導(dǎo)語：晚期心臟病患者的麻醉一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、終末期心臟病患者病理生理及藥代學(xué)特點

由于長期心衰甚至心源性休克，患者多伴有重要器官的功能異常，如肝、腎及呼吸功能的異常，甚至感染2.這類患者大多為擴(kuò)張性心肌病、缺血性心肌病、或射血分?jǐn)?shù)小于20%的先天性心臟病，其心臟每搏量較低，心輸出量主要依賴于前負(fù)荷和心率，心功能處于邊緣狀態(tài)。由于心臟擴(kuò)張，心臟處于Starling曲線的平臺或下降支，因此繼續(xù)增加前負(fù)荷不能增加心肌收縮，其前負(fù)荷的儲備耗竭3.由于心肌收縮力降至最低點，因此，增加后負(fù)荷會明顯降低每搏量。

患者每搏量較低而且固定，要維持一定心輸出量必須依賴于心律增加，所以這類患者心率較快，如果降低心率，由于沒有前負(fù)荷儲備能力，并不能象正常心臟使每搏量增加；另外，若進(jìn)一步增加心律，由于縮短了心室充盈時間、降低了充盈量，反而降低心輸出量。

由于降低后負(fù)荷可增加心輸出量，這類患者需要長期應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），并且應(yīng)用利尿藥，降低容量負(fù)荷4,5.有些患者可能合用胺碘酮，據(jù)報道，這種聯(lián)合用藥可降低1年死亡率和終末期心衰的猝死率6.麻醉醫(yī)師應(yīng)了解在麻醉和外科刺激下合用藥物潛在的副作用7,8,因為這些藥物可以抑制支持血壓的神經(jīng)體液和腎上腺素能神經(jīng)調(diào)控機(jī)制。正常血壓是通過交感神經(jīng)系統(tǒng)，精氨酸加壓素（AVP）和腎素血管緊張素（RSA）相互作用得以維持的9,10.

一般當(dāng)阻滯這些系統(tǒng)中的一到二個途徑，其他途徑可以代償10,11,而在心臟手術(shù)時，由于長期應(yīng)用安碘酮及一些非競爭性的α、β受體阻滯藥12,13,可造成嚴(yán)重的血管擴(kuò)張性休克14,這時往往需要應(yīng)用大劑量的縮血管藥物15.同樣，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑也可通過阻滯腎素-血管緊張素系統(tǒng)降低心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應(yīng)16,這樣也會增加體外循環(huán)期間縮血管藥物的用量17.有研究表明：ACEI是體外循環(huán)后血管擴(kuò)張性休克的獨立因素18,這些證據(jù)顯示：合用安碘酮和ACEI可導(dǎo)致心臟手術(shù)嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂19.另有研究提示：術(shù)前用安碘酮治療超過4周的患者，心臟移植后死亡率最高，其原因尚不清楚20.

心衰患者循環(huán)中兒茶酚胺較高，通過這種代償機(jī)制刺激衰竭的心肌維持基本的心輸出量21.患者血漿中去甲腎上腺素的水平與心衰程度相關(guān)22.有研究提示：心功能III-IV級血漿去甲腎上腺素的水平明顯高于心功能II的患者，并且血漿去甲腎上腺素水平與心室功能受損功能（射血前間期和左室射血時間）呈正相關(guān)。

正常左、右心室存在相互依存的關(guān)系，即一個心室的收縮力可通過心肌及心外膜傳導(dǎo)至另一個心室，這種作用不受神經(jīng)體液或循環(huán)作用的影響23.長期心衰的患者，其右心室（收縮和舒張功能）因相互依存關(guān)系受到影響，同時肺循環(huán)阻力增加會進(jìn)一步損害右心功能24.

麻醉誘導(dǎo)及維持時，可阻斷患者交感神經(jīng)信號的傳出，打破高交感張力維持的代償平衡導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的失代償25,26,特別是術(shù)前長期用ACEI阻斷了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的患者27,可出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓26,降低舒張期冠狀動脈灌注，進(jìn)一步加重心肌損傷；前、后負(fù)荷的改變，心肌抑制以及體、肺循環(huán)的阻力升高均可加劇心功能損傷3.

心衰患者常伴有肝腎功能損傷，導(dǎo)致明顯的藥代動力學(xué)改變28.心衰主要降低大部分藥物分布容積和清除容積，使常規(guī)劑量的藥物血藥濃度增高29.分布容積改變可能源于血液的重新分布和蛋白結(jié)合的變化，藥物清除率降低主要因為肝臟代謝30-32和腎臟排泄功能的降低31,33.

心衰患者的肝藥清除受以下作用的影響：

1心輸出量降低及血液重新分布繼發(fā)肝血流下降，同時循環(huán)內(nèi)高兒茶酚胺繼發(fā)肝內(nèi)分流34.

2肝臟充血32及繼發(fā)性肝內(nèi)缺氧導(dǎo)致肝臟代謝能力下降，影響微粒體藥物代謝，如利多卡因代謝降低35.Stenson等較經(jīng)典地闡述了利多卡因在心衰患者體內(nèi)的藥代動力學(xué)變化：即單次或持續(xù)用藥利多卡因時，清除率與心指數(shù)呈反相關(guān)36.

心衰患者，藥物的腎臟消除受以下影響：

1低灌注繼發(fā)腎小球濾過率降低；

2由于腎臟血流重新分布31增加了腎小管的重吸收。

某些原形藥物（普魯卡因酰胺）經(jīng)代謝后生產(chǎn)活性物質(zhì)（氮-乙酰-普魯卡因酰胺），需要經(jīng)腎臟排泄，對這些藥物來說，腎小管重吸收尤為重要，因為，如果有繼發(fā)性腎衰，可引起活性代謝產(chǎn)物蓄積，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物與原形藥物比值增加33.

低血容量性休克對藥代動力學(xué)的影響與心衰相似35,血容量降低（創(chuàng)傷或手術(shù)），α1酸性糖蛋白增加，繼發(fā)肝臟低灌注、肝內(nèi)分流和肝細(xì)胞缺氧，明顯影響肝藥清除。在靈長類動物實驗中證實：30%失血可降低利多卡因分布容積、消除容積和肝臟攝取率，藥物消除半衰期延長37.

上述這些問題非常重要，因為它可導(dǎo)致治療潛在并發(fā)癥。常見的問題有：腎功能不全的患者給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的米力農(nóng)可出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，因為這些因為主要是從腎臟排泄的38,另外，休克患者給予利多卡因可持續(xù)心血管抑制37.

二、左心輔助裝置

1967年Barnard首先實施心臟移植后38,由于供體短缺，人們發(fā)現(xiàn)需要一種過渡性機(jī)械心臟輔助裝置完成等待期的循環(huán)支持39.得克薩斯心臟中心于1968年，1978年和1981年實驗性地應(yīng)用了一些過渡性心臟輔助裝置，但患者均在獲得合適供體前死于繼發(fā)感染。1985年Oyer首先成功應(yīng)用左心輔助過渡并成功為患者進(jìn)行心臟移植40,1986年得克薩斯心臟中心的Frazier成功地為患者植入氣動輔助裝置，1991年應(yīng)用電子輔助裝置40,41.目前，在美國約91%的嚴(yán)重心衰患者攜帶心臟輔助裝置出院，74%患者能夠等到進(jìn)行心臟移植42.有證據(jù)顯示安裝左心輔助裝置患者比未安裝的患者更容易完成心臟移植的過渡期43,而且移植前一般情況相似的患者心臟移植后有左心輔助裝置患者的全身各個器官的生理功能和生存率（16/20）與歷史對照組相比有明顯改善43.電動左心輔助裝置可以使患者進(jìn)行戶外活動。

麻醉維持：麻醉醫(yī)師可根據(jù)自己的理解選擇麻醉維持用藥，維持時應(yīng)注意終末期患者的特點，考慮到術(shù)中覺醒，藥代動力學(xué)改變，心血管穩(wěn)定性及維持良好通氣等問題。這類患者的另一個問題是圍術(shù)期出血，其主要原因是肝功能異常，大手術(shù)創(chuàng)傷及體外循環(huán)，加上輔助裝置工作時引起的大量纖維蛋白溶解、血栓形成和血小板激活等59,60.抑肽酶，絲氨酸蛋白酶抑制劑，已經(jīng)證明有血小板保護(hù)作用和減少術(shù)后出血及用血量作用，它同樣對LVAD患者有血液保護(hù)作用，可減少術(shù)后胸腔引流45.另外一項重要發(fā)現(xiàn)是沒有應(yīng)用抑肽酶的患者的右心衰的發(fā)生率（作者定義為需要進(jìn)行右心輔助）比應(yīng)用者高（18%VS9.5%）43.右心衰患者心臟移植后的生存率也較低43.據(jù)報道：圍術(shù)期應(yīng)用維生素K也可降低手術(shù)后48小時再次開胸止血的比例61.

除了上述積極應(yīng)用藥物減少出血外，還應(yīng)該為術(shù)后出血作一些預(yù)先準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)建立兩路粗的靜脈通路，準(zhǔn)備自體血液回收裝置（洗血球機(jī)），加壓輸血裝置。如果出血多，應(yīng)積極查明原因進(jìn)行對因處理，如補(bǔ)充魚精蛋白（對抗殘余肝素），輸入凝血酶元復(fù)合物、新鮮血漿或血小板等。為了避免體溫過低，必要時應(yīng)對液體加溫，使用變溫毯及氣道保溫措施。體外循環(huán)開始時，麻醉醫(yī)師應(yīng)放置心臟停跳，并準(zhǔn)備處理右心衰，因為其發(fā)生率高達(dá)30%43,62.另外，要考慮到術(shù)后可能發(fā)生血管擴(kuò)張性休克63,及心律失常，準(zhǔn)備相應(yīng)應(yīng)對措施。

體外循環(huán)可通過復(fù)雜的機(jī)制影響藥物的藥代動力學(xué)64,65,表現(xiàn)為血藥濃度變化，因此，轉(zhuǎn)機(jī)前已經(jīng)達(dá)到穩(wěn)定濃度的藥物在停機(jī)時可能已經(jīng)發(fā)生很大變化。例如體外循環(huán)時患者血液中的地高辛濃度降低約30%,停機(jī)后逐漸恢復(fù)接近于轉(zhuǎn)機(jī)前水平，其原因是腎臟清除率降低，加上心肌的敏感性增加64,66,67,所以一般轉(zhuǎn)機(jī)后24小時不需要應(yīng)用地高辛。體外循環(huán)對多巴胺及多巴酚丁胺藥代動力學(xué)的影響尚無資料，安力農(nóng)的藥代動力學(xué)受體外循環(huán)的影響較小，可能因為它的蛋白結(jié)合率（21%）和肝內(nèi)清除率較低68.有人在轉(zhuǎn)中給予25、50、及75μg/kg米力農(nóng)對其藥代動力學(xué)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示體外循環(huán)對藥代動力學(xué)的影響極小69.Das研究的結(jié)論是心臟手術(shù)米力農(nóng)的藥代動力學(xué)特點與慢性心衰患者無區(qū)別70.

三、TEE監(jiān)測

終末期心衰患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行TEE監(jiān)測，在圍體外循環(huán)期對心臟功能評價、LVAD安裝及監(jiān)測防止并發(fā)癥有重要意義。

體外循環(huán)前：誘導(dǎo)后，放置TEE探頭，用TEE監(jiān)測左室充盈狀態(tài)，指導(dǎo)維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。然后探測有無卵圓孔未閉（或房間膈缺損），如果有，術(shù)中應(yīng)予以修復(fù)，否則可能術(shù)后會出現(xiàn)右向左分流，特別是應(yīng)用LVAD時39.還應(yīng)排除主動脈瓣關(guān)閉不全，防止LVAD引起左室反流，造成LVAD流量比實際心輸出量低，如用熱稀釋法測量得到的心輸出量比LVAD讀數(shù)低，所以嚴(yán)重的主動脈瓣關(guān)閉不全應(yīng)先行主動脈瓣置換術(shù)。同樣，TEE也可對二尖瓣進(jìn)行評估，對嚴(yán)重的二尖瓣病變也應(yīng)該在術(shù)中予以置換1.最后對三尖瓣和右心室功能予以評估，為術(shù)后提供參考。

體外循環(huán)中：TEE在體外循環(huán)中主要用于LVAD插管定位及方向確定。（如表1）例如如果用左心室插管，可在TEE下調(diào)整LVAD流入管道（inflowcannula）口避開室間隔朝向二尖瓣口，這樣可以保證左心室被完全引空。

當(dāng)啟動LVAD時，應(yīng)在TEE指導(dǎo)下進(jìn)行左心系統(tǒng)排氣48.停機(jī)前排氣非常重要，因為停機(jī)后左心的氣體除了造成大腦、腎臟栓塞外，還容易進(jìn)入高位的右冠狀動脈，對右心室造成嚴(yán)重影響。再次探察是否有卵圓孔未閉及主動脈關(guān)閉不全。

體外循環(huán)后：停機(jī)時，TEE是探測三尖瓣反流及右心室功能的重要監(jiān)測，它可幫助判斷熱稀釋法測量心輸出量的準(zhǔn)確性71.可以連續(xù)監(jiān)測左房和左心室的引流效果。停機(jī)前，應(yīng)在TEE指導(dǎo)下維持左心室的適當(dāng)充盈，否則可能應(yīng)阻塞LVAD的流入口，造成負(fù)壓，從縫合線，連接管道吸進(jìn)氣體，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。TEE進(jìn)一步可用于推算出LVAD的流量。

術(shù)后，可用TEE評價在放置LVAD后，左心室功能的恢復(fù)情況72,73,利用臨時關(guān)閉LVAD,通過估測EF并結(jié)合動脈壓力評價心肌收縮、舒張功能恢復(fù)狀況74.

脫離體外循環(huán)：停體外循環(huán)時主要擔(dān)心的是常見的不同程度右心衰及血管擴(kuò)張性休克39,63.Goldstein等人觀察到：術(shù)后出血程度與右心衰及RVAD放置有一定關(guān)系，因為在術(shù)后24內(nèi)，需要安裝RVAD患者的胸腔引流量（10.5升）比不需RVAD患者多（2.4升）45.據(jù)推測，引流量多的患者發(fā)生右心衰可能是細(xì)胞因子介導(dǎo)的肺血管收縮所致。術(shù)后右心衰的另一個原因是LVAD引起室間隔擺動，降低了右心室收縮功能，損害心室順應(yīng)性24.而且術(shù)前已經(jīng)受損的右心功能可因LVAD而雪上加霜。為了提前治療或防止右心衰應(yīng)在CPB時連續(xù)、或開始應(yīng)用正性肌力-擴(kuò)血管藥物，及血管收縮藥。術(shù)前可以通過跨肺壓差（transpulmonarygradient）估計右心功能的損害程度，因為它是反應(yīng)肺血管阻力指標(biāo)。術(shù)后也可以用TEE探測右室功能及三尖瓣反流程度，幫助判斷是否需要增加正性肌力-擴(kuò)血管藥物及應(yīng)用一氧化氮（NO）75.同時結(jié)合肺動脈導(dǎo)管提供的生理參數(shù)決定藥物增減。我們常用多巴酚丁胺、安力農(nóng)或米力農(nóng)來輔助右心功能，降低肺循環(huán)阻力。用腎上腺素或去甲腎上腺素調(diào)節(jié)外周血管阻力，如果需要增加垂體后葉加壓素（0.1U/min.）。

體外循環(huán)后如果肺循環(huán)阻力仍然較高，可增加NO75-77.它可選擇性地降低肺循環(huán)阻力，增加右心輸出量，增加左心充盈，增加LVAD流量，有助于改善血流動力學(xué)狀況。LVAD伴肺動脈高壓患者也可用前列腺素E140.嚴(yán)重的頑固性的外周血管擴(kuò)張可以選用腎上腺素或間羥胺調(diào)節(jié)。由于LVAD流量有容量依賴性，需要維持適當(dāng)?shù)娜萘恳员ＷCLVAD在3升/分以上，否則有可能出血血栓形成及流入管梗阻。流量過低也可使泵產(chǎn)生負(fù)壓，導(dǎo)致進(jìn)氣，造成空氣栓塞48.

四、術(shù)后管理

患者回到恢復(fù)室后進(jìn)行機(jī)械通氣，待其蘇醒后，如果血流動力學(xué)穩(wěn)定，呼吸達(dá)到拔管條件后即可拔管。正性肌力和血管活性藥物可根據(jù)患者臨床情況，逐漸停用。

小結(jié)

要做好終末期患者及安裝LVAD患者的麻醉需要了解這類患者的病理生理變化及LVAD的手術(shù)方式和生理作用，同時應(yīng)了解長期心衰患者對藥代動力學(xué)的影響及其他器官的功能狀態(tài)，綜合這些知識作出適于患者個體情況的麻醉方案，以PAC和TEE等監(jiān)測信息為指導(dǎo)，以合理的麻醉及血管活性藥物應(yīng)用為手段調(diào)節(jié)患者心功能和血流動力學(xué)狀態(tài)，促進(jìn)心臟及其他臟器功能的改善和恢復(fù)，使患者走向良性轉(zhuǎn)歸之路。