導語：二元化管理體系改革農(nóng)村醫(yī)保論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

編者按：本文主要從新型農(nóng)村合作醫(yī)療的新特點；建立健全新的管理體制進行論述。其中，主要包括：新農(nóng)合實質(zhì)是一種政府高度補貼的自愿性醫(yī)療保險、農(nóng)民自愿、家庭的所有成員享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇、政府做保證、在資金方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以政府投入為主、保障重點明確、農(nóng)民積極性不高的一個原因是農(nóng)民受益度小、統(tǒng)籌面窄、抗風險能力差、建立新的籌資體制、新農(nóng)合強調(diào)政府是籌資的主體、合理調(diào)整住院補償起付線，適當提高補償比例和封頂線．擴大補償范圍、加大管理監(jiān)督體制建設(shè)、建立預警機制、建立健全基層醫(yī)護人員培訓體系等，具體請詳見。

摘要：建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制，有利于中國社會的和諧、穩(wěn)定和發(fā)展。新型農(nóng)村合作醫(yī)療具有一系列新的特點，這要求使用新的管理體制進行管理。一是建立新的籌資體制；二是合理調(diào)整住院補償起付線，適當提高補償比例和封頂線，擴大補償范圍；三是加大管理監(jiān)督體制建設(shè)；四是建立預警機制；五是建立健全基層醫(yī)護人員培訓體系。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；管理體制；對策建議

廣大農(nóng)民為我國的經(jīng)濟社會發(fā)展做出了巨大貢獻，但二元化的社會管理體制，使他們享有的由國家提供的社會福利微乎其微，特別是關(guān)系到廣大農(nóng)民身心健康的醫(yī)療保障，同城鎮(zhèn)居民相比差距較大。因此，只有在農(nóng)村建立起相應(yīng)的社會保障體制，特別是醫(yī)療保障體制，才能更好地促進中國農(nóng)村社會的穩(wěn)定與發(fā)展。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的新特點

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新農(nóng)合實質(zhì)是一種政府高度補貼的自愿性醫(yī)療保險。新農(nóng)合制度從2003年開始試點，到2008年已經(jīng)實現(xiàn)全覆蓋。截止2009年第一季度，參保人數(shù)達到8.3億，全國農(nóng)民累計已有9.24億人次受益，累計補償資金達591億元。新農(nóng)合是一項具有中國特色的、針對農(nóng)民的基本醫(yī)療保障制度，它具有以下新的特點：

（一）農(nóng)民自愿

在堅持農(nóng)民自愿參加的基礎(chǔ)上，以家庭為單位繳納合作醫(yī)療保險費，家庭的所有成員享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。參保的農(nóng)民以戶為單位，每人每年交納10元的保險費并存入個人賬戶，就能得到國家、省、市、縣財政共計40元的補貼，形成社會統(tǒng)籌基金．參保者大病治療所發(fā)生的費用就可以按規(guī)定的標準得到補償。這種做法，一方面，擴大了該項制度的覆蓋面，讓農(nóng)民成為真正的受益者：另一方面，可以避免“一人參保，全家吃藥”的不良現(xiàn)象，同時也可以最大限度地擴大籌資范圍和基金的整體規(guī)模，提高合作醫(yī)療基金的抗風險能力。

（二）政府做保證

在資金方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以政府投入為主。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府籌資額度占80%.2009年，全國新農(nóng)合籌資水平達到每人每年100元，其中，中央財政對中西部地區(qū)參合農(nóng)民按40元標準補助．對東部省份按照中西部地區(qū)的一定比例給予補助：地方財政補助標準不低于40元，農(nóng)民個人繳費增加到不低于20元。東部地區(qū)的人均籌資水平應(yīng)不低于中西部地區(qū)。從2010年開始，全國新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年150元，其中，中央財政對中西部地區(qū)參合農(nóng)民按60元的標準補助．地方財政補助標準相應(yīng)提高到60元，農(nóng)民個人繳費由每人每年20元增加到30兀。

在管理方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度首次要求省、市級人民政府成立由衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、審計、扶貧等部門組成的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部設(shè)立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構(gòu)。

在分擔風險方面，新農(nóng)合一般采取以縣（市）為單位進行統(tǒng)籌或逐步向縣（市）統(tǒng)籌過渡，這就進一步促進了原則性與靈活性的高度結(jié)合，醫(yī)療服務(wù)水平和基金的互助共濟與抗風險能力得到大大提高。

（三）保障重點明確

在以往實行的合作醫(yī)療中．農(nóng)民積極性不高的一個原因是農(nóng)民受益度小、統(tǒng)籌面窄、抗風險能力差。為此，國家制定了相對較高的保障水平，從2009年下半年開始，新農(nóng)合補償封頂線（最高支付限額）達到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上．50%的地區(qū)新農(nóng)合住院補償提高了5個百分點。把保障重點放在保大病上，這樣可以緩解因病帶來的經(jīng)濟損失．避免因患大病而致貧、返貧現(xiàn)象的出現(xiàn)。同時，在保障大病的基礎(chǔ)上，適當兼顧小病，擴大覆蓋面，進一步減輕農(nóng)民負擔，吸引更多農(nóng)民參加。從2008年開始，政府部門積極推進門診統(tǒng)籌，加大門診統(tǒng)籌力度，把保障的重點由大病起步逐漸向門診小病延伸；擴大大病統(tǒng)籌的一些門診慢性病種。

二、建立健全新的管理體制

（一）建立新的籌資體制

新農(nóng)合強調(diào)政府是籌資的主體，地方財政補助標準提高到60元，但在實際運作中，政府對新農(nóng)合的投入比例較低。特別是縣鄉(xiāng)財政困難，負債過重，無法保證其資金的投入，主要的資金最后還是由農(nóng)民負擔。有些省市規(guī)定，參保者在鄉(xiāng)、縣兩級定點醫(yī)療機構(gòu)門診看病，只能得到約20%的醫(yī)療費減免，而參保者到縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)沒有任何補償?？梢?，新農(nóng)合的受益人群主要是生大病住院治療的參保者，這就造成部分農(nóng)民參合的積極性不高，特別是一些地方在推行新農(nóng)合的過程中．籌資成本由政府或衛(wèi)生部門承擔．由此造成一些政府部門工作缺乏主動性。地方政府投入不足，集體經(jīng)濟投入部分也難以及時足額到位。

為改變上述現(xiàn)象，首先，各級政府應(yīng)進一步加大對新農(nóng)合的投入比例，在財力允許的情況下，建立新農(nóng)合專項資金制度。按2006年底參保農(nóng)民4.1億人，每人每年補償40元計算，共需164億元，這約占2006年國民生產(chǎn)總值的0.08%、國家財政收入的0.4%．即使提高到每人60元，按照現(xiàn)在的經(jīng)濟發(fā)展水平．政府也有能力增加對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補貼。比如，石家莊市政府就單獨拿出一部分錢在新農(nóng)合和醫(yī)療救助制度之外又實行大病補助．收到了很好的社會反響。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體經(jīng)濟比較發(fā)達的地區(qū)，將符合條件的民營醫(yī)院逐步納入到醫(yī)保體系中．充分利用社會閑置資金．解決政府投入不足以及公共醫(yī)療設(shè)施缺乏的現(xiàn)狀。其次，降低新農(nóng)合運行成本。新農(nóng)合是以縣為單位統(tǒng)一審核報銷，目前我國農(nóng)村實行由保險公司派專管員負責對到外地公立醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參合人所發(fā)生醫(yī)療費用的審核和補償．而農(nóng)民居住分散，健康狀況差異又大，這造成管理成本偏高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在縣級單位設(shè)立了農(nóng)村合作醫(yī)療管理局．在鄉(xiāng)鎮(zhèn)也成立了農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，機構(gòu)人員和辦公經(jīng)費都列入財政預算，這增加了縣鄉(xiāng)政府的財政負擔。為了減輕財政壓力，許多縣鄉(xiāng)政府將部分費用轉(zhuǎn)嫁給衛(wèi)生機構(gòu)，最終又將轉(zhuǎn)嫁給患者，無形中浪費了國家大量資財，也降低了對農(nóng)民的保障水平，因此，必須降低新農(nóng)合的運行成本。比如，可以讓保險公司參與進來．由保險公司設(shè)立結(jié)報補償服務(wù)中心，建立起有效的運作機制．同時加強風險管控，降低新農(nóng)合運行成本。吉林省通化市二道江區(qū)在實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作中，將基金委托給中國人壽二道江支公司全權(quán)管理．從而將“新農(nóng)合”運行成本降低了90%。

（二）合理調(diào)整住院補償起付線，適當提高補償比例和封頂線．擴大補償范圍

從2009年起，河北省新農(nóng)合年最高報免額度提高到3萬元，但由于此制度中的大病補償不是病種補償，而是以醫(yī)療機構(gòu)級別來確定補償標準，鄉(xiāng)級住院補償比例為70%-80%、縣級為60%~70%、縣級以上為45%-60%。受基層醫(yī)療部門醫(yī)療條件和手段的限制．部分大病患者不敢到這些醫(yī)院就醫(yī)，只能到報銷比例低的大醫(yī)院就醫(yī)，再加上部分所用藥物及檢查項目不在報免范圍內(nèi)，直接導致報銷基數(shù)大大減小，最后拿到手的報銷費用也不過總費用的40%。以石家莊市為例．2007年1-6月，石家莊市住院補償比例為29%．但仍高于全智平均水平28%．這個比例體現(xiàn)不出新型農(nóng)村合作醫(yī)療以“大病救助為主”的精神，也無法從根本上解決農(nóng)民特別是困難農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問題。即便是北京市這樣財力雄厚的城市．住院補償率也只有2008年的48.4%。

（三）加大管理監(jiān)督體制建設(shè)

目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理體制大致有3種形式：一是由衛(wèi)生行政部門主管；二是由人力資源及社會保障局主管，或新組建的一個獨立機構(gòu)（直接隸屬于地方政府）來管理；三是由商業(yè)保險公司參與管理。由于目前農(nóng)村合作醫(yī)療的組織管理并沒有形成專門體系，管理部門上只是涉及衛(wèi)生、財政、民政部門，而審計、農(nóng)業(yè)、發(fā)改委、教育、人事、編制、人口計生、藥品監(jiān)督和扶貧辦等部門還沒有完全介入到合作醫(yī)療的組織管理體系中．在宏觀上沒有形成符合農(nóng)村社會發(fā)展水平的醫(yī)療保障政策體系。衛(wèi)生、財政、審計、監(jiān)察等相關(guān)部門沒有形成定期對農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進行內(nèi)部及外部審計的監(jiān)督機制。

一方面，各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)該加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理力度，采取有效措施．為參合農(nóng)民提供質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)，遏制農(nóng)村醫(yī)藥費用不合理增長。比如，陜西省進行了新農(nóng)合單病種限額支付改革．減輕了農(nóng)民的醫(yī)藥費用負擔。我們認為，一要建立定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出制度，引入競爭機制。二要各級衛(wèi)生行政部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常管理和監(jiān)督，采取定期和不定期的方式，將定點醫(yī)療機構(gòu)做好新農(nóng)合工作情況納入到日常工作考核指標體系。三要建立由參合農(nóng)民組成的監(jiān)督小組與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)情況和管理狀況進行不定期評議的制度，并完善監(jiān)督機制。對評議不合格或排名最后的醫(yī)療機構(gòu)，要取消其定點資格。四要對經(jīng)常違反規(guī)定給病人亂開大檢查和大處方的醫(yī)生進行懲處．除了吊銷其處方權(quán)外，還應(yīng)該以通告的形式告知參合農(nóng)民．從社會輿論的角度來遏制這種不良風氣的盛行。

另一方面，建立健全監(jiān)管制度，健全社會監(jiān)督、審計監(jiān)督等機制。一是徹底管好農(nóng)民的“保命錢”。合作醫(yī)療基金是參合農(nóng)民的“保命錢”，管好用好是新農(nóng)合工作的中心環(huán)節(jié)。基金規(guī)模越來越大，監(jiān)管任務(wù)也越來越重。四川省人民檢察院的一份調(diào)查數(shù)據(jù)顯示．2008年1月-12月，四川省檢察機關(guān)立案查辦涉及“新農(nóng)合”職務(wù)犯罪案件22件52人，涉案金額90余萬元，起訴詐騙“新農(nóng)合”基金的犯罪案件也達到40件82人，這些犯罪案件嚴重損害了農(nóng)民利益。為此，要嚴格落實和執(zhí)行好基金財務(wù)管理與政務(wù)公開制度．各省、市、縣財政、監(jiān)察、審計等有關(guān)部門要切實加強對合作醫(yī)療基金的監(jiān)督力度．建立健全合作醫(yī)療基金監(jiān)督制度，形成有效的監(jiān)管機制，嚴禁以任何理由擠占、截留、挪用合作醫(yī)療基金。二是加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，完善對醫(yī)療機構(gòu)的立體化監(jiān)督體制。當前的監(jiān)督主要有審計監(jiān)督和財務(wù)基金管理制度，這些只是技術(shù)監(jiān)督，還要發(fā)揮社會力量來進一步強化監(jiān)督，形成一個立體的監(jiān)督網(wǎng)。比如，建立醫(yī)療報銷公示制度和患者回訪制度。同時，還要引入社會評價機制，比如，有些地方定期公布縣級醫(yī)院所用藥品報銷的比例范圍。三是發(fā)揮農(nóng)民參與監(jiān)管的作用，采取多種監(jiān)管形式，除公示、舉報外，還可以采用不定期抽查、聘請農(nóng)民作為監(jiān)察員和信息員等．加強對醫(yī)療服務(wù)提供者的監(jiān)督。

（四）建立預警機制

監(jiān)察、人事、衛(wèi)生、財政等相關(guān)部門聯(lián)合制定對違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進行行政處罰的有關(guān)規(guī)定或制度，嚴格控制醫(yī)藥費用的不合理增長。除了實行藥品集中采購或跟蹤采購、嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價格外，還應(yīng)該建立醫(yī)藥費用警告與通報機制．嚴格控制參合農(nóng)民自負醫(yī)藥費用比例，把醫(yī)藥費用控制成效列入新農(nóng)合考核評價的重要內(nèi)容：要重點對藥價進行監(jiān)管，確保定點醫(yī)療機構(gòu)間藥價的統(tǒng)一。同時，對不按規(guī)定核實參加新農(nóng)合人員的身份，造成冒名頂替；不嚴格執(zhí)行新農(nóng)合診療目錄或藥品目錄：使用自費或貴重藥品及進行特殊檢查或治療不告知：不按病情需要收入住院病人，有意過度使用新農(nóng)合基金：截留病人，不及時轉(zhuǎn)診延誤治療：“搭車”開藥或更換診療項目和藥品等行為；依法依紀進行處理或處罰。

（五）建立健全基層醫(yī)護人員培訓體系

農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的報銷比例是最高的，縣級和市級醫(yī)療機構(gòu)則遞減。實際上卻是很多農(nóng)民生病后仍去縣或市里的大醫(yī)院看病，主要原因是鄉(xiāng)鎮(zhèn)（村）衛(wèi)生院醫(yī)療水平不高，尤其是缺乏好醫(yī)生，無法滿足農(nóng)民群眾的就醫(yī)需求。根據(jù)衛(wèi)生部《2004年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》的統(tǒng)計，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有博士、碩士學歷的高級衛(wèi)生技術(shù)人員為零，大學本科學歷人員占1.6%，大專學歷人員占17.1%．中專學歷人員占59.5%，高中以下學歷人員占21.8%．這反映出我國農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的現(xiàn)狀是高學歷人才奇缺．衛(wèi)生人員素質(zhì)很低。

為了改變這種狀況，一要制定適宜的政策，提高基層醫(yī)護人員待遇，吸引城市醫(yī)護人員和醫(yī)科畢業(yè)生到新型農(nóng)村合作醫(yī)療最需要的地方去。二要對現(xiàn)有的從業(yè)人員根據(jù)統(tǒng)一的建設(shè)標準和規(guī)范，開展建設(shè)與培養(yǎng)工作。實行對農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員依法行醫(yī)的準入管理，招聘優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員，淘汰不合格的人員。實行農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的崗位培訓制度，使其具備高尚的醫(yī)德醫(yī)風和較高的專業(yè)素質(zhì)。