導(dǎo)語(yǔ)：學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法探討一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

胃腸外科學(xué)是普通外科學(xué)下屬的一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，該學(xué)科與胃腸解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、遺傳學(xué)、生物化學(xué)、流行病學(xué)、免疫學(xué)及藥理學(xué)等多個(gè)學(xué)科息息相關(guān)，是外科學(xué)的基礎(chǔ)，也是每個(gè)學(xué)生都應(yīng)該重點(diǎn)掌握的內(nèi)容，因此，提高胃腸外科教學(xué)質(zhì)量極其重要[1-2]。傳統(tǒng)的見(jiàn)習(xí)教學(xué)模式以教師為主體，以“教”為中心，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和自學(xué)能力的提高產(chǎn)生了消極影響。筆者在胃腸外科的見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，嘗試使用學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法，以提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端及不足

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，以教師為主體，以“教”為中心，教師處于絕對(duì)主導(dǎo)地位，以授課形式，向?qū)W生講授知識(shí)點(diǎn)，目的是希望學(xué)生牢記相關(guān)章節(jié)的知識(shí)點(diǎn)；學(xué)生處于被動(dòng)接受地位，通過(guò)死記硬背的方法，掌握相關(guān)的理論知識(shí)，學(xué)習(xí)興趣不高，無(wú)法形成自主學(xué)習(xí)及臨床思維能力[3]。例如帶教老師在講授結(jié)腸癌章節(jié)內(nèi)容時(shí)，經(jīng)常強(qiáng)調(diào)學(xué)生要牢記右半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主，左半結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉等癥狀為顯著，但學(xué)生并不明白，為什么不同部位的結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)會(huì)有所不同，他們往往死記硬背，時(shí)間久了容易記錯(cuò)，甚至記反，學(xué)生的臨床思維能力也得不到充分的提高，甚至?xí)?duì)臨床見(jiàn)習(xí)產(chǎn)生厭倦和排斥心理。

2學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法的實(shí)施步驟

病例教學(xué)法近年來(lái)逐漸得到廣大醫(yī)學(xué)教育工作者的認(rèn)同[4-6]。它通過(guò)對(duì)典型的臨床病例進(jìn)行分析學(xué)習(xí)，提高學(xué)生理論聯(lián)系臨床實(shí)踐的能力，具有真實(shí)、客觀、針對(duì)性強(qiáng)的特點(diǎn)，有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[7-8]。為消除傳統(tǒng)教學(xué)模式帶來(lái)的弊端，在現(xiàn)在的病例教學(xué)法的基礎(chǔ)上，我們?cè)谖改c外科的見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，開(kāi)展了學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法。該方法以學(xué)生分組、病例采集、病史匯報(bào)、模擬查房討論、教師總結(jié)的模式，進(jìn)行見(jiàn)習(xí)教學(xué)，具體內(nèi)容可分為以下步驟：2.1學(xué)生分組一般到胃腸外科見(jiàn)習(xí)的學(xué)生為8～10人/批次，先將其分成A、B、C三個(gè)組，每組2～4人。A組為病例采集組，模擬主管住院醫(yī)師的角色；B組為病例補(bǔ)充組，模擬與A同組的住院醫(yī)師的角色；C組為病例總結(jié)組，模擬主治醫(yī)師的角色。2.2病例采集由帶教老師選擇合適的，有代表意義的新入院患者，A組學(xué)生在床邊對(duì)患者進(jìn)行病史采集、體格檢查，后A組學(xué)生進(jìn)行內(nèi)部討論，總結(jié)患者的病例特點(diǎn)，疾病診斷，診斷依據(jù)等。2.3病史匯報(bào)A組學(xué)生根據(jù)收集到的患者的資料，進(jìn)行病史匯報(bào)，B組及C組學(xué)生傾聽(tīng)病史。2.4模擬查房討論在傾聽(tīng)A組學(xué)生匯報(bào)病史結(jié)束后，由B組學(xué)生對(duì)A組學(xué)生匯報(bào)的病史提出自己的疑問(wèn)，例如需要補(bǔ)充的病史、需要完善的輔助檢查、擬進(jìn)行的下一步治療計(jì)劃等，最后由C組學(xué)生模擬上級(jí)醫(yī)師，提出自己對(duì)這個(gè)患者的看法，包括診斷和治療等。2.5教師總結(jié)根據(jù)三組學(xué)生討論的患者的診治計(jì)劃，帶教老師進(jìn)行歸納總結(jié)，指出其診治過(guò)程中的不足之處，同時(shí)歸納該疾病衍生出的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。接著，再重新對(duì)學(xué)生分組，改變學(xué)生模擬角色，對(duì)下一個(gè)典型病例進(jìn)行教學(xué)。

3學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法在胃腸外科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用舉例

現(xiàn)舉例我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中記錄的學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法，以探討該方法具體的實(shí)施操作。見(jiàn)習(xí)教學(xué)的內(nèi)容是胃十二指腸疾病。選擇1例剛?cè)朐旱摹拔笣儾⒂拈T梗阻”患者進(jìn)行病例教學(xué)法教學(xué)。A組學(xué)生對(duì)該患者進(jìn)行病例收集（簡(jiǎn)述）：56歲男性，因“上腹不適伴嘔吐2個(gè)月”入院，伴隨癥狀包括上腹不適、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含膽汁，近期體質(zhì)量下降約5kg；既往有高血壓病史；體格檢查消瘦樣貌，上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，振水音陽(yáng)性，余無(wú)特殊。輔助檢查：胃鏡提示胃潰瘍，幽門變形狹窄，胃鏡無(wú)法通過(guò)；診斷為“胃潰瘍并幽門狹窄”。下一步治療計(jì)劃：完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，行胃大部分切除術(shù)。B組學(xué)生進(jìn)行提問(wèn)：該患者是否有長(zhǎng)期胃病史（是），是否有規(guī)律治療胃潰瘍病史（否），是否可進(jìn)食流質(zhì)飲食（否），胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃潰瘍，是否對(duì)胃潰瘍進(jìn)行病理活檢（是，結(jié)果未回）?，F(xiàn)在診斷尚未完全明確，B組學(xué)生建議可先行抗胃潰瘍治療，暫不考慮手術(shù)。C組學(xué)生提出看法：患者目前診斷為胃潰瘍合并幽門梗阻，但仍需進(jìn)一步完善檢查，包括病理活檢，以排除胃潰瘍惡變的可能；同時(shí)可行上消化道造影檢查，進(jìn)一步明確梗阻程度；患者從未行內(nèi)科規(guī)律抗?jié)冎委?，因此治療上可先予PPI類藥物抑酸治療，同時(shí)暫禁食、停留胃管行胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，若病理結(jié)果提示無(wú)惡變，可行胃大部分切除術(shù)。帶教老師總結(jié)歸納：從該患者的病史、體征及輔助檢查看，患者胃潰瘍合并幽門梗阻診斷基本明確。胃十二指腸潰瘍是一個(gè)內(nèi)科病，為什么這個(gè)患者會(huì)住到胃腸外科？（學(xué)生回答：出現(xiàn)了消化道潰瘍的并發(fā)癥：幽門梗阻）。除了幽門梗阻，潰瘍病的并發(fā)癥還包括哪些？（穿孔、出血、惡變等）。胃潰瘍合并幽門梗阻，并非所有情況都需要手術(shù)治療，有同學(xué)建議手術(shù)，有同學(xué)建議先抗?jié)冎委?，選擇治療方式的依據(jù)有哪些？（要先行鹽水負(fù)荷試驗(yàn)明確梗阻的性質(zhì)，水腫性？痙攣性？疤痕性？再?zèng)Q定治療方式）。因此，該病例宜先抗?jié)冎委?，同時(shí)行胃腸減壓，溫鹽水洗胃，并等待胃鏡病理結(jié)果。若該患者病理活檢結(jié)果排除惡性，且溫鹽水洗胃后，梗阻癥狀已緩解，則可繼續(xù)行內(nèi)科抗?jié)冎委?；若梗阻癥狀無(wú)緩解，則可采取胃大部分切除術(shù)，手術(shù)采用畢Ⅰ式還是畢Ⅱ式吻合？（學(xué)生進(jìn)行討論畢Ⅰ式及畢Ⅱ式吻合的優(yōu)缺點(diǎn)，討論后老師給予解答）。該患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？（包括傾倒綜合征等，老師對(duì)各種并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)予以解釋）?，F(xiàn)在，腹腔鏡手術(shù)在胃腸外科的應(yīng)用非常廣泛，該患者是否合適？老師建議學(xué)生課后自行翻閱最新文獻(xiàn)資料以回答該問(wèn)題。接著，由原B組學(xué)生對(duì)下一個(gè)患者進(jìn)行病史采集，原C組學(xué)生擔(dān)任B組學(xué)生角色，原A組學(xué)生擔(dān)任C組學(xué)生角色。這樣，通過(guò)學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法的見(jiàn)習(xí)帶教，學(xué)生模擬了住院醫(yī)師、主治醫(yī)師的角色，自己對(duì)疾病的診斷和治療提出了看法，使臨床思維能力得到了較大的提升，激發(fā)了主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣；同時(shí)，該教學(xué)方法使醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐更加緊密結(jié)合，更有利于學(xué)生掌握胃腸外科學(xué)的理論知識(shí)。

4學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法在胃腸外科見(jiàn)習(xí)教學(xué)的應(yīng)用效果

我們采用問(wèn)卷調(diào)查和見(jiàn)習(xí)轉(zhuǎn)科考試得分分析的方法，評(píng)估學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法在胃腸外科見(jiàn)習(xí)教學(xué)的效果。對(duì)學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示：92.1%學(xué)生認(rèn)為在胃腸外科的見(jiàn)習(xí)是有樂(lè)趣的，95.6%學(xué)生認(rèn)為學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法對(duì)自己的學(xué)習(xí)很有幫助，89.5%學(xué)生在課后會(huì)查閱相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)一步了解相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的最新進(jìn)展。對(duì)學(xué)生見(jiàn)習(xí)轉(zhuǎn)科考試得分率進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，單項(xiàng)選擇題方面，學(xué)生在胃腸外科相關(guān)內(nèi)容的得分率為81.1%，其它內(nèi)容為79.2%，病例分析題的差距更為明顯，胃腸外科相關(guān)內(nèi)容得分率為83.2%，其它內(nèi)容為75.3%。無(wú)論是主觀認(rèn)識(shí)，還是客觀得分，學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法都顯示出了更令人滿意的教學(xué)效果。

5學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用前景

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，也是跟生命健康息息相關(guān)的學(xué)科，醫(yī)學(xué)教育的成功與否，對(duì)國(guó)家及社會(huì)的醫(yī)療水平有重要的決定作用[9]。受傳統(tǒng)教學(xué)理論的影響，我國(guó)歷來(lái)的醫(yī)學(xué)教育，多以教師為中心，教學(xué)過(guò)程中強(qiáng)調(diào)教師的作用，以教師講授為主。該方法有利于課程的統(tǒng)一整合及安排，但學(xué)生處于被動(dòng)接受的地位，存在學(xué)生積極性不高，學(xué)習(xí)效率低下等缺點(diǎn)。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育越來(lái)越重視以“學(xué)生為中心”的教育理念[10-11]。在臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過(guò)程中，見(jiàn)習(xí)教學(xué)是極為關(guān)鍵的一環(huán)，該階段是醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐初步整合的過(guò)程，也是他們走向臨床的重要起步階段，該階段教學(xué)質(zhì)量的好壞，對(duì)醫(yī)學(xué)生未來(lái)的成長(zhǎng)起著重要作用[12]。

目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育工作者針對(duì)見(jiàn)習(xí)教學(xué)開(kāi)展了多種教學(xué)模式和方法，取得了不錯(cuò)的效果[13-15]。其中，病例教學(xué)法是一種很適合于實(shí)踐醫(yī)學(xué)教學(xué)的方法。病例教學(xué)法可以有效提高臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，有利于學(xué)生學(xué)習(xí)能力、臨床思維、團(tuán)結(jié)協(xié)作精神的培養(yǎng)和綜合素質(zhì)的提高。為了更進(jìn)一步增加學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)的參與度，我們思考是否可在見(jiàn)習(xí)教學(xué)中讓學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法。為此，我們?cè)谖改c外科見(jiàn)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，開(kāi)展了學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法，取得了令人滿意的教學(xué)成果。我們發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生是非常希望能夠?qū)⑺鶎W(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐的，而學(xué)生主導(dǎo)的病例教學(xué)法，給他們提供了這個(gè)條件。學(xué)生模擬一線的住院醫(yī)師和主治醫(yī)師，直接分管患者，對(duì)患者的診斷和治療提出自己的觀點(diǎn)和看法，鍛煉了臨床思維能力；同時(shí)，由于模擬直接對(duì)患者的診療計(jì)劃提出自己的意見(jiàn)，促使他們主動(dòng)查閱相關(guān)資料，以希望自己的診療計(jì)劃更加準(zhǔn)確無(wú)誤，激發(fā)了主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，提高了主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力；在匯報(bào)病史和模擬查房討論的過(guò)程中，他們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更為深刻，語(yǔ)言表達(dá)能力得到提升的同時(shí)，知識(shí)點(diǎn)的掌握也更加牢靠，這在客觀的考試得分中也得到了驗(yàn)證。

總之，我們開(kāi)展的學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法在胃腸外科見(jiàn)習(xí)教學(xué)實(shí)踐中，獲得了良好的教學(xué)效果。學(xué)生主導(dǎo)病例教學(xué)法更加注重學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，這也符合新世紀(jì)新型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)要求。該方法激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉了臨床思維能力，提高了自主學(xué)習(xí)能力，可以在外科學(xué)，甚至是更多學(xué)科的教學(xué)工作中發(fā)揮作用。

作者:方佳峰 粟靜 鄧美海 黃利軍 衛(wèi)洪波 單位:中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院胃腸外科