導(dǎo)語：腎移植手術(shù)多例麻醉總結(jié)一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要目的：總結(jié)1208例次腎移植術(shù)的麻醉經(jīng)驗。方法：回顧分析我中心1208例次腎移植術(shù)的臨床資料，其中22例為成人采用胎兒尸體供腎移植，16例為親屬活體供腎移植，1例為胰腎聯(lián)合移植，余為尸體腎移植。1124例中，男852例，女272例，年齡8～68歲；2次移植201例，3次移植9例。受者ABO血型，A型335例，B型349例，O型352例，AB型88例。術(shù)前1036例行血液透析，78例行腹膜透析，10例未行透析。供、受者血型相同，組織相容性抗原3～6點錯配，群體反應(yīng)抗體試驗0～94%，淋巴毒性試驗陰性。麻醉開始即靜脈輸液，當患者凝血機制不良或術(shù)中出血較多時，以全血為主，并給予白蛋白提高膠體滲透壓，輔以適量平衡液、或5%葡萄糖。但輸液量適當限制，輸注的量和速度以維持足夠的容量負荷，BP維持在較高水平，血管開放前髂外端側(cè)吻合收縮壓應(yīng)在150mmHg以上，髂內(nèi)端端吻合收縮壓應(yīng)在120mmHg以上，并靜注速尿80mg。同時麻醉成功后及動靜脈吻合血流開放前各給予甲基強的松龍500mg，防止排斥反應(yīng)。移植腎循環(huán)建立后，重新計錄尿量。此時注意患者的心功能狀況，必要時用小劑量多巴胺維持，并避免在開放前后追加麻醉藥。結(jié)果：1083例次采用硬膜外麻醉（二點法673/1083），41例次采用氣管插管全身麻醉。兩種麻醉方式不良反應(yīng)的發(fā)生率分別為13.8%(149/1083)與12.2%(5/41)。采用硬膜外麻醉的患者，1.93%(21/1083)出現(xiàn)穿刺插管處滲血，其中1例嚴重者術(shù)中出現(xiàn)休克查找原因時發(fā)現(xiàn)穿刺插管處滲血所致，2.12%(23/1083)出現(xiàn)惡心、嘔吐，10.99%(119/1083)在腎移植術(shù)中出現(xiàn)煩躁與瘙癢，4例出現(xiàn)急性左心衰，其中1例患者入室還未實施麻醉既因急性左心衰搶救無效死亡，3例患者發(fā)生硬膜外血腫，后導(dǎo)致截癱，1例肥厚性心肌病患者術(shù)中室顫搶救成功。采用氣管插管全身麻醉的患者，2例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)治療無效死亡，l例患者拔掉氣管插管后，出現(xiàn)呼吸心跳停止，經(jīng)搶救后恢復(fù)，另l例患者拔管后呼吸停止，重新插管機械通氣后恢復(fù)。循環(huán)開放后，大多數(shù)患者即有尿液排出，術(shù)中平均輸血800ml，平均輸液500～800ml。全部患者人/腎1年存活率為92.7%/90.1%，3年為76.5%/75.0%，5年為63.8%/61.5%。本項研究中，患者帶腎存活最長時間為28年，目前患者的健康狀況良好。本研究中50歲以上的腎移植患者144例，人/腎1年存活率為89.1%/85.5%，其中60歲以上者48例，人/腎1年存活率均為63.5%。結(jié)論：積極的術(shù)前準備，麻醉方式的正確選擇及術(shù)中嚴密的管理是腎移植術(shù)麻醉成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞腎移植全身麻醉硬膜外麻醉不良反應(yīng)

我院自1978年9月～2004年8月共施行腎移植1124例1208次，取得了顯著成效。現(xiàn)將我們腎移植的麻醉經(jīng)驗和體會報告如下。

資料與方法

一、一般資料

1208例次1124例腎移植患者為我中心1978年9月～2004年8月完成，其中22例為成人采用胎兒尸體供腎移植，全部為1988年前施行，16例為親屬活體供腎移植，1例為胰腎聯(lián)合移植。1124例中，男852例，女272例，年齡8～68歲；其中8～15歲6例，16～20歲37例，21～30歲331例，31～40歲357例，41～50歲249例，51～59歲96例，60歲以上48例。2次移植201例，3次移植9例。受者ABO血型，A型335例，B型349例，O型352例，AB型88例。術(shù)前1036例行血液透析，78例行腹膜透析，10例未行透析。供、受者血型相同，組織相容性抗原3～6點錯配，群體反應(yīng)抗體試驗0～94%，淋巴毒性試驗陰性。1083例次采用硬膜外麻醉，41例例次采用氣管插管全身麻醉。

二、受者原發(fā)病種類

慢性腎小球腎炎1007例(89.6%)，腎孟腎炎15例，糖尿病腎病42例，多囊腎36例，藥物性腎病9例，腎腫瘤術(shù)后4例，狼瘡腎病4例，遺傳性腎炎2例，紫癜性腎炎2例，腎積水2例，腎結(jié)核1例。

三、供腎情況

胎兒尸體供腎移植，利用胎兒腔靜脈與受者髂外靜脈端側(cè)吻合，腹主動脈與髂內(nèi)動脈端端吻合，用膀胱三角區(qū)與受者膀胱吻合。親屬活體供腎移植，供者的年齡為25～56歲，熱缺血時間1～5min，冷缺血時間1～3h。尸體供腎移植，供者的年齡為18～55歲，供腎熱缺血時間6～12min，冷缺血時間除1例為26h外，其余為4～22h。

四、腎移植麻醉的術(shù)前準備：

活體供腎者的麻醉前準備：術(shù)前了解健康供腎者的全身情況并作出評價，取腎前一天晚l0時靜脈輸入平衡液l000ml，麻醉前注入速尿20mg，于取腎前5～7h，靜脈注入甲基強的松龍5mg，環(huán)磷酰胺5～7g，以減輕供腎的抗原性。受腎者的麻醉前準備：(l)腎衰病人多有明顯的尿毒癥、水及電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，術(shù)前24h內(nèi)進行血液透析治療，并用堿性藥物糾正酸中毒；⑵腎衰病人都合并高血壓、水鈉儲留及心功能不全，術(shù)前進行飲食控制和藥物等綜合治療；⑶慢性腎衰病人多有嚴重貧血、低蛋白血癥、出血傾向、維生素缺乏等，術(shù)前改善貧血，必要時輸血；⑷腎衰病人常合并有不同程度的感染，麻醉前注意控制和預(yù)防。輸血：我們早期在術(shù)前半年內(nèi)平均輸血900ml，多者3000ml以上。術(shù)中常規(guī)輸血600～800ml。后來發(fā)現(xiàn)輸血過多，與發(fā)生移植腎排斥反應(yīng)有一定關(guān)系，影響移植腎長期存活。1992年開始應(yīng)用促紅細胞生成素(EPO)后，輸血明顯減少，并以輸洗滌紅細胞為主。

五、麻醉方式

1.硬膜外麻醉術(shù)前30min肌注魯米那鈉0.1g，東莨菪堿0.3mg。受腎者入室常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)（袖帶放置在未行動-靜脈瘺吻合側(cè)的上肢）、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)和血氣分析。其中673例采用二點法硬膜外阻滯，穿刺間隙為T11-12和L3-4，均向頭側(cè)置管；410例采用單管硬膜外阻滯，穿刺間隙為Tl1-12或T12/Ll，向頭側(cè)置管。首量2%利多卡因5ml作為試驗劑量，維持采用“1-2-1”混合液，即1%丁卡因5ml＋2%利多卡因10ml＋生理鹽水5ml共計20ml酌量給藥。阻滯平面(針刺無痛)控制在T6至T8之間，麻醉范圍覆蓋下腹部及盆腔，下限至S1。術(shù)中輔用少量靜脈鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥，必要時給予小劑量氯胺酮以鎮(zhèn)靜及抑制牽拉反應(yīng)，面罩吸氧1～2L/min。供腎者硬膜外穿刺點為T10-11，向頭側(cè)置管，并輔助用藥，以解除病人的緊張情緒和處理腎蒂的牽拉反應(yīng)。麻醉既要效果滿意，又要維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，以保證腎臟功能。

2.全身麻醉①術(shù)前用藥：同硬膜外麻醉組；②麻醉誘導(dǎo)：入室后在ECG、BP、SpO2監(jiān)測局麻下建立靜脈通路，然后靜注咪唑安定0.01～0.05mg/kg、芬太尼3μg/kg、異丙酚2mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg或阿曲庫銨0.5mg/kg后氣管內(nèi)插管或置入喉罩，接呼吸機行機械通氣；③麻醉維持：采用吸入麻醉藥異氟醚2%~3%，術(shù)中間斷靜脈追加芬太尼、咪唑安定、維庫溴銨或阿曲庫銨，持續(xù)泵注異丙酚，適量應(yīng)用血管活性藥物；④呼吸管理：病人插管后均以麻醉呼吸機控制呼吸，依血氣結(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)，維持PaCO235～40mmHg。采用本法患者共41例。

六、術(shù)中處理要點麻醉開始即靜脈輸液，當患者凝血機制不良或術(shù)中出血較多時，以全血為主，可輸注400ml或800ml濃縮紅細胞或冷沉淀8～16u，并可給予白蛋白提高膠體滲透壓，輔以適量平衡液、或5%葡萄糖。但輸液量應(yīng)適當限制，輸注的量和速度以維持足夠的容量負荷，BP維持在較高水平，我們掌握血管開放前髂外端側(cè)吻合收縮壓應(yīng)在150mmHg以上，髂內(nèi)端端吻合收縮壓應(yīng)在120mmHg以上，并靜注速尿80mg，以保證足夠的腎灌注。同時麻醉成功后及動靜脈吻合血流開放前各給予甲基強的松龍500mg，防止排斥反應(yīng)。移植腎循環(huán)建立后，應(yīng)重新計錄尿量。此時需注意患者的心功能狀況，必要時用小劑量多巴胺維持。并避免在開放前后追加麻醉藥，以免使血壓下降。

七、不良反應(yīng)記錄記錄腎移植術(shù)中或術(shù)后麻醉產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

結(jié)果

循環(huán)開放后，大多數(shù)患者即有尿液排出，術(shù)中平均輸血800ml，平均輸液500～800ml。全部患者人/腎1年存活率為92.7%/90.1%，3年為76.5%/75.0%，5年為63.8%/61.5%。本項研究中，患者帶腎存活最長時間為28年，目前患者的健康狀況良好。本研究中50歲以上的腎移植患者144例，人/腎1年存活率為89.1%/85.5%，其中60歲以上者48例，人/腎1年存活率均為63.5%。

硬膜外麻醉共有149例患者發(fā)生不同程度的不良反應(yīng)，1.93%(21/1083)的患者出現(xiàn)穿刺插管處滲血，包扎壓迫出血點后可止血，不影響患者預(yù)后，但1例嚴重者術(shù)中出現(xiàn)休克查找原因時發(fā)現(xiàn)穿刺插管處滲血所致；2.12%(23/1083)的患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，10.99%(119/1083)的患者在腎移植術(shù)中出現(xiàn)躁動，較嚴重時影響到醫(yī)師實施手術(shù)；4例出現(xiàn)急性左心衰，其中1例患者入室還未實施麻醉既因急性左心衰而搶救無效死亡，3例患者發(fā)生硬膜外血腫，后有截癱表現(xiàn)，行血腫清除錐板減壓術(shù)后下肢感覺與運動功能無恢復(fù)，患者要求出院，1例肥厚性心肌病患者術(shù)中室顫搶救成功。全身麻醉者共有4例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，有2例患者出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)治療無效死亡；l例患者拔掉氣管插管后，出現(xiàn)呼吸心跳停止，重新插管并給予心肺復(fù)蘇加用多巴胺與阿拉明靜滴，患者逐漸恢復(fù)。另1例患者拔管后呼吸停止，重新插管恢復(fù)機械通氣后情況好轉(zhuǎn)，再次拔管后又出現(xiàn)呼吸停止，后送至ICU監(jiān)護，患者恢復(fù)良好。

討論

同種異體腎移植術(shù)是目前公認的治療終末期腎病的最好方法，腎移植手術(shù)的麻醉既要滿足手術(shù)操作的需要，又要考慮腎衰終末期患者特有的病理生理變化，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷刺激、麻醉方法和麻醉藥物等對病人的生理擾亂，減少可能損害或影響腎功能的因素，為移植腎復(fù)蘇創(chuàng)造良好的生理環(huán)境。目前國內(nèi)腎移植術(shù)多采用硬膜外麻醉，但也有學者支持全身麻醉的使用。國內(nèi)腎移植多采用椎管內(nèi)麻醉，并積累了豐富的經(jīng)驗，也有學者對全身麻醉的應(yīng)用進行了探索。我們的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉不良反應(yīng)一般不嚴重，但發(fā)生率偏高，亦可有過度緊張與準備不充分而誘發(fā)急性左心衰的危險；全身麻醉術(shù)中平穩(wěn)，但可能發(fā)生危及患者生命的不良反應(yīng)。

對腎移植術(shù)來說，良好的麻醉不但意味著術(shù)中維持患者良好的身體功能及無疼痛感，而且應(yīng)盡量減少麻醉劑對患者身體及移植腎的影響，硬膜外麻醉在這方面有明顯的優(yōu)勢。它對圍手術(shù)期血流動力學影響較小，同時硬膜外阻滯還能阻斷腎交感神經(jīng)，減弱腎皮質(zhì)反射性血管收縮，有利于保護腎功能。由于硬膜外阻滯麻醉用藥單一，術(shù)后恢復(fù)快，也避免了全身麻醉藥物對移植腎的損害。Akpek等的研究提示硬膜外麻醉對循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，失血及輸液量也低于全身麻醉的患者，同時麻醉后被阻滯血管擴張，減輕心臟前負荷，對高血壓、心功能不全患者順利完成手術(shù)有利。硬膜外麻醉也有其不利之處，尿毒癥患者由于術(shù)前透析，一般凝血功能較差，存在出血傾向，硬膜外腔穿刺、置管易導(dǎo)致出血和血腫壓迫，在本研究中就有3例血腫壓迫導(dǎo)致的截癱，因而應(yīng)加強術(shù)后隨訪。躁動是硬膜外麻醉的另一個常見的不良反應(yīng)，雖然一般不會產(chǎn)生嚴重不良后果，但這種情況仍值得注意，且必要時可改用全身麻醉，本組7例因此術(shù)中改為全身麻醉。以下幾點可能是躁動的原因：(l)平面不夠，引起肌緊張以及患者不能忍受的疼痛；(2)透析只能去除肌酐等小分子物質(zhì)，尿毒癥患者體內(nèi)殘留的肽類物質(zhì)可引起瘙癢，繼而引起躁動。另外，利多卡因雖然主要經(jīng)肝臟降解，但其代謝產(chǎn)物甘氨酸二甲苯主要經(jīng)腎臟排泄，甘氨酸二甲苯蓄積可顯著增強利多卡因的毒性，加之貧血、部分患者血漿蛋白偏低，血漿內(nèi)游離藥物分子濃度增加，極易出現(xiàn)局麻藥的毒性反應(yīng)。我們采用二點法硬膜外阻滯的患者時選用較低的局麻藥濃度，上下兩管錯開推藥及在誘導(dǎo)期延長推藥的間隔時間，似取得了較好的麻醉效果，并減少了局麻藥的毒副反應(yīng)。

當腎移植患者伴有嚴重貧血、低血容量或腎衰未經(jīng)透析治療時，均應(yīng)選用全身麻醉。全身麻醉不但術(shù)中平穩(wěn)，避免了出血、躁動等并發(fā)癥，且有以下優(yōu)點：(l)可消除患者的焦慮恐懼心理，減輕對交感神經(jīng)的影響，對腎血流有利；(2)全麻可控性強，較好地維持循環(huán)平穩(wěn)；(3)機械通氣可保證充分供氧。但是，全麻腎移植患者由于藥物代謝速度較慢而易致蘇醒延遲，特別當開放血管后移植腎不能及時發(fā)揮功能而尿量較少，或腎移植受者年齡太大時，麻醉劑的殘余效應(yīng)更加明顯。本研究中即有2例患者術(shù)后拔出氣管插管后呼吸停止，1例患者術(shù)后9h才能脫管，后來我們對全麻患者常規(guī)術(shù)后維持機械通氣1～2h，老年及術(shù)后少尿患者維持更長時間，患者恢復(fù)良好，沒有再出現(xiàn)類似并發(fā)癥。由于身體功能不良、手術(shù)打擊及免疫抑制劑的應(yīng)用，腎移植患者免疫功能降低，對各種病菌的抵抗力減弱。全麻時氣管插管不但可能攜帶細菌，對于氣管還是一種異物刺激，我們應(yīng)用全麻的早期有2例患者死于肺部感染。所以麻醉期間應(yīng)嚴格遵循無菌技術(shù)，杜絕醫(yī)源性感染。在患者回到病房后，應(yīng)用足量抗生素等有助于降低肺部感染的發(fā)生率。另外，我們體會應(yīng)特別強調(diào)腎移植的患者術(shù)前24h內(nèi)進行血液透析的重要性，此不僅改善水電解質(zhì)失衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及糾正高血壓，而且明顯改善心功能，減輕心臟前、后負荷，本組4例急性左心衰患者，均為無術(shù)前透析而行急診手術(shù)者。

慢性腎功能不全病人均伴有高血壓，手術(shù)過程中應(yīng)維持循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定，避免過大血壓波動，特別于血管吻合完畢開放血流前，務(wù)必使移植腎有良好的灌注壓和過濾壓，防止移植腎灌注不足、腎小管缺血、缺氧、壞死引起的急性腎功能衰竭，這是腎移植麻醉管理的首要任務(wù)。因此，術(shù)中既要控制高血壓，防止發(fā)生高血壓引起腦血管意外，又應(yīng)避免發(fā)生低血壓，一旦發(fā)生高血壓應(yīng)用鹽酸烏拉地爾或硝酸甘油等降壓。一旦出現(xiàn)低血壓，應(yīng)適當加快輸液速度，以林格液、葡萄糖或全血為主，必要時給予少量血漿代用品或人體白蛋白，并給予葡萄糖酸鈣或山莨菪堿等升壓，但所有治療濃度的血管加壓藥，都有降低腎血流量的傾向，唯一例外是小劑量多巴胺可在降低濃度使用時增加腎血流量。足夠的血容量對減少病人麻醉時的低血壓非常重要，尤其受腎者術(shù)前經(jīng)過多次血液透析，并用了抗凝劑，加之尿毒癥對骨髓有抑制作用，術(shù)中滲血的可能性較大，在腎血管吻合處更易發(fā)生出血，且受腎者多伴有嚴重貧血，開放吻合血管時多用利尿劑，因此開放血管后應(yīng)輸入大量的紅細胞或全血。但擴容要適度，以防術(shù)后隨著麻醉作用的消失，容量血管的收縮，出現(xiàn)容量負荷過重，而發(fā)生充血性心衰和肺水腫。

總之，在臨床實踐中，積極的術(shù)前準備，麻醉方式的正確選擇及術(shù)中嚴密的管理可使腎移植術(shù)取得良好的效果。