導(dǎo)語：醫(yī)聯(lián)體建設(shè)一體化藥學(xué)服務(wù)模式研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:目的探討提高醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中一體化藥學(xué)服務(wù)模式質(zhì)量的方法。方法采用文獻(xiàn)研究、問卷調(diào)查、實(shí)地調(diào)研的方法，了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師服務(wù)的現(xiàn)狀，制訂一體化藥學(xué)服務(wù)模式建設(shè)內(nèi)容，分析醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中一體化藥學(xué)服務(wù)模式實(shí)施中存在的問題。結(jié)果建立“以三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師為主導(dǎo)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師為主體，患者為中心，服務(wù)群眾健康為目的”的上下聯(lián)動的一體化藥學(xué)服務(wù)模式。結(jié)論一體化藥學(xué)服務(wù)模式的建立，將三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)資源下沉，提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師的服務(wù)能力和服務(wù)水平，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者享有同質(zhì)化、均值化的醫(yī)療服務(wù)，慢性疾病患者得到了居家藥學(xué)服務(wù)，充分發(fā)揮了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的作用，促進(jìn)了分級診療制度的實(shí)施。

關(guān)鍵詞:醫(yī)聯(lián)體;一體化;藥學(xué)服務(wù)模式;慢性病管理;居家藥學(xué)服務(wù);基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

隨著生活水平的提高和健康意識的增強(qiáng)，大眾對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有了更高的需求，不管大病小病都愿意到醫(yī)療資源豐富、醫(yī)療質(zhì)量較好的三級醫(yī)院就診，造成了三級醫(yī)院人滿為患，導(dǎo)致患者“看病難，看病貴”。為此，國家提出了分級診療措施，建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，并出臺了多項文件促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和發(fā)展，國務(wù)院辦公廳2017年4月26日的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)中提出:充分發(fā)揮區(qū)域內(nèi)三級公立醫(yī)院的牽頭作用，將三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，引領(lǐng)不同級別、不同類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，引導(dǎo)患者有序、有效地分層次就醫(yī)，保證分級診療中患者享有同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建好百姓家門口的醫(yī)院，方便轄區(qū)內(nèi)居民就近就醫(yī)，提升健康服務(wù)的公平性、可及性、有效性[1]。藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，藥師是醫(yī)療團(tuán)隊中重要的一員，尤其是對于患有慢性病的患者，藥師可通過提供直接咨詢來優(yōu)化藥物治療，成為多學(xué)科保健團(tuán)隊的寶貴成員[2]。從全國各地社區(qū)居民藥學(xué)服務(wù)調(diào)查結(jié)果來看，社區(qū)居民對用藥指導(dǎo)、藥物咨詢、合理用藥講座、慢性病患者用藥管理等需求極大，卻難以得到方便、有效的服務(wù)[3－8]。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、發(fā)展和分級診療的推進(jìn)中，構(gòu)建上下貫通的一體化藥學(xué)服務(wù)模式，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體藥學(xué)服務(wù)能力和服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體藥學(xué)服務(wù)的同質(zhì)化發(fā)展，有助于分級診療的落地實(shí)施。2018年1月3日，國家衛(wèi)生健康委員會《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018－2020)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕73號)，提出重點(diǎn)在10個方面創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)，其中提到了“以簽約服務(wù)為依托，拓展藥學(xué)服務(wù)新領(lǐng)域”，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接，鼓勵臨床藥師通過現(xiàn)場或遠(yuǎn)程方式指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和簽約慢性病患者合理用藥，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)下沉。隨著社會經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展及分級診療制度的逐步推進(jìn)，基層醫(yī)療質(zhì)量的提高迫在眉睫，在醫(yī)聯(lián)體中建立上下聯(lián)動的一體化藥學(xué)服務(wù)模式，有利于拓展藥師服務(wù)范圍，提高藥師的藥學(xué)服務(wù)能力，而藥學(xué)服務(wù)是當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)工作的主要內(nèi)容，拓展藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容也是藥學(xué)高質(zhì)量發(fā)展的要求。

1資料與方法

采用文獻(xiàn)研究法，查閱中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫中相關(guān)中文、英文文獻(xiàn)，結(jié)合我國目前的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(簡稱醫(yī)改)政策進(jìn)行綜合分析。根據(jù)區(qū)域劃分，用典型抽樣、權(quán)重系數(shù)順位排序的方法，從與本院簽約醫(yī)聯(lián)體協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，共篩選出15家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家、二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)12家)，共186名藥學(xué)從業(yè)人員。采用問卷調(diào)查、實(shí)地調(diào)研、專業(yè)知識測試等方法，對當(dāng)?shù)鼐用竦乃帉W(xué)服務(wù)滿意度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者就診人數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方合格率、藥學(xué)專業(yè)人員專業(yè)能力等進(jìn)行基線調(diào)查，并重點(diǎn)調(diào)查醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀。依據(jù)調(diào)查資料，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)的水平及需求，分析當(dāng)前基層藥師的藥學(xué)服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量，影響患者滿意度的因素，以及患者對藥學(xué)服務(wù)的需求，利用網(wǎng)絡(luò)平臺將相關(guān)結(jié)果反饋到各級基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并進(jìn)行總結(jié)與分析，根據(jù)實(shí)際情況共同探討解決辦法，逐漸完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)以三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭的一體化藥學(xué)服務(wù)模式，為當(dāng)?shù)鼐用裉峁﹥?yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

2結(jié)果與分析

2．1藥學(xué)服務(wù)理念的一體化建設(shè)

國外社區(qū)藥師職能已轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┡R床藥物治療管理，處方審查和干預(yù)，家庭用藥管理，慢性疾病患者用藥管理，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，付費(fèi)用藥咨詢，公眾健康宣傳等[9]。我國基層藥師由于學(xué)歷、職稱等自身因素，以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)對藥學(xué)的傳統(tǒng)認(rèn)識等外界因素，基層藥師大多從事藥品調(diào)劑、藥品保障供應(yīng)、藥品簡單信息的提供，甚至兼職掛號、收費(fèi)、網(wǎng)絡(luò)管理等與專業(yè)無關(guān)的工作，無法開展藥學(xué)查房、病歷點(diǎn)評、合理用藥宣傳等工作[10]。將藥學(xué)服務(wù)引入社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房，不僅有利于增強(qiáng)患者用藥的依從性和準(zhǔn)確性，還有利于減少藥品質(zhì)量問題和處方不合理情況[11]。通過問卷星對我市186名二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)從業(yè)人員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果見表1?？梢?，多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有部分藥學(xué)人員部分知曉藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，甚至有一部分人完全不知曉;26．34%的人承擔(dān)與藥學(xué)無關(guān)的工作;68．28%和74．92%的藥師未對慢性病患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)和用藥指導(dǎo);86．02%的藥師未參與臨床會診和藥學(xué)查房，對臨床藥學(xué)內(nèi)容完全陌生。其從事的藥學(xué)工作基本都停留在最初級的藥品調(diào)劑階段。我市藥事管理質(zhì)量控制中心聘請了省、市藥學(xué)權(quán)威專家對本市藥師進(jìn)行了藥學(xué)服務(wù)的概念、內(nèi)涵建設(shè)及政策要求的培訓(xùn)，從國家層面、行業(yè)要求及群眾對健康的需求等方面統(tǒng)一了對藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)識和理解;同時，組織了資深臨床藥師團(tuán)隊帶領(lǐng)基層藥師進(jìn)行藥學(xué)查房、用藥指導(dǎo)、用藥監(jiān)督、用藥咨詢、社區(qū)合理用藥宣講和假體藥學(xué)服務(wù)，讓基層藥師重視藥學(xué)服務(wù)的重要性和必要性，知曉應(yīng)從哪些方面開展藥學(xué)服務(wù)，建立了一體化的藥學(xué)服務(wù)理念。

2．2藥事管理制度和服務(wù)流程的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化

我市藥事管理質(zhì)量控制中心的檢查數(shù)據(jù)顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于藥學(xué)專業(yè)人員數(shù)量不足、專業(yè)知識能力較差等原因，大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事管理制度和服務(wù)流程與國家或行業(yè)要求存在較大差距，尤其是級別越低的醫(yī)院，藥事管理制度和服務(wù)流程越不完善、越不規(guī)范。管理制度和服務(wù)流程是保障操作標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量的前提。我市藥事管理質(zhì)量控制中心與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起討論，編寫了醫(yī)聯(lián)體藥事管理相關(guān)制度，并下發(fā)到各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事管理制度和服務(wù)流程規(guī)范化、一體化，逐步提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事管理水平。

2．3藥學(xué)專業(yè)知識和服務(wù)技能的一體化提升

由表2可知，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)人員的年齡結(jié)構(gòu)處于年輕化，40歲以下占72．58%，思維活躍、精力充沛;初級職稱及以下占75．27%;大學(xué)本科及以上占30．10%，但第一學(xué)歷幾乎都是藥學(xué)專業(yè)中專和?？疲笃谕ㄟ^成人教育獲得的本科學(xué)歷，而成人教育的質(zhì)量相對較低;?？茖W(xué)歷占46．24%，其中30歲以上藥學(xué)從業(yè)人員的第一學(xué)歷幾乎是中專，30歲以下的部分第一學(xué)歷是藥學(xué)專科;高中或中專占23．66%。從專業(yè)細(xì)分上看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師絕大部分是大藥學(xué)，有極少部分是護(hù)理轉(zhuǎn)崗或非醫(yī)學(xué)專業(yè)的;從知識結(jié)構(gòu)和服務(wù)能力上看，不能滿足社區(qū)居民對藥學(xué)服務(wù)的需求。因此，需要大幅提升專業(yè)知識和服務(wù)技能，在結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)對象和藥師自我需求的基礎(chǔ)上，制訂培訓(xùn)方案和考核方案，采用線上和線下相結(jié)合的培訓(xùn)方式，培訓(xùn)內(nèi)容包括處方點(diǎn)評、慢性病患者常用藥物的安全、合理用藥系列講座;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師對基層藥師的對口幫扶采用“一對一”帶教方式，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、或通過網(wǎng)絡(luò)平臺的方式帶領(lǐng)基層藥師進(jìn)行處方點(diǎn)評、臨床會診、查房、患者用藥指導(dǎo)、患者用藥教育和社區(qū)合理用藥宣傳;培訓(xùn)考核采用簽到、提問、考試、競賽等方式相結(jié)合，保證培訓(xùn)質(zhì)量，使基層藥師的專業(yè)知識和服務(wù)技能得到真正提升。

2．4慢性病患者合理用藥管理的統(tǒng)一化

以三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師作為技術(shù)支撐，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師與基層慢性病患者進(jìn)行合理用藥的簽約服務(wù)，使慢性病患者享受居家藥學(xué)服務(wù)?！吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃(2017－2025年)》(國辦發(fā)〔2017〕12號)提到落實(shí)分級診療制度，優(yōu)先將慢性病患者納入家庭醫(yī)師簽約服務(wù)范圍。而在慢性病患者的管理中，藥師角色是缺位的[12]。據(jù)統(tǒng)計，我國約有60%的醫(yī)保門診和零售藥店支出用于慢性病的治療，住院支出比更高(達(dá)70%)[13]。藥師參與慢性病患者的用藥管理，可有效提高患者的用藥依從性，而藥物不依從是慢性病臨床惡化和住院風(fēng)險增加的主要原因，社區(qū)的藥師是干預(yù)非依從性患者的理想人員[14]，通過藥師的干預(yù)，可以改善治療結(jié)果，降低醫(yī)療成本，節(jié)約衛(wèi)生資源。國外藥師參與慢性病的管理經(jīng)驗(yàn)較豐富，而我國藥師參與社區(qū)慢性病管理的模式和可行性仍在探索中[15]。我市探索建立以三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師為指導(dǎo)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師為主導(dǎo)，與轄區(qū)內(nèi)入選項目組的15家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)約750例慢性病患者簽訂了藥學(xué)服務(wù)協(xié)議，根據(jù)藥學(xué)服務(wù)流程收集患者信息、分析評估、制訂計劃、執(zhí)行計劃、跟蹤隨訪[16]，為患者建立藥學(xué)檔案，記錄患者用藥相關(guān)信息(主觀信息和客觀信息)[17]，以便對患者的用藥方案進(jìn)行評估和干預(yù);定期對患者進(jìn)行跟蹤隨訪，根據(jù)患者的文化程度、疾病嚴(yán)重程度、依從性等制訂跟蹤隨訪間隔時間，開始每周1次，1個月后2周1次，3個月后1個月1次，6個月后2～3個月1次。跟蹤隨訪方式采用面對面交流、電話、微信等方式，如果在時間和條件許可的前提下，最好的方式是面對面交流。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，慢性病患者多數(shù)年齡偏大，聽力不好，通訊設(shè)備不先進(jìn)，對微信、QQ不太會使用，應(yīng)依據(jù)患者具體情況制訂個體化的跟蹤隨訪方案。從隨訪結(jié)果看，大部分患者對自身所患疾病危害程度的認(rèn)識度和用藥的依從性均很低，約60%的患者不知曉避光、溫度、相對濕度等藥品貯存條件，部分患者甚至不知道藥品有有效期。因此，基層藥師應(yīng)定期對用藥復(fù)雜的慢性病患者進(jìn)行家庭藥箱整理，教會患者正確貯存藥品和識別藥品有效期，以免使用過期失效的藥品。通過開展講座、微信、短信推送等方式對轄區(qū)內(nèi)的慢性病患者進(jìn)行安全問題、合理用藥宣教，保證慢性病患者的用藥安全性和用藥依從性，減少慢性病患者的再住院率和死亡率。

2．5建立上下聯(lián)動的一體化用藥目錄

由于醫(yī)保等各種原因，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄受到一定限制，如何解決患者回到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)后的用藥銜接，是分級診療雙向轉(zhuǎn)診中的常見問題和重要問題?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥目錄基本能保證慢性病患者的用藥，只是規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)有差異，由于患者的心理原因，通常也不愿意接受這種差異，可能又會離開基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)買藥。解決這個問題的辦法就是上下級醫(yī)院建立統(tǒng)一的用藥目錄，使用同一規(guī)格、同一生產(chǎn)企業(yè)的藥品。以三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭，通過互聯(lián)網(wǎng)建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)聯(lián)體上下聯(lián)動的一體化用藥目錄平臺，目錄包括藥品名稱、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、價格等，并適時更新目錄。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自己情況參照執(zhí)行，但慢性病患者的用藥原則上按目錄執(zhí)行。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如遇特殊用藥需求，可通過平臺在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)撥，以解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分藥品短缺和雙向轉(zhuǎn)診患者用藥銜接的問題，利于分級診療的順利推進(jìn);近效期藥品也可通過平臺調(diào)撥使用，減少藥品過期失效帶來的衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

3討論

與我院簽約醫(yī)聯(lián)體協(xié)議的15家二級及二級以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了“以三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師為主導(dǎo)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師為主體，患者為中心，服務(wù)群眾健康為目的”的一體化藥學(xué)服務(wù)模式，轉(zhuǎn)變了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師的服務(wù)理念，由面向藥品轉(zhuǎn)向面向患者，由關(guān)注藥品供應(yīng)轉(zhuǎn)向關(guān)注患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理;提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師藥學(xué)服務(wù)的能力，拓展了藥師服務(wù)的范圍，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師由藥房走進(jìn)病房，由病房走進(jìn)患者家庭;實(shí)現(xiàn)了藥師與慢性疾病患者的簽約服務(wù)，使慢性疾病患者得到了居家藥學(xué)服務(wù)，保證了慢性病患者的用藥安全，提高了慢性病患者的用藥依從性;解決了雙向轉(zhuǎn)診中各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥銜接問題，充分發(fā)揮了醫(yī)聯(lián)體的上下聯(lián)動作用，促進(jìn)了分級診療的實(shí)施。本研究結(jié)果顯示，大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)對藥學(xué)服務(wù)不重視，有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)人員極少甚至缺乏，大部分社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師兼職掛號、收費(fèi)等工作，根本談不上對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)、用藥咨詢、合理用藥宣教等藥學(xué)服務(wù);在與慢性病患者的簽約中，由于藥師專業(yè)水平的不同，記錄內(nèi)容參差不齊，差異性極大，有的根本不愿意做，因?yàn)闆]有行政考核要求。因此，為了更好地服務(wù)廣大患者，滿足其身心健康需求，藥學(xué)服務(wù)需要高質(zhì)量發(fā)展，在高質(zhì)量發(fā)展過程中需要強(qiáng)有力的國家政策和經(jīng)費(fèi)作保障才能有效實(shí)施。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立一體化的藥學(xué)服務(wù)模式，構(gòu)建上下聯(lián)動的藥學(xué)服務(wù)體系，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事管理標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，解決分級診療中雙向轉(zhuǎn)診患者的用藥銜接問題，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師的藥學(xué)服務(wù)能力，為慢性病患者提供居家藥學(xué)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)藥學(xué)資源的下沉，提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師的服務(wù)意識及服務(wù)質(zhì)量。

作者：宋碧輝 余江恒 楊光麗 鄧慧遠(yuǎn) 萬杰 孔文強(qiáng)