導(dǎo)語(yǔ)：淺談非懲罰性醫(yī)院護(hù)理安全文化建設(shè)一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]通過(guò)實(shí)施系列非懲罰性醫(yī)院護(hù)理安全文化建設(shè)的措施，包括強(qiáng)化“四層”管理體系與職能，構(gòu)建公平文化、報(bào)告文化、學(xué)習(xí)文化、現(xiàn)場(chǎng)管理文化與指標(biāo)文化等，從2014年到2016年，院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率下降幅度為65.63%；針刺傷發(fā)生率下降幅度為44.00%；護(hù)理缺陷發(fā)生率降幅為100.00%。2014年至2017年，主動(dòng)上報(bào)不良事件增幅為39.17%，發(fā)揮了患者在安全文化中重要作用。

[關(guān)鍵詞]患者安全；安全文化；護(hù)理管理；研究

1方法

1.1強(qiáng)化“四層”管理體系與職能

非懲罰性護(hù)理安全文化建設(shè)從強(qiáng)化“四層”管理入手，包括決策層、管理層、執(zhí)行層、參與層。首先，決策層由我院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員及臨床一線護(hù)士代表組成，決定護(hù)理安全文化建設(shè)計(jì)劃、方法及護(hù)理人員的培訓(xùn)方法，對(duì)不良事件組織調(diào)查分析，界定不良事件的性質(zhì)及提出改進(jìn)建議。管理層由護(hù)理部全面實(shí)施并推進(jìn)工作，監(jiān)督和指導(dǎo)計(jì)劃的落實(shí)及優(yōu)先級(jí)項(xiàng)目的實(shí)施，配置適當(dāng)?shù)馁Y源，負(fù)責(zé)督導(dǎo)質(zhì)量監(jiān)測(cè)的協(xié)調(diào)和銜接、改進(jìn)工作，組織開(kāi)展以項(xiàng)目為主題的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。執(zhí)行層由各科室護(hù)士長(zhǎng)及安全員組成，是本科室護(hù)理安全文化的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)組織科室護(hù)理人員貫徹執(zhí)行上級(jí)下達(dá)的計(jì)劃、制度、流程，進(jìn)行培訓(xùn)和教育；制訂本科室的護(hù)理安全文化建設(shè)計(jì)劃，進(jìn)行本科室優(yōu)先級(jí)項(xiàng)目指標(biāo)的確定，監(jiān)督實(shí)施情況及分析評(píng)估工作等，定期或不定期向護(hù)理部報(bào)告。參與層由臨床護(hù)理人員及醫(yī)生、行政后勤人員等非護(hù)理人員組織，收集本科室有關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析、總結(jié)、改進(jìn)，將護(hù)理安全文化建設(shè)的各項(xiàng)措施落實(shí)到位。

1.2構(gòu)建公平文化

倡導(dǎo)公平公正文化，設(shè)立護(hù)理管理獎(jiǎng)、護(hù)理安全創(chuàng)意項(xiàng)目評(píng)比、品管圈大賽，對(duì)護(hù)理安全相關(guān)的品質(zhì)改善、流程再造、創(chuàng)意作品進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)與推廣；病區(qū)每季評(píng)選安全標(biāo)兵，制訂護(hù)理安全標(biāo)兵評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置評(píng)選的基本條件、基礎(chǔ)分與加分項(xiàng)目，在公平公正的氛圍中，使“安全標(biāo)兵”起模范帶頭作用。

1.3構(gòu)建報(bào)告文化

報(bào)告文化（reportingculture）指組織內(nèi)形成一種氛圍，人們都愿意報(bào)告異常事件及近似錯(cuò)誤。建立不良事件上報(bào)系統(tǒng)是促進(jìn)患者安全的關(guān)鍵措施。非懲罰性上報(bào)系統(tǒng)的建立有助于護(hù)理人員積極呈報(bào)所發(fā)生的護(hù)理不良事件。醫(yī)院制訂“醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度”及“積極上報(bào)醫(yī)療安全不良事件獎(jiǎng)勵(lì)制度”，獎(jiǎng)勵(lì)積極報(bào)告不良事件且促進(jìn)流程再造的病區(qū)及個(gè)人；倡導(dǎo)無(wú)懲罰的文化，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)事件、并對(duì)上報(bào)者身份及上報(bào)信息進(jìn)行保密；利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立上報(bào)系統(tǒng)，建立不良事件上報(bào)與分析數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行橫向與縱向的比較。針對(duì)上報(bào)者的積極性受多方面因素影響的情況，共同探討提高上報(bào)率的方法，特別是護(hù)士及管理者擔(dān)心不良事件對(duì)自身帶來(lái)不良后果，他們不知道什么時(shí)候事件的發(fā)生是因?yàn)轶w系問(wèn)題，而什么時(shí)候是人為因素的問(wèn)題，決策層與管理層組織細(xì)化對(duì)安全事件的人為因素和系統(tǒng)因素進(jìn)行清晰統(tǒng)一的定義，設(shè)置“安全紅線”內(nèi)容，反復(fù)強(qiáng)化護(hù)士的“紅線”意識(shí)，自覺(jué)規(guī)范、管理自身的安全行為。另外，針對(duì)管理層對(duì)上報(bào)信息是否進(jìn)行反饋影響著參與者的積極性的問(wèn)題，設(shè)專人管理不良事件上報(bào)，同時(shí)將與護(hù)理密切相關(guān)的不良事件，制訂專項(xiàng)報(bào)告表，科室上報(bào)后直接上傳至護(hù)理部，縮短上報(bào)的路徑。

1.4構(gòu)建學(xué)習(xí)文化

學(xué)習(xí)文化（learningculture）即從安全信息系統(tǒng)得出正確結(jié)論的意愿和能力，以及在必要的時(shí)候進(jìn)行重大改革的意志。學(xué)習(xí)文化植根于各層次護(hù)士培訓(xùn)及日常工作中。在臨床培訓(xùn)方面，狠抓新護(hù)士、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的患者安全意識(shí)，通過(guò)崗前培訓(xùn)了解醫(yī)院非懲罰性護(hù)理安全文化建設(shè)的必要性、方法，使新進(jìn)護(hù)理人員盡快融入到護(hù)理安全文化中；對(duì)入職兩年內(nèi)規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)士以規(guī)范從業(yè)安全行為為目的，設(shè)置公共課程及界定高危操作的過(guò)關(guān)考核要求，將結(jié)業(yè)考試時(shí)“侵入性操作的安全核查”定為必考項(xiàng)目，考核中全程拍攝錄像，專人分析操作過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)因素與行為，進(jìn)行反思學(xué)習(xí)；對(duì)入職三年及以上的護(hù)士進(jìn)行“人人都是安全員”的管理培訓(xùn)，使其參與病區(qū)安全管理持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目，從項(xiàng)目實(shí)踐中進(jìn)行學(xué)習(xí)；護(hù)理部、科、區(qū)針對(duì)不良事件定期進(jìn)行不良事件分享學(xué)習(xí)，通過(guò)小品演示等形式去分享不安全的警示環(huán)節(jié)，進(jìn)行安全文化的熏陶，形成從“錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)”的學(xué)習(xí)文化；另外，通過(guò)“請(qǐng)進(jìn)來(lái)，走出去”的學(xué)習(xí)方法，每年邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外的護(hù)理安全管理專家授課，探討非懲罰性護(hù)理安全文化建設(shè)；每年舉辦護(hù)理安全文化建設(shè)相關(guān)的繼續(xù)教育項(xiàng)目，將安全文化的相關(guān)內(nèi)容作為高級(jí)護(hù)理管理研修班的培訓(xùn)內(nèi)容之一，強(qiáng)化區(qū)域護(hù)理人員的理念與行為。

1.5構(gòu)建現(xiàn)場(chǎng)管理文化

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制，加強(qiáng)護(hù)理過(guò)程中的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和信息反饋，逐步建立一種良性的工作機(jī)制，將各項(xiàng)工作質(zhì)量管理前移，使各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)能真正落實(shí)到護(hù)理工作中，保障各環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量。我院總結(jié)出現(xiàn)場(chǎng)管理運(yùn)用的“三高危”“五方法”與“十個(gè)一”，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)?！叭呶！敝父呶Ｈ巳?、高危時(shí)段、高危環(huán)節(jié)。其中對(duì)于高危人群的管理，包括患者和護(hù)士?jī)煞矫妫颊叻矫嬉獓?yán)格把控身份識(shí)別、疾病的預(yù)后以及并發(fā)癥；護(hù)士方面包括長(zhǎng)休假后返工的護(hù)士、新護(hù)士等低年資護(hù)士、身體心理調(diào)節(jié)能力差的護(hù)士；高危時(shí)段包括夜間及節(jié)假日；高危環(huán)節(jié)包括手術(shù)部位的核查環(huán)節(jié)，大手術(shù)術(shù)后由護(hù)理組長(zhǎng)接手術(shù)，與初級(jí)責(zé)任護(hù)士共同制訂護(hù)理計(jì)劃，并全程督導(dǎo)護(hù)理計(jì)劃的落實(shí)；急、危、重癥患者實(shí)施護(hù)理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，由護(hù)理組長(zhǎng)提供直接護(hù)理?！拔宸椒ā敝胳`活應(yīng)用看、問(wèn)、查、考、追的方法；“十個(gè)一”指一次交接班、一次查房、一項(xiàng)制度、一項(xiàng)流程、一項(xiàng)規(guī)程、一項(xiàng)技術(shù)、一個(gè)死角、一名護(hù)士、一名患者、一份記錄，全面、重點(diǎn)把控患者安全。

1.6構(gòu)建指標(biāo)文化

2011年，我院應(yīng)用改良Delphi法建立護(hù)理安全質(zhì)量指標(biāo)并開(kāi)展臨床監(jiān)測(cè)與改進(jìn)，是最早制訂與運(yùn)用指標(biāo)的醫(yī)院之一。護(hù)理安全質(zhì)量指標(biāo)包括一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)，其中患者安全質(zhì)量指標(biāo)含12項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，包括輸血治療準(zhǔn)確率、患者身份識(shí)別合格率、特殊情況下醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通、壓力性損傷發(fā)生率、跌倒發(fā)生率等。指標(biāo)應(yīng)用的結(jié)果提示，指標(biāo)具有實(shí)用、科學(xué)和較強(qiáng)的可操作性等特點(diǎn)。后續(xù)結(jié)合每年的《患者安全目標(biāo)》《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》、各類指南與專家共識(shí)等循證依據(jù)，進(jìn)行了護(hù)理安全質(zhì)量指標(biāo)的多次修訂。目前，患者安全質(zhì)量指標(biāo)共38項(xiàng)。指標(biāo)管理的流程包括數(shù)據(jù)收集、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)處理與分析、確定護(hù)理質(zhì)量改變的重點(diǎn)、選擇執(zhí)行措施及改進(jìn)項(xiàng)目評(píng)估等過(guò)程。需要護(hù)理人員每天實(shí)時(shí)記錄住院患者的安全護(hù)理結(jié)局（結(jié)果指標(biāo)），每天實(shí)時(shí)記錄日常安全工作質(zhì)量控制結(jié)果（過(guò)程指標(biāo)）。在指標(biāo)管理中，最重要的是要得到真實(shí)的數(shù)據(jù)，管理者的懲罰措施不能影響到數(shù)據(jù)上報(bào)的真實(shí)性。通過(guò)多年來(lái)的努力，建立了以指標(biāo)為抓手的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，再用系統(tǒng)中的項(xiàng)目來(lái)指導(dǎo)和發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理存在的高危環(huán)節(jié)，進(jìn)行重點(diǎn)防范，形成了良好的指標(biāo)文化。

2效果

從2014年到2016年，院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率從0.032%下降至0.011%，下降幅度為65.63%；針刺傷發(fā)生率下降幅度為44.00%；護(hù)理缺陷發(fā)生率降幅為100.00%。2014年至2017年，主動(dòng)上報(bào)不良事件逐年增加，增幅為39.17%。

3討論

3.1非懲罰性護(hù)理安全文化建設(shè)的必要性

患者安全問(wèn)題一直以來(lái)都受到國(guó)際的高度關(guān)注，患者安全目標(biāo)幾乎每年都在更新，在醫(yī)院文化建設(shè)中，構(gòu)建積極有效的安全文化，加強(qiáng)管理，保障患者安全，是醫(yī)院管理者和研究者面臨的重要課題和任務(wù)。安全文化是安全管理的靈魂，加強(qiáng)安全文化建設(shè)對(duì)促進(jìn)患者安全具有全方位的作用。作為管理者首先要剔除醫(yī)院管理過(guò)程中的“責(zé)備文化”氛圍，構(gòu)建一種“非懲罰性文化”“學(xué)習(xí)型組織”“醫(yī)患自由溝通”的醫(yī)院安全文化。因此，護(hù)理管理者應(yīng)將非懲罰性安全文化建設(shè)視為一種管理思路運(yùn)用到護(hù)理管理工作中去，在日常工作中著力培養(yǎng)和影響護(hù)士對(duì)安全護(hù)理的信念和態(tài)度，促使安全護(hù)理行為的養(yǎng)成。

3.2非懲罰性的安全文化管理有利于

患者在安全文化中發(fā)揮重要作用JCAHO的安全目標(biāo)明確患者安全是第一步，同時(shí)患者安全照護(hù)最迫切需要的就是團(tuán)隊(duì)協(xié)作。患者的照護(hù)質(zhì)量和照護(hù)結(jié)局與照護(hù)的團(tuán)隊(duì)密切相關(guān)。我院在強(qiáng)化“四層”管理職能方面，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)的凝聚力、執(zhí)行力，在團(tuán)隊(duì)的基礎(chǔ)上為患者提供良好醫(yī)療服務(wù)、相互配合且高效的醫(yī)療服務(wù)流程，創(chuàng)造了一個(gè)安全、低風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境，并持續(xù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和指南改進(jìn)服務(wù)的安全和環(huán)境，結(jié)果表明，患者安全質(zhì)量得到保證，實(shí)現(xiàn)了患者在安全文化中“前排就坐”。另一方面，Nakajima等認(rèn)為患者安全文化與不良事件上報(bào)率互為因果關(guān)系，可形成一種良形循環(huán)。調(diào)查表明，護(hù)士對(duì)“錯(cuò)誤的非懲罰反應(yīng)”“科室員工擔(dān)心他們?cè)斐傻氖д`會(huì)被記錄在個(gè)人檔案中”的積極反應(yīng)率等方面得分較低。前期，我院也發(fā)現(xiàn)了同樣影響不良事件上報(bào)率的問(wèn)題，護(hù)理人員擔(dān)心自己犯的過(guò)失和上報(bào)的不良事件會(huì)被記錄在人事檔案中，進(jìn)而對(duì)職業(yè)發(fā)展產(chǎn)生不良影響。根據(jù)“奶酪效應(yīng)”的原理，每個(gè)不良事件都不是偶發(fā)的，我院強(qiáng)調(diào)要把患者安全目標(biāo)放在首位，在這個(gè)前提下分析不良事件發(fā)生的背景及條件，來(lái)分析深層次的原因，進(jìn)行懲罰與非懲罰的界定。通過(guò)構(gòu)建公平文化、報(bào)告文化、學(xué)習(xí)文化，使護(hù)理人員對(duì)不良事件上報(bào)的認(rèn)知提高，從而提高了不良事件上報(bào)率，利于決策層與管理層對(duì)大量上報(bào)的不良事件進(jìn)行根本原因分析，從而警示信息，提出改進(jìn)建議并實(shí)施，在錯(cuò)誤中不斷學(xué)習(xí)，避免今后發(fā)生類似的錯(cuò)誤。

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[2]TanakaM,TanakaK,TakanoT,etal.Analysisofriskofmedicalerrorsusingstructural-equationmodelling:a6-monthprospectivecohortstudy.

作者:成守珍 黃天雯 蔡金輝 唐春苑 胡麗莖 單位:中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院