X線成像可以排除肺轉(zhuǎn)移。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像和/或正電子發(fā)射測(cè)試/CT可被考慮用于評(píng)估疾病的程度和評(píng)估任何轉(zhuǎn)移性疾病;然而，影像學(xué)研究在檢測(cè)淋巴結(jié)受累方面有明顯的局限性，這是經(jīng)常發(fā)生的。至少90%的病例是顯微鏡下觀察到的。此外，影像學(xué)檢查的結(jié)果通常不會(huì)改變對(duì)疑似Ⅰ～Ⅲ期的手術(shù)處理。在活檢證實(shí)為漿液性和透明細(xì)胞的情況下，影像學(xué)可能更有益，因?yàn)檫@些Ⅱ型腫瘤在出現(xiàn)時(shí)有更大的可能傳播子宮外疾病。這些情況下的影像學(xué)檢查可能會(huì)顯示出無(wú)法切除的疾病，需要放射治療(RT)和/或化療的初級(jí)治療。磁共振成像有助于評(píng)估年輕患者考慮保留生育能力時(shí)的肌層浸潤(rùn)深度、宮頸受累和淋巴結(jié)疾病。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)前評(píng)估應(yīng)評(píng)估可能的心肺疾病，并幫助確定手術(shù)方式(即微創(chuàng)手術(shù)或剖腹)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的并發(fā)癥進(jìn)行術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查。目前，還沒(méi)有已知的腫瘤標(biāo)志物對(duì)子宮內(nèi)膜癌具有高靈敏度和高特異性，但如果懷疑有宮外疾病，可以使用血清CA-125測(cè)定。

5.治療方式

5.1外科手術(shù)。大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者的主要治療方法是外科手術(shù)，包括手術(shù)切除、BSO和淋巴結(jié)評(píng)估。對(duì)于不能切除或有重大醫(yī)學(xué)并發(fā)癥的患者，可以采用原發(fā)性RT形式進(jìn)行非手術(shù)治療，同時(shí)也可以不單獨(dú)進(jìn)行放療或化療。激素療法可用于不需要手術(shù)、放療或細(xì)胞毒性化療等醫(yī)學(xué)上不能手術(shù)的患者。激素療法也可用于要求保留生育能力的絕經(jīng)前婦女(即1級(jí)，IA期無(wú)創(chuàng)性疾病)中。5.2手術(shù)原則。子宮內(nèi)膜癌是一種手術(shù)分期的疾病，必須由受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的婦科腫瘤專(zhuān)家進(jìn)行分期。子宮內(nèi)膜癌包括子宮和宮頸的切除，也包括輸卵管和卵巢的切除。徹底檢查腹部是排除宮外疾病的必要條件。這些檢查包括橫膈膜、腹膜和漿膜表面，任何異常的表面都應(yīng)進(jìn)行活檢。大網(wǎng)膜活檢通常是為那些有高風(fēng)險(xiǎn)組織學(xué)(如漿液性、透明細(xì)胞或癌肉瘤)的患者進(jìn)行的。傳統(tǒng)上，子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)分期是通過(guò)腹部垂直中線切口完成的;然而，現(xiàn)在外科技術(shù)的進(jìn)步允許通過(guò)微創(chuàng)方法切除子宮、宮頸、附件、淋巴結(jié)和網(wǎng)膜活檢，包括傳統(tǒng)的腹腔鏡或機(jī)器人腹腔鏡。微創(chuàng)手術(shù)可減少術(shù)后住院時(shí)間，減少并發(fā)癥(如手術(shù)部位感染、輸血、靜脈血栓栓塞的發(fā)生率)，因此應(yīng)考慮微創(chuàng)手術(shù)綜合分期。5.3輔助治療。新診斷子宮內(nèi)膜癌輔助治療的目的是降低疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，輔助治療的建議由手術(shù)分期、腫瘤組織學(xué)和不良危險(xiǎn)因素組成。潛在的不良危險(xiǎn)因素包括高齡、淋巴管浸潤(rùn)、腫瘤大小、腫瘤分級(jí)、子宮下段或?qū)m頸表面腺體受累。一般來(lái)說(shuō)，輔助治療的建議通常隨著腫瘤分級(jí)、肌層侵犯和宮頸侵犯的惡化而增加，因?yàn)樵谶@些情況下復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。5.4RT及技術(shù)。RT是子宮內(nèi)膜癌最常見(jiàn)的輔助治療方法，可以通過(guò)EBRT或VBT進(jìn)行。RT可用于輔助治療，也可用于不能手術(shù)患者的最終治療。VBT是一種降低發(fā)病率的治療方法，因?yàn)樗O(shè)計(jì)目的是將劑量直接傳遞到陰道表面和任何潛在的淋巴管中。EBRT可有明顯的急性和長(zhǎng)期后遺癥，表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、下肢和盆腔淋巴水腫、腸炎、結(jié)腸炎、狹窄和瘺形成。5.5化療。子宮內(nèi)膜癌通常被認(rèn)為是化療不敏感的腫瘤，對(duì)RT有較好的反應(yīng)，但化療在不能切除的轉(zhuǎn)移性疾病、手術(shù)切除的晚期疾病和復(fù)發(fā)性疾病中起著重要作用。目前正在研究化療在高危早期疾病中的作用，但目前建議對(duì)Ⅱ型組織學(xué)進(jìn)行多模式治療，因?yàn)檫@些腫瘤被認(rèn)為更具侵襲性，宮外疾病的發(fā)病率更高。NCCN指南建議對(duì)ⅠB～Ⅳ期患者進(jìn)行輔助化療。高危ⅠA期患者也可接受化療。5.6激素療法。激素治療主要用于子宮內(nèi)膜樣組織復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的研究。目前，研究還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一種更好的激素制劑;然而，在分化良好的、具有ER/PR受體表達(dá)的子宮內(nèi)膜樣腫瘤中，反應(yīng)通常得到改善。此外，長(zhǎng)時(shí)間無(wú)病間歇期患者的反應(yīng)也有所改善。孕激素治療是子宮內(nèi)膜癌患者的主要激素治療手段。其他藥物可能包括他莫昔芬、黃體生成素釋放激素激動(dòng)劑、富爾韋司特朗和芳香化酶抑制劑等。6.預(yù)后子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后主要取決于腫瘤的分期和組織學(xué)。FIGO手術(shù)分期與患者生存(5年總體生存報(bào)告)的相關(guān)性為:ⅠA(90.3%)、ⅠB(80.85%)、Ⅱ(80.5%)、ⅢA(68.5%)、ⅢB(53.1%)、ⅢC1(58.3%)、ⅢC2(51.2%)、ⅣA(22%)、ⅣB(21.1%)。以組織學(xué)類(lèi)型評(píng)價(jià)5年生存率時(shí)，Ⅰ型子宮內(nèi)膜樣腫瘤與Ⅱ型漿液性和透明細(xì)胞腫瘤有很大差異。Ⅱ型腫瘤的預(yù)后比Ⅰ型腫瘤差。7.結(jié)論子宮內(nèi)膜癌是威脅婦女健康的主要婦科惡性腫瘤。通過(guò)預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌，識(shí)別子宮內(nèi)膜癌可能復(fù)發(fā)和認(rèn)識(shí)治療的長(zhǎng)期副作用方面發(fā)揮著重要作用。應(yīng)使女性充分認(rèn)識(shí)關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀和體征，普及相關(guān)知識(shí)，并提醒婦女，任何絕經(jīng)后出血都應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，以排除子宮內(nèi)膜異位癥。此外，身體檢查可以幫助確定任何可能導(dǎo)致長(zhǎng)期接觸雌激素的因素，如使用未對(duì)抗的雌激素、肥胖和慢性無(wú)排卵。一旦確定，可鼓勵(lì)患者減肥與鍛煉，降低誘發(fā)子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)因素。

作者:郭萍 單位:河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院