導(dǎo)語：腦病患者藥學(xué)服務(wù)分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：臨床藥師對1例發(fā)生抗生素腦病的腹膜透析患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)?；颊叱霈F(xiàn)抽搐、眩暈癥狀時(shí)，藥師對不良反應(yīng)進(jìn)行分析，建議醫(yī)師停用頭孢米諾鈉；并對患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的用藥教育。藥師建議被采納，患者精神癥狀較前好轉(zhuǎn)。由于腹膜透析患者藥代動(dòng)力學(xué)特殊、用藥情況復(fù)雜，藥師及醫(yī)師需要特別關(guān)注。臨床藥師積極提供藥學(xué)服務(wù)，對促進(jìn)患者安全、合理用藥具有重要的意義。

關(guān)鍵詞：腹膜透析；頭孢米諾鈉；抗生素腦病；藥學(xué)服務(wù)；臨床藥師

腹膜透析（peritonealdialysis，PD）因具有操作簡單、安全有效、居家治療等優(yōu)點(diǎn)已成為終末期腎衰患者適宜的替代治療方式，近年來我國PD患者數(shù)量持續(xù)增長[1]。腎功能不全時(shí)，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝及排泄過程會(huì)發(fā)生改變。對于PD患者，藥物的總清除量是機(jī)體的清除量與PD清除量之和，這使PD患者的藥代動(dòng)力學(xué)變得更為復(fù)雜[2]。頭孢米諾鈉化學(xué)結(jié)構(gòu)中的β-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)與中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）相似，可通過干擾γ-GABA受體的功能，導(dǎo)致神經(jīng)元過度興奮和突觸后膜去極化，使神經(jīng)系統(tǒng)刺激閾下降誘發(fā)抗生素腦病[3]。本例是PD患者使用頭孢米諾鈉后導(dǎo)致抗生素腦病，現(xiàn)就該病例進(jìn)行分析，探討臨床藥師在促進(jìn)腹膜透析患者安全、合理用藥中的作用。

1病例介紹

1.1病史資料。患者，女，14歲，2013年3月20日因反復(fù)顏面部水腫1月余來本院就診，診斷為①IgA腎?。á跫墸?，②肺部感染。2015年7月2日因慢性腎衰竭尿毒癥期在本院行腹膜透析置管術(shù)，之后規(guī)律腹膜透析。2017年6月12日因腹膜透析1年余入院復(fù)查。既往無食物、藥物過敏史。入院體格檢查：體溫36.6℃，脈搏88次•min－1，呼吸18次•min－1，血壓139/99mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。發(fā)育正常，身高145cm，體重30kg。精神、飲食、睡眠可，大便正常，小便約50mL•d－1。診斷為①慢性腎臟病5期腹膜透析；②IgA腎?。虎鄹哐獕翰?級（很高危組）；④腹膜透析置管術(shù)后。1.2治療過程?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，血常規(guī)：WBC5.77×109•L－1↓、Neut3.11×109•L－1、HSCRP1.4mg•L－1、Hb75g•L－1↓。血生化：K3.69mmol•L－1、Na128.4mmol•L－1↓、Cl85mmol•L－1↓、Cr837μmol•L－1↑，Alb34.9g•L－1↓。其他檢查指標(biāo)如血脂、肝功能等正常。給予硝苯地平控釋片、厄貝沙坦片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、甲磺酸多沙唑嗪緩釋片降血壓，重組人促紅素注射液、琥珀酸亞鐵片、葉酸片改善貧血，金水寶膠囊、復(fù)方α-酮酸片改善腎功能，濃氯化鈉注射液改善低鈉血癥。繼續(xù)PD治療，完善相關(guān)檢查，評估腹膜功能、透析充分性。2017年6月16日患者發(fā)熱、咳嗽咳痰，體溫最高可達(dá)39.2℃，腹水常規(guī)：無色、透明，RBC420×106•L－1，WBC25×106•L－1。李凡它氏試驗(yàn)陰性，暫可排除PD相關(guān)性腹膜炎?？紤]該P(yáng)D患者免疫功能減退，需積極預(yù)防感染，給予頭孢米諾鈉粉針（美士靈，日本明治制果株式會(huì)社，生產(chǎn)批號：CMMMDN1434）1.0g＋0.9%氯化鈉注射液100mLq12hivgtt6月16日－6月22日抗感染治療；肺力咳口服液15mLtidpo6月19日－6月20日止咳化痰等對癥支持治療。6月20日患者血常規(guī)提示W(wǎng)BC4.1×109•L－1↓，HSCRP9.5mg•L－1↑。考慮病毒性呼吸道感染，加用利巴韋林注射液0.3gqdivgtt6月20日－6月23日。6月22日21：35患者突發(fā)抽搐、眩暈，給予地西泮注射液5mgqd肌內(nèi)注射后好轉(zhuǎn)，但精神較差。急查血常規(guī)：WBC5.86×109•L－1、Neut3.28×109•L－1、HSCRP8.4mg•L－1↑、Hb98g•L－1↓。血生化：K3.89mmol•L－1、Na137.3mmol•L－1、Glu5.28mmol•L－1、Cr931μmol•L－1↑、Alb37.1g•L－1。頭顱CT：右側(cè)頂葉白質(zhì)見小類圓形低密度影，建議復(fù)查；兩側(cè)篩竇、后組篩竇炎癥。6月22日停用頭孢米諾鈉粉針后，繼續(xù)規(guī)律PD治療。6月23日患者癥狀較前好轉(zhuǎn)。6月27日患者一般情況可，出院。

2不良反應(yīng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)

PD患者由于自身免疫功能減退容易發(fā)生肺部感染。PD合并肺部感染時(shí)以革蘭陰性菌為主，以肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌常見，革蘭陽性菌中以肺炎球菌為主[4-7]。頭孢米諾鈉為頭霉素類衍生物，對多種細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌顯示了較好的抗菌活性，尤其對肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌具有很強(qiáng)的抗菌力[8]。因此，該患者6月16日出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳痰等癥狀，結(jié)合既往肺部感染用藥史，選用頭孢米諾鈉抗感染治療。6月22日患者出現(xiàn)抽搐、眩暈癥狀，臨床藥師進(jìn)行了詳細(xì)的分析，建議醫(yī)師停用頭孢米諾鈉。之后患者精神好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)類似癥狀。臨床藥師主動(dòng)與患者家屬溝通，耐心解釋PD患者由于特殊的代謝狀態(tài)，在使用頭孢類抗生素時(shí)容易發(fā)生抗生素腦病等不良反應(yīng)；并告知及時(shí)停藥后癥狀可以恢復(fù)，消除患者及家屬的顧慮，積極配合醫(yī)師治療。

3分析與討論

3.1不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價(jià)。該患者使用頭孢米諾鈉后中出現(xiàn)突發(fā)抽搐、眩暈。根據(jù)衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心的判定原則，臨床藥師分析：①該患者從2017年6月16日開始使用注射用頭孢米諾鈉，2017年6月22日出現(xiàn)抽搐、眩暈癥狀，有合理的時(shí)間先后關(guān)系；②頭孢米諾鈉說明書中已記載該藥偶可引起不適感、眩暈、喘鳴等不良反應(yīng)，此癥狀符合該藥品已知的不良反應(yīng)；③患者使用頭孢米諾鈉前無明顯神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，發(fā)生抽搐、眩暈后，急查血常規(guī)、生化、血糖等指標(biāo)，其中血鈉（Na）137.3mmol•L－1已在正常范圍內(nèi)，其余指標(biāo)與用藥前相比無特殊改變，可排除尿毒癥腦病、低鈉血癥及血糖異常所致精神癥狀；發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)血常規(guī)WBC較前無顯著上升，可排除感染導(dǎo)致的意識障礙；患者肝功能正常，排除肝性腦?。活^部CT未見異常，可排除器質(zhì)性腦病。因此患者的精神癥狀不能用患者的原發(fā)病或其他可能疾病來解釋；④患者停用頭孢米諾鈉后，癥狀很快好轉(zhuǎn)，同時(shí)使用其他藥物，未再出現(xiàn)類似精神癥狀，可見不良反應(yīng)與其他藥物無明顯關(guān)系；⑤患者于2013年4月因肺部感染曾使用頭孢米諾鈉（1.0gq12hivgtt4月15日－4月18日），當(dāng)時(shí)患者血肌酐為65μmol•L－1，未出現(xiàn)類似的不良反應(yīng)；目前患者為慢性腎臟病5期行PD治療，繼續(xù)使用同等劑量的頭孢米諾鈉，而PD并不能將頭孢米諾鈉充分清除，導(dǎo)致藥物蓄積誘發(fā)不良反應(yīng)。綜上所述，該患者的精神癥狀很可能與頭孢米諾鈉相關(guān)。3.2不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制。該患者發(fā)生抗生素腦病的機(jī)制可能有以下3點(diǎn)：①給藥劑量偏大，PD清除少導(dǎo)致藥物蓄積。注射用頭孢米諾鈉（美士靈）說明書中推薦小兒用法用量為每次20mg•kg－1，每日3～4次，腎功能不全患者需要調(diào)整給藥劑量。該患兒體重30kg，給予頭孢米諾鈉1gq12h，劑量偏大。另外，PD對藥物的清除主要與藥物的相對分子質(zhì)量（Mr）、血漿蛋白結(jié)合率（bindingrateofplasmaprotein，BRPP）、表觀分布容積（Vd）有關(guān)。目前尚無PD患者使用頭孢米諾鈉的推薦劑量。同為頭霉素類的頭孢西丁正常給藥劑量為1～2gq6～8h，PD患者需調(diào)整為1gqd?？紤]頭孢米諾鈉與頭孢西丁相關(guān)藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)接近（Mr分別為541.6Da、449.4Da，BRPP分別約為61%、70%，t1/2分別為2.17～2.48h、0.75～1h，Vd分別約為486L、480L），可推測PD對其清除率也低，使藥物在體內(nèi)蓄積，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)；②腎衰竭患者血腦屏障和細(xì)胞膜的通透性改變，游離藥物易在神經(jīng)系統(tǒng)蓄積；③患者使用抗菌藥物前Alb34.9g•L－1偏低，可能導(dǎo)致體內(nèi)游離的頭孢米諾鈉增多，更容易在中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積[2-3，9-11]。

4總結(jié)

本案例中臨床藥師從藥物不良反應(yīng)為切入點(diǎn)提供藥學(xué)服務(wù)。PD患者藥代動(dòng)力學(xué)的特殊、用藥情況復(fù)雜，醫(yī)師與藥師應(yīng)高度重視這類患者的藥物應(yīng)用。PD患者使用抗菌藥物時(shí)需注意：①PD患者由于腎臟排泄障礙，容易導(dǎo)致抗菌藥物及其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積發(fā)生毒性反應(yīng)，建議根據(jù)患者臨床癥狀及藥敏結(jié)果選擇多通道排泄的藥物，避免選擇主要經(jīng)腎臟排泄的抗菌藥物；②根據(jù)患者個(gè)體情況（如殘余腎功能、腹膜功能、透析充分性等）與藥物特性調(diào)整劑量或給藥時(shí)間，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測；③無尿或少尿的患者應(yīng)慎用或不用PD清除率低的藥物；④用藥期間對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)與用藥教育，密切觀察有無不良反應(yīng)發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)需及時(shí)停藥，應(yīng)積極對癥處理，調(diào)整用藥及PD處方。必要時(shí)給予血液透析，部分可聯(lián)用血液灌流[12-15]。

作者:劉晶 楊秀娟 賀帥 黃斌 鄧勛 單位:1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院藥劑科 2.遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院藥劑科