導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)學(xué)期刊編輯核查要點(diǎn)一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

目前，醫(yī)學(xué)論文中的生存資料(survivaldata)非常常見(jiàn)。筆者在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中以“生存分析或預(yù)后分析或Cox”進(jìn)行檢索(檢索條件為題名)，共檢索出文獻(xiàn)2萬(wàn)6476篇(其中2016—2017年的文獻(xiàn)1773篇)，這還不包括其他中文數(shù)據(jù)庫(kù)中收錄的其他文獻(xiàn)，或者題目中沒(méi)有涵蓋這些表述但實(shí)際進(jìn)行了生存分析的文獻(xiàn)，因此實(shí)際的生存分析文章遠(yuǎn)不止檢索出的數(shù)量。這些論文中，生存分析涵蓋了醫(yī)學(xué)［1］、農(nóng)業(yè)［2］、交通［3］等領(lǐng)域，可見(jiàn)目前生存分析的應(yīng)用十分廣泛。由于生存資料蘊(yùn)涵有結(jié)局和時(shí)間2個(gè)方面的信息，單純針對(duì)結(jié)局或時(shí)間的統(tǒng)計(jì)分析方法都不恰當(dāng)，需采用特殊分析方法即生存分析。隨著生存分析的廣泛應(yīng)用，醫(yī)學(xué)論文中關(guān)于一些生存分析不恰當(dāng)?shù)谋硎觥⑸踔辽娣治鼋y(tǒng)計(jì)方法的誤用情況不斷出現(xiàn)，嚴(yán)重降低了文章的質(zhì)量。因此，筆者總結(jié)了醫(yī)學(xué)期刊生存分析中的審查要點(diǎn)，以供編輯人員參考。

1統(tǒng)計(jì)描述部分

1．1注意生存概率和生存率的正確表述首先我們來(lái)看一下生存概率和生存率的定義。生存概率表示在某單位時(shí)段開(kāi)始時(shí)存活的個(gè)體到該時(shí)段結(jié)束時(shí)仍存活的可能性大小。某年生存概率的計(jì)算公式為:p=N1/N0，其中N1為某年活滿1年人數(shù)，N0為某年年初觀察人數(shù);而生存率是指觀察對(duì)象活過(guò)某時(shí)刻的概率，一般采用概率乘法原理估計(jì)生存率(如3年生存率等于第1年、第2年和第3年生存概率的連乘積)。醫(yī)學(xué)論文中“1年生存率”“3年生存率”“5年生存率”的表述非常常見(jiàn)。但這種表述是否正確呢?這還要看作者是如何得出該數(shù)值的。若作者是根據(jù)生存曲線，取值1、3及5年對(duì)應(yīng)的生存率，則表述正確。但若作者是根據(jù)觀察例數(shù)和存活例數(shù)計(jì)算的，如3年生存率是計(jì)算的活滿3年的患者數(shù)量在隨訪患者中所占的比例，則其本質(zhì)是3年生存概率，則3年生存率的表述就欠妥。1．2生存曲線的審查要點(diǎn)既往有學(xué)者［4］詳細(xì)總結(jié)了生存曲線的常見(jiàn)錯(cuò)誤，包括曲線形狀不規(guī)則、曲線上沒(méi)有截尾數(shù)據(jù)、一批患者不同的分層曲線上截尾數(shù)據(jù)的有無(wú)不一致或例數(shù)不一致、曲線在后期或中期出現(xiàn)很長(zhǎng)的平臺(tái)及生存曲線橫坐標(biāo)為“0”時(shí)生存率不是“100%”，筆者在此不再贅述。本文總結(jié)了生存曲線的其他錯(cuò)誤，如生存曲線包括了橫縱坐標(biāo)以外的坐標(biāo)、生存曲線存在交叉、生存曲線對(duì)應(yīng)隨訪時(shí)間和文字結(jié)果不一致的問(wèn)題。1．2．1生存曲線僅有橫、縱坐標(biāo)生存曲線的本質(zhì)是線圖。線圖的要求是:縱軸一般以0點(diǎn)作起點(diǎn)，否則需作特殊標(biāo)記或說(shuō)明;各測(cè)定值標(biāo)記點(diǎn)間以直線連接，不可修勻成光滑曲線。在實(shí)際工作中，編輯往往要求作者提供可供編輯的矢量圖，通常是“emf”或“wmf”格式。而統(tǒng)計(jì)軟件輸出的統(tǒng)計(jì)圖，如最常用的SPSS，其生存分析圖片都是不符合編輯規(guī)范的，因此要求編輯在后期的校對(duì)時(shí)，將無(wú)關(guān)線條予以刪除。而目前的醫(yī)學(xué)論文中，很多生存分析曲線圖都不是規(guī)范的統(tǒng)計(jì)圖，如徐冉等［1］、傅文禕等［5］、張鵬等［6］的論文中，生存分析曲線圖中都有一些無(wú)關(guān)的線條。1．2．2僅進(jìn)行單因素分析時(shí)生存曲線不能交叉有些醫(yī)學(xué)論文［5，7］中呈現(xiàn)的生存曲線是存在交叉的，這是生存曲線最常見(jiàn)的錯(cuò)誤之一。關(guān)于生存曲線不能交叉的原因及應(yīng)對(duì)策略，將在第二部分予以總結(jié)，此處不再贅述。1．2．3生存曲線最末一點(diǎn)對(duì)應(yīng)的隨訪時(shí)間不應(yīng)與文字相悖生存曲線依據(jù)生存時(shí)間繪制。醫(yī)學(xué)論文中往往報(bào)道了隨訪時(shí)間，而最長(zhǎng)生存時(shí)間和最長(zhǎng)隨訪時(shí)間的關(guān)系是，最長(zhǎng)生存時(shí)間≤隨訪時(shí)間。因此，若生存曲線中的生存時(shí)間長(zhǎng)于文中的隨訪時(shí)間，則數(shù)據(jù)就存在較大的問(wèn)題，需要編輯提出質(zhì)疑，請(qǐng)作者核查。

2統(tǒng)計(jì)推斷部分

2．1單因素分析時(shí)審查生存曲線是否存在交叉目前SPSS軟件用于比較生存曲線的方法有l(wèi)og-rank檢驗(yàn)、Breslow(BS)檢驗(yàn)(即Gehan-Wilcoxon檢驗(yàn))和Tar-one-Ware(TW)檢驗(yàn)。目前醫(yī)學(xué)期刊的“主流”方法是log－rank檢驗(yàn)。其實(shí)3種檢驗(yàn)方法有其適用條件，各有側(cè)重:log-rank檢驗(yàn)更注重“遠(yuǎn)期效應(yīng)”，即生存曲線開(kāi)始差距小，隨時(shí)間推移逐漸分開(kāi)的曲線適用log-rank檢驗(yàn)(圖1);BS檢驗(yàn)更注重“近期效應(yīng)”，即生存曲線開(kāi)始差距大，隨時(shí)間推移逐漸接近的曲線適用BS檢驗(yàn)(圖2);TW檢驗(yàn)介于兩者之間。由此可知，由于TW和BS檢驗(yàn)在前期賦予較大的權(quán)重，因此該2種方法對(duì)生存曲線后期的差異不敏感，因此不適合后期差異較大的生存曲線的比較。由于醫(yī)學(xué)上對(duì)患者的隨訪，常常是開(kāi)始生存情況較好，隨時(shí)間延長(zhǎng)生存率降低，生存曲線逐漸分開(kāi)，因此log－rank檢驗(yàn)在醫(yī)學(xué)期刊中最常見(jiàn)。但log－rank檢驗(yàn)有一重要條件(也是BS檢驗(yàn)和TW檢驗(yàn)的重要條件)，就是生存曲線不能交叉［8－9］，因此進(jìn)行生存曲線的繪制非常有必要。假設(shè)2條生存曲線有1個(gè)交叉點(diǎn)，交叉之前和交叉之后的生存情況完全相反，則哪組的生存情況更好呢?無(wú)法判定。生存曲線交叉提示存在混雜因素。針對(duì)生存曲線交叉的情況，目前的處理方法有Reny(RE)、Lin-Wang(LW)和Two-stage(TS)法，其中尤以TS法具有較好的適用性與穩(wěn)健性［10-12］，也可進(jìn)行分層分析或構(gòu)建Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型控制混雜因素的影響。2．2多組生存曲線有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)審查是否需進(jìn)行兩兩比較當(dāng)涉及3個(gè)組別及以上的生存曲線的比較時(shí)，若總體有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，只能得出至少有2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論，但具體哪組好?哪組差?則需要通過(guò)兩兩比較來(lái)回答。生存分析的兩兩比較一般通過(guò)校正α來(lái)實(shí)現(xiàn)，通過(guò)Bonferroni過(guò)程、Dunn-idák過(guò)程［13］、Benjamini-Hochbe過(guò)程、Benjamin-Yekutieli過(guò)程等［14］對(duì)α進(jìn)行校正。但筆者認(rèn)為這些方法較復(fù)雜，可通過(guò)構(gòu)建多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型來(lái)解決，直接實(shí)現(xiàn)類別間的比較，而不需單獨(dú)校正α。2．3多因素分析Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型為最常用的多因素生存分析方法。醫(yī)學(xué)期刊編輯在處理此類文章時(shí)，需從以下幾個(gè)方面進(jìn)行核查。2．3．1多因素分析審查樣本量是否足夠進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析時(shí)，樣本含量不宜過(guò)小。隨著納入變量的增加，樣本量應(yīng)有所增加。孫振球等［9］認(rèn)為，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析時(shí)，樣本量應(yīng)該為納入變量的5～20倍。如《28例同時(shí)多原發(fā)肺癌的生存分析及預(yù)后影響因素研究》［15］中，擬合了Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，顯然樣本量過(guò)少，結(jié)論有待商榷。2．3．2變量納入方法審查Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型和其他多因素模型一樣，變量的納入需考慮專業(yè)、臨床實(shí)際、既往研究、變量之間的關(guān)系，進(jìn)行綜合選擇。尤其需注意的是，變量的納入不能單純依靠單因素分析結(jié)果，即只納入單因素分析時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量［7，16-17］，這是醫(yī)學(xué)期刊多因素分析文章中最常出現(xiàn)的問(wèn)題。例如，眾所周知，腫瘤的TNM分期對(duì)于患者預(yù)后的影響是肯定的，分期越晚，預(yù)后越差。但如若單因素分析時(shí)，TNM分期并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多因素分析就不納入了嗎?答案是否定的。單因素分析之所以沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即是因?yàn)閱我蛩胤治鰰r(shí)只分析了TNM分期一個(gè)變量，并未對(duì)其他混雜因素進(jìn)行控制，因此導(dǎo)致了和臨床實(shí)際相悖的結(jié)論。那據(jù)此就否定了單因素分析的價(jià)值嗎?答案也是否定的。當(dāng)病例數(shù)量較少，難以進(jìn)行多因素分析時(shí)，單因素分析作為一種探索方法，對(duì)于各因素對(duì)預(yù)后影響的探索，也是很有必要的。2．3．3不同類型變量納入形式核查在變量納入過(guò)程中，對(duì)于計(jì)量資料，直接納入模型即可，但對(duì)于計(jì)數(shù)資料，不同的計(jì)數(shù)資料類型有不同的納入形式。如閆麗等［18］構(gòu)建了高血壓患者腦卒中發(fā)病影響因素的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，得到表1;張小鵬等［19］構(gòu)建了鼻咽癌生存影響因素的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，得到表2。根據(jù)表1和表2可知，年齡和性別為二分類變量，文化程度為無(wú)序多分類資料，臨床分期為有序多分類資料即等級(jí)資料。那為何文化程度對(duì)應(yīng)2行數(shù)據(jù)，而臨床分期對(duì)應(yīng)1行數(shù)據(jù)呢?原因是無(wú)序多分類是作為啞變量納入模型(啞變量數(shù)量為分類數(shù)量－1，如三分類資料有2行數(shù)據(jù)、四分類資料有3行數(shù)據(jù)，以此類推);而臨床分期，作者是將其以線性變量納入模型，即將等級(jí)資料類似于計(jì)量資料納入模型，因此只有1行結(jié)果。若臨床分期是作為啞變量納入的，則也需有3行結(jié)果。但是，無(wú)序多分類不能以線性形式納入模型。編輯在編修論文時(shí)，需注意審查作者變量納入和結(jié)果表述的一致性，尤其對(duì)于無(wú)序多分類資料以啞變量形式納入模型時(shí)，需注意結(jié)果呈現(xiàn)是否完整或作者變量納入形式是否有誤。此外，對(duì)于以計(jì)數(shù)資料形式納入的變量，一定要寫(xiě)明對(duì)照，如表1中，性別是以男性為對(duì)照，文化程度是以小學(xué)及以下為對(duì)照;表2中對(duì)照不是很明確，雖然作者給出了具體變量賦值(一般軟件擬合模型時(shí)常規(guī)以賦值為0的類別作為對(duì)照)，但從科學(xué)性角度來(lái)講，明確對(duì)照也是必要的。2．3．4Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型的模型診斷開(kāi)展Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型時(shí)，需重點(diǎn)考察比例風(fēng)險(xiǎn)假設(shè)是否滿足，因只有在滿足比例風(fēng)險(xiǎn)假設(shè)條件下進(jìn)行擬合時(shí)，其參數(shù)估計(jì)值才是有效的。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)比例假設(shè)的驗(yàn)證，常用的方法包括圖形法和構(gòu)建時(shí)間依存性協(xié)變量的方法，前者只是粗略的評(píng)估方法，更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖呛笳?，一般采用軟件?jì)算。筆者認(rèn)為，比例風(fēng)險(xiǎn)性的檢驗(yàn)結(jié)果作為模型擬合的前提，可常規(guī)呈現(xiàn)。2．3．5多因素分析結(jié)果是否呈現(xiàn)完整表1和表2呈現(xiàn)內(nèi)容不同的地方在于，表1呈現(xiàn)了Waldχ2值，而表2呈現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)誤信息。筆者認(rèn)為，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型結(jié)果的呈現(xiàn)應(yīng)同時(shí)包括回歸系數(shù)(β值)、Waldχ2值、標(biāo)準(zhǔn)誤、RR值及其95%置信區(qū)間(95%CI)、P值及擬合優(yōu)度信息。這樣一方面可全面呈現(xiàn)分析結(jié)果，另一方面在一定程度上有助于審查模型的合理性。若某個(gè)變量標(biāo)準(zhǔn)誤特別大(如＞100)，則在很大程度上提示模型存在問(wèn)題，需請(qǐng)作者進(jìn)一步核查。模型的擬合優(yōu)度即模型擬合實(shí)際觀測(cè)值的程度，建議常規(guī)呈現(xiàn)。2．3．6審查RR值、RR95%CI及P值之間的一致性RR值、RR95%CI及P值之間的關(guān)系是，RR值一定在95%CI區(qū)間范圍內(nèi);P值小于0.05時(shí)，RR95%CI是一定不包括1的。因此，表2中的臨床分期結(jié)果不正確(P值小于0.05，但95%CI卻包括了1)，需請(qǐng)作者排查。2．3．7審查多因素分析方法是否優(yōu)選Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型生存分析中的死亡時(shí)間是一個(gè)廣義的概念，不單是指通常意義上的生物體死亡，而是泛指標(biāo)志某種處理措施失效的特征事件，如腫瘤的復(fù)發(fā)［20］、患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存［21］、股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后的再狹窄［22］等，都可使用生存分析。有時(shí)作者采用logistic回歸對(duì)這些資料進(jìn)行分析，但該方法只利用了結(jié)局信息，而未利用時(shí)間信息，并不是最優(yōu)的統(tǒng)計(jì)分析方法。編輯可對(duì)作者提出優(yōu)選方法建議。隨著生存分析在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用的逐漸廣泛，涉及生存分析的醫(yī)學(xué)論文越來(lái)越多。醫(yī)學(xué)期刊編輯在處理涉及生存分析的文章時(shí)，需從統(tǒng)計(jì)描述、統(tǒng)計(jì)推斷兩部分進(jìn)行審核，多方位把關(guān)，遇到疑問(wèn)之處務(wù)必告知作者核查，以盡量降低出錯(cuò)概率，提升論文質(zhì)量。