導(dǎo)語(yǔ)：政府主導(dǎo)下醫(yī)療體系的完善改革一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

摘要：針對(duì)醫(yī)療體系中的突出問(wèn)題，從深層分析了醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的屬性、以藥養(yǎng)醫(yī)模式形成的供求分析和共容利益理論框架下的共容利益主體的定位，提出政府為主導(dǎo)的對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的供給、以藥養(yǎng)醫(yī)模式的破解，最后建立政府主導(dǎo)下的共容利益優(yōu)化模型。

關(guān)鍵詞：政府主導(dǎo)；醫(yī)療產(chǎn)品；共容利益；優(yōu)化

一、問(wèn)題的提出

2000年底，我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)初步建立。同時(shí)，我國(guó)仍積極探索與基本醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制的配套改革。黨的十七大報(bào)告中強(qiáng)調(diào)：建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平，并著重強(qiáng)調(diào)了政府在改革中的責(zé)任。目前有關(guān)醫(yī)療服務(wù)體系改革代表性的觀點(diǎn)主要有“政府主導(dǎo)論”和“市場(chǎng)主導(dǎo)論”。

“政府主導(dǎo)論”：代英姿（2007）在《試論我國(guó)醫(yī)療體系改革的路徑》一文中認(rèn)為“政府在居民醫(yī)療衛(wèi)生方面應(yīng)承擔(dān)更多的責(zé)任，醫(yī)療服務(wù)的融資應(yīng)以政府為主”；朱銘來(lái)、丁繼紅（2007）在《我國(guó)醫(yī)療保障制度再構(gòu)建的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析》中強(qiáng)調(diào)了“醫(yī)療保障是一種特殊的公共產(chǎn)品，政府必須在此做出較大投入和管理力度”；馬維勝（2006）在《醫(yī)療改革的核心問(wèn)題和未來(lái)出路》中指出政府可以通過(guò)醫(yī)師協(xié)會(huì)建立對(duì)醫(yī)生的第三方監(jiān)管，利用執(zhí)照制度約束一生的權(quán)力，調(diào)整一生的收入分配體制，改變醫(yī)院的管理方式，最終順利完成醫(yī)療改革。

“市場(chǎng)主導(dǎo)論”：鄒至莊（2007）在《中國(guó)醫(yī)療改革－醫(yī)療供給：國(guó)營(yíng)還是民營(yíng)？》一文中以宿遷市醫(yī)療改革為例，說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)由非政府供給會(huì)增加其數(shù)量和質(zhì)量；盧傳堅(jiān)、謝秀麗（2007）在《我國(guó)醫(yī)療改革的現(xiàn)狀》中認(rèn)為改革的重點(diǎn)放在對(duì)初級(jí)醫(yī)療市場(chǎng)的完善，藥品市場(chǎng)的調(diào)控和加強(qiáng)第三方購(gòu)買(mǎi)制度限制供給方需求誘導(dǎo)；王延中、馮立果（2007）在《中國(guó)醫(yī)療改革何出去》一文中強(qiáng)調(diào)“繼續(xù)市場(chǎng)化改革的同時(shí)，政府必須鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)、打擊壟斷、維護(hù)好市場(chǎng)秩序，并承擔(dān)起公共衛(wèi)生和最低層次基本醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任”。

市場(chǎng)論和政府論沒(méi)有真正的把握醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的屬性，沒(méi)有對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品進(jìn)行分類(lèi)分析，也沒(méi)有對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的利益相關(guān)者的利益關(guān)系進(jìn)行深層次的剖析，并沒(méi)有解決目前醫(yī)療市場(chǎng)存在的諸如看病難、看病貴等根本性問(wèn)題。因此，筆者從經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)的角度來(lái)剖析并提出相應(yīng)的解決對(duì)策，不失為一個(gè)新的視角。

二、當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)常見(jiàn)問(wèn)題產(chǎn)生的深層原因

1．醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

經(jīng)濟(jì)學(xué)中把公共產(chǎn)品定義為具有非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性的產(chǎn)品，非排他性是指一個(gè)消費(fèi)者對(duì)某一產(chǎn)品消費(fèi)的同時(shí)不能排斥其他消費(fèi)者的消費(fèi)；非競(jìng)爭(zhēng)性是指任何人對(duì)某一產(chǎn)品的消費(fèi)都不會(huì)影響其他人對(duì)這一產(chǎn)品的消費(fèi)。私人產(chǎn)品是個(gè)人消費(fèi)品，具有消費(fèi)上的排他性和按照產(chǎn)品付費(fèi)的特點(diǎn)。通常情況下，私人產(chǎn)品通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)供給是有效率的，而公共產(chǎn)品的提供則是政府的責(zé)任與義務(wù)。

醫(yī)療市場(chǎng)和產(chǎn)品市場(chǎng)不同，產(chǎn)品市場(chǎng)可以在價(jià)格機(jī)制的調(diào)解下實(shí)現(xiàn)供給與需求的均衡，消費(fèi)者可以直接從產(chǎn)品中獲得效用，具有一定的產(chǎn)品識(shí)別能力。在醫(yī)療產(chǎn)品市場(chǎng)上，消費(fèi)者（患者）購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療產(chǎn)品時(shí)，幾乎沒(méi)有任何識(shí)別、選擇能力，因此，需要對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品進(jìn)行界定。根據(jù)公共產(chǎn)品理論，可以認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品兼具公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的雙重性質(zhì)，因此，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的屬性可以定為不完全公共產(chǎn)品，理由如下：首先，多數(shù)醫(yī)療產(chǎn)品都不能完全滿(mǎn)足非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性的特征。其次，政府投資于公共產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)療產(chǎn)品的財(cái)力有限，如傳染性疾病預(yù)防和控制等。再次，有些醫(yī)療服務(wù)是為了滿(mǎn)足某些特定人群的需要，如美容、保健等。最后，某種醫(yī)療服務(wù)是否采用公共產(chǎn)品的供給方式取決于效率因素。

2．以藥養(yǎng)醫(yī)模式形成機(jī)制的分析

首先，從醫(yī)院角度分析，由于政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼不斷減少，政府控制下的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于市場(chǎng)價(jià)格，醫(yī)生工資水平長(zhǎng)期處于較低的水平，多數(shù)國(guó)有醫(yī)院出現(xiàn)財(cái)政困難。為了解決財(cái)政問(wèn)題，醫(yī)院則通過(guò)增加藥品和檢查收入提成補(bǔ)貼的做法增加醫(yī)院和醫(yī)生的收入。因此，筆者把醫(yī)院定性為“準(zhǔn)需求方”，真正的需求方則是患者；從醫(yī)藥企業(yè)分析，它為了追逐更大的利潤(rùn)必須擴(kuò)大其產(chǎn)品的市場(chǎng)占有率，顯然，醫(yī)藥企業(yè)是供給方。這樣，極力想擴(kuò)大市場(chǎng)的供給方和極力想擴(kuò)大藥品數(shù)量增加收入的準(zhǔn)需求方就會(huì)“合謀”，結(jié)果就是藥價(jià)上漲，消費(fèi)者是“合謀”的承受者。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，由于醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱(chēng)，誘導(dǎo)需求無(wú)疑會(huì)使需求曲線(xiàn)本身向右移動(dòng)（這里不是沿著需求曲線(xiàn)移動(dòng)），供給一定時(shí)，結(jié)果就是醫(yī)藥費(fèi)用的上漲。

3．現(xiàn)行體制下的共容利益模型分析

“共容利益”（encompassinginterests）理論由美國(guó)著名學(xué)者麥克－奧爾森（MancurOlson在《權(quán)利與繁榮》一書(shū)中提出的。他描述政府權(quán)利與私人權(quán)力、政府與市場(chǎng)之間的關(guān)系具體是：理性的個(gè)人和具有凝聚力的某個(gè)組織追求自身利益的同時(shí)，如果能夠獲得特定社會(huì)所有產(chǎn)出增長(zhǎng)額中相當(dāng)大的部分，同時(shí)會(huì)因該社會(huì)產(chǎn)出的減少而遭受極大的損失，則他們?cè)诖松鐣?huì)中便擁有了共容利益。共容利益誘使個(gè)人或組織關(guān)心全社會(huì)的長(zhǎng)期穩(wěn)定增長(zhǎng)。如果主體是追求“狹隘利益”的個(gè)人或組織，“由于他們只能享有或喪失社會(huì)產(chǎn)出增減量中的微不足道的部分，因此，他們對(duì)增加社會(huì)產(chǎn)出毫無(wú)興趣，僅僅熱衷于再分配以尋求該社會(huì)產(chǎn)出的更大份額，甚至不惜損害社會(huì)福利”。

根據(jù)共容利益理論，在醫(yī)療市場(chǎng)上，目前的利益模型主體：政府、醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)院三方顯然是狹隘利益的追求者。因此，可視這種利益模型為“三方共贏的狹隘共容利益模型”，該模型的存在是醫(yī)療服務(wù)體系改革的最大的障礙。

（1）政府與醫(yī)藥企業(yè)的雙贏：由于政府政策的支持，醫(yī)藥企業(yè)的利潤(rùn)的增加，上繳的稅收增加，政府財(cái)政收入增加，從就業(yè)角度講，醫(yī)藥企業(yè)的效益好也會(huì)減少就業(yè)壓力，這也進(jìn)一步促使政府維護(hù)醫(yī)藥企業(yè)利益的動(dòng)機(jī)。

（2）政府與醫(yī)院的雙贏：政府許可醫(yī)院、醫(yī)生收入與醫(yī)療服務(wù)受益掛鉤，這樣醫(yī)院收入增加，減輕了政府財(cái)政壓力，增加了上繳的利潤(rùn)和稅收，政府收入增加，進(jìn)而制定有利有醫(yī)院的相關(guān)政策或?qū)︶t(yī)院的行為采用曖昧態(tài)度。

（3）醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)院的雙贏：醫(yī)藥企業(yè)通過(guò)醫(yī)院的“誘導(dǎo)需求”擴(kuò)大了藥品的銷(xiāo)售數(shù)量，效益增加，就會(huì)出現(xiàn)“尋租”行為即勸說(shuō)政府維持著這樣的局面，同時(shí)醫(yī)院也增加了收入，也想繼續(xù)維持著這樣的局面，利益的統(tǒng)一促使兩者行為的高度一致性。

政府、醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)構(gòu)成了“鐵三角”式的共容利益模型，患者作為醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者被排擠出這個(gè)利益模型，這是醫(yī)療改革步履維艱的深層原因。共容利益模型主體錯(cuò)位是該模型最大的缺陷，針對(duì)該模型的缺陷，筆者初步建立改進(jìn)后的共容利益最優(yōu)模型。該模型將政府置于一個(gè)監(jiān)督者、協(xié)調(diào)者的角色，同時(shí)將患者納入共同利益模型中。在該模型中政府與醫(yī)院、患者、醫(yī)藥企業(yè)相互作用，實(shí)現(xiàn)四方共贏，優(yōu)化了醫(yī)療體系。

三、醫(yī)療服務(wù)體系改革的對(duì)策

1．政府承擔(dān)起醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的供給

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，對(duì)傳染病、地方病、職業(yè)病的預(yù)防、控制和治療應(yīng)該作為公共產(chǎn)品由政府來(lái)提供，對(duì)非傳染病性疾病的預(yù)防和治療也需要政府進(jìn)行管制性的干預(yù)。這是從效率的角度進(jìn)行的干預(yù)，如果從公平的角度和優(yōu)先權(quán)的設(shè)置方面考慮，非傳染病的預(yù)防、控制和治療雖然不一定作為公共產(chǎn)品提供，但可以作為社會(huì)服務(wù)提供。

2．“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式的破解

首先，政府應(yīng)適當(dāng)提高各等級(jí)醫(yī)生的工資水平，減少他們尋租的動(dòng)力。其次，改革將醫(yī)生個(gè)人收入與醫(yī)療服務(wù)收益掛鉤的方法，建立科學(xué)的醫(yī)療工作績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。第三，出臺(tái)相應(yīng)的監(jiān)管和懲罰制度，從而約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的合謀沖動(dòng)，而這些都基于政府監(jiān)管力度的加強(qiáng)。

3．最優(yōu)化共容利益模型的構(gòu)建

政府作為中間人所要做的就是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行有效的改革，破解以藥養(yǎng)醫(yī)模式，并制定相關(guān)的監(jiān)管政策等，在上文中已詳述；對(duì)患者要加大醫(yī)療知識(shí)的宣傳，鼓勵(lì)主動(dòng)監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)療行為，減少用腳投票的成本；對(duì)醫(yī)藥企業(yè)，主要對(duì)藥品定價(jià)機(jī)制和醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)院的交易過(guò)程進(jìn)行控制和監(jiān)督。

優(yōu)化后的共容利益模型四方共贏分析：（1）患者與醫(yī)院實(shí)現(xiàn)雙贏：醫(yī)院在政府的監(jiān)督下，誘導(dǎo)需求得到很好的控制，服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量會(huì)有很大的提高，患者的得到了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，健康得到保證，醫(yī)院也獲得了更多的收入。（2）醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)實(shí)現(xiàn)雙贏：醫(yī)藥企業(yè)通過(guò)銷(xiāo)售更多的藥品獲得了更多的利潤(rùn)，醫(yī)院由于患者的需求的增多，收入也會(huì)增加。（3）政府在協(xié)調(diào)監(jiān)管中獲益：政府得到了更多的稅收和利潤(rùn)收入，減輕了財(cái)政負(fù)擔(dān)，并且在一定程度上緩解了就業(yè)的壓力，民眾對(duì)政府的信任度增加等等。這就是共容利益機(jī)制主體轉(zhuǎn)變帶來(lái)的巨大的變化，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療體系的優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了四方共贏。

四、結(jié)論

基于對(duì)當(dāng)前醫(yī)療體系中的看病難和看病貴問(wèn)題，分析醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的屬性、以藥養(yǎng)醫(yī)模式的形成原因和共容利益主體的錯(cuò)位，并提出了相應(yīng)的改革思路，重點(diǎn)是在共容利益機(jī)制框架內(nèi)提出醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化改革的設(shè)想。當(dāng)然，中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系的改革處在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期這個(gè)特定階段，轉(zhuǎn)型時(shí)期經(jīng)濟(jì)的復(fù)雜性決定了其改革的艱難性，具體實(shí)現(xiàn)方式和手段還必須在實(shí)踐中不斷摸索。

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