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【摘要】目的探討改良的以病例為介導(dǎo)（improvedcase－mediatedlearning，CML）的實習(xí)教學(xué)法在提高內(nèi)科實習(xí)生臨床思維能力方面的應(yīng)用效果，并調(diào)查實習(xí)生對該方法的接受程度。方法選擇我院醫(yī)學(xué)實習(xí)生67例，分為兩組，在內(nèi)科實習(xí)期間，觀察組采用CML教學(xué)法，對照組進(jìn)行傳統(tǒng)式授課，對比兩種方法對學(xué)生內(nèi)科臨床思維的影響，對觀察組發(fā)放調(diào)查問卷了解實習(xí)生對該法的接受程度。結(jié)果觀察組內(nèi)科臨床思維考試平均成績?yōu)椋?2．77±5．19）分，明顯高于對照組［（79．22±3．69）分］（t＝0．853，P＝0．002），而智育總成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義［（74．33±6．44）vs（75．49±4．47），t＝3．221，P＝0．397）］，問卷調(diào)查顯示：91．2％（31／34）學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)法較為創(chuàng)新，91．2％（31／34）認(rèn)為對促進(jìn)學(xué)生之間的團(tuán)結(jié)協(xié)助有幫助，94．1％（32／34）喜歡這樣的活動，97．1％（33／34）學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)法對實習(xí)有幫助，提示該教學(xué)法受到實習(xí)生的歡迎。結(jié)論CML教學(xué)法在對提高臨床思維能力方面有良好的效果，為受內(nèi)科實習(xí)生歡迎的一種教學(xué)法。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)學(xué)生；內(nèi)科實習(xí)；以病例為介導(dǎo)的教學(xué)法；教學(xué)改革

隨著近年醫(yī)療環(huán)境的變化，醫(yī)學(xué)生在診療過程中越來越處于被動的地位，許多學(xué)生沒有機(jī)會獲得第一手臨床資料；另外，隨著醫(yī)學(xué)生的擴(kuò)招，學(xué)生數(shù)量劇增，原來的帶教老師及相應(yīng)的病床數(shù)量并無隨著擴(kuò)招而相應(yīng)增加，使臨床帶教存在管理上的困難；再者，隨著國家醫(yī)學(xué)生規(guī)培教育的推廣，在三甲醫(yī)院中大量規(guī)培生成了經(jīng)管患者的主要一線醫(yī)師，帶教老師精力轉(zhuǎn)移，實習(xí)生經(jīng)管的患者病例數(shù)劇減，實際培訓(xùn)及操作機(jī)會大幅減少等現(xiàn)狀使實習(xí)生的地位大大下降，使教學(xué)質(zhì)量下滑。在這種情況下，如何采用一種創(chuàng)新的方式來彌補(bǔ)教學(xué)成效，提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力，促進(jìn)他們對知識的掌握及應(yīng)用，顯得尤為重要，值得臨床帶教老師思考和改進(jìn)。

1資料與方法

1．1一般資料：選擇2013年8—11月我院內(nèi)科實習(xí)的臨床專業(yè)學(xué)生34例，為觀察組，男18例，女16例，年齡22～24歲，平均（22．9±0．7）歲；其中七年制學(xué)生男15例，女11例，五年制學(xué)生男3例，女5例；入科前平均成績（78．05±5．40）分；實習(xí)時間平均3個月。選擇2013年12月至2014年2月我院內(nèi)科實習(xí)的臨床專業(yè)的學(xué)生33例，為對照組，男18例，女15例；其中七年制學(xué)生男14例，女11例，五年制學(xué)生男4例，女4例，年齡22～24歲，平均（22．85±0．57）歲；入科前平均成績（77．40±3．80）分；實習(xí)時間平均3個月。兩組性別、年齡等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），具有可比性。1．2方法：1．2．1傳統(tǒng)教學(xué)法：對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，是指在實習(xí)過程中，教師通過口頭語言向?qū)W生傳授知識、培養(yǎng)能力、進(jìn)行思想教育的方法，在以語言傳遞為主的教學(xué)方法，對學(xué)生在實習(xí)過程中根據(jù)其出現(xiàn)問題進(jìn)行指點(diǎn)并教導(dǎo)其改正。學(xué)生管理由教學(xué)辦統(tǒng)一管理，此法教學(xué)過程中以教師為主體，學(xué)生為輔。1．2．2CML教學(xué)法：觀察組采用改良的以病例為介導(dǎo)的教學(xué)方法。具體如下：1）在教學(xué)手段上，該法以典型病例為窗口，醫(yī)學(xué)生以小組為單位，對各個科室輪轉(zhuǎn)期間的典型病例進(jìn)行整理、總結(jié)，并通過查閱文獻(xiàn)等方法，建立以癥狀為主線的鑒別診斷流程，建立系統(tǒng)性的臨床思維，定期向?qū)？茙Ы汤蠋熂叭w實習(xí)學(xué)生進(jìn)行匯報同時接受學(xué)生對各類問題的提問并給予詳細(xì)解答。2）本次改良后的CBL以小組作為一個單元，在其選擇的課題方面分工協(xié)作，將做幻燈、查文獻(xiàn)、相關(guān)問題分成若干部分，活動組織，總結(jié)等分成相應(yīng)的工作部分，由不同組員擔(dān)當(dāng)，分工協(xié)作，共同完成。3）在此過程中建立CML學(xué)習(xí)平臺，甚至通過微信平臺將各種信息進(jìn)行分享、討論。4）在管理方式上，提倡學(xué)生管理學(xué)生，促進(jìn)簡政放權(quán)，班干部被任命為管理核心，參與組織管理實施所有教學(xué)活動，班干部具有實際執(zhí)行權(quán)；但最終向教學(xué)辦負(fù)責(zé)。1．3評價方法：1）實習(xí)成績：對兩組學(xué)生的內(nèi)科臨床思維考試成績及最終智育成績進(jìn)行比較分析。2）調(diào)查問卷：向觀察組學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷，主要涉及改良的以病例為介導(dǎo)（CML）的創(chuàng)新性，對內(nèi)科實習(xí)是否有幫助，是否喜歡這樣的活動，該活動是否能促進(jìn)團(tuán)結(jié)協(xié)助等。將各項目意義的強(qiáng)度分為4個等級：－表示無作用，＋表示一般，＋＋表示比較有促進(jìn)，＋＋＋表示非常有促進(jìn)。發(fā)放34份問卷，收回34份問卷，均為有效問卷。1．4統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS16．0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。年齡及各項成績采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)等級資料采用構(gòu)成比進(jìn)行描述性分析，兩組間計量資料采用t檢驗進(jìn)行比較。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1兩組臨床思維考試及智育實成績比較：觀察組內(nèi)科臨床思維考試平均成績?yōu)椋?2．77±5．19）分，較對照組［（79．2±3．7）分］明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0．853，P＝0．002），而智育學(xué)成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義［（74．3±6．4）vs（75．4±4．4），t＝3．221，P＝0．397］。2．2觀察組問卷調(diào)查結(jié)果：通過問卷調(diào)查顯示，91．2％（31／34）學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)法較為創(chuàng)新，91．2％（31／34）認(rèn)為對促進(jìn)學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)助有幫助，91．2％（31／34）的學(xué)生表示很喜歡這項活動，94．1％（32／34）喜歡這樣的活動，97．1％（33／34）學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)法對實習(xí)有幫助（表2），提示該教學(xué)法對實習(xí)生確有較好的成效。3討論近年來在高等教育領(lǐng)域，許多學(xué)科都在進(jìn)行教學(xué)改革，其中最為熱門的教學(xué)方法為PBL教學(xué)法（problem－basedlearning，PBL）［1］。PBL是在1969年首先由Barrows教授在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)創(chuàng)立的一種學(xué)習(xí)方法［2］，其特點(diǎn)是由老師在課堂上通過提出一些問題，讓學(xué)生自行去尋找答案，從而達(dá)到啟發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，使其能夠?qū)W以致用的目的。該模式的基本原則是：先問題，后學(xué)習(xí)，旨在解決醫(yī)學(xué)生在未來工作中所面臨的真實情境和實際情況脫節(jié)的問題，以重能力培養(yǎng)代替重知識教授；以小組討論代替班級授課制；以學(xué)生為中心代替教師為中心；PBL模式中自學(xué)逐漸成為學(xué)生學(xué)習(xí)的主導(dǎo)；近年來被越來越多學(xué)科采用；目前該方法也逐漸在醫(yī)學(xué)實習(xí)中得到應(yīng)用［3］；傳統(tǒng)的PBL教學(xué)需要小班上課，需要培訓(xùn)教師付出較多的精力設(shè)計和備課，并進(jìn)行總結(jié)。面對日益擴(kuò)大的實習(xí)生規(guī)模，臨床教師數(shù)量及精力遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法達(dá)到要求，故這種方法似乎也難以適應(yīng)國內(nèi)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展。PBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)中主要體現(xiàn)為CBL教學(xué)，這種方法作為傳統(tǒng)教學(xué)方式的補(bǔ)充，在醫(yī)學(xué)橋梁課程已經(jīng)常被采用［3］，近年來也在醫(yī)學(xué)生實習(xí)教學(xué)中受到重視和推廣［4－5］。本研究中提到的CML實習(xí)教學(xué)法適用于結(jié)束理論學(xué)習(xí)，進(jìn)入臨床實習(xí)，即將畢業(yè)走上崗位的醫(yī)學(xué)生。實習(xí)生這個人群，為掌握理論知識，進(jìn)入社會前的臨床實習(xí)訓(xùn)練階段的一個特殊過渡階段的人群，這部分學(xué)生較大學(xué)生更加成熟，自學(xué)自控能力更強(qiáng)，具備自我學(xué)習(xí)、完善的特點(diǎn)，加上現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)提供信息共享功能，實習(xí)生完全有能力借助網(wǎng)絡(luò)大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)獲得知識規(guī)范化及前沿化，因而，他們完全有能力就實際病例提出問題，通過互聯(lián)網(wǎng)等途徑獲得最新知識以幫助解決問題，而傳統(tǒng)的授課教師作為答疑解惑的本位功能被顯著弱化。該教學(xué)法存在諸多特點(diǎn)：首先，在教學(xué)手段上，以典型病例為窗口，使實習(xí)生通過這個窗口更好地將理論和實際聯(lián)系起來，從病例引申出去，建立以癥狀為主線的鑒別診斷流程，從而建立系統(tǒng)性的臨床思維，通過閱讀前沿的文獻(xiàn)達(dá)到以循證醫(yī)學(xué)為宗旨的現(xiàn)代治療，能夠與時俱進(jìn)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法相適應(yīng)。而傳統(tǒng)教學(xué)在教師指導(dǎo)下進(jìn)行填鴨式學(xué)習(xí)，知識零散，所授予的臨床經(jīng)驗有限，難以接受新知識并適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展。其次，形式上，以學(xué)生為主體，教師輔佐的教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)。有別于傳統(tǒng)的CBL教學(xué)，由于實習(xí)生數(shù)量龐大，經(jīng)過改良的CBL的學(xué)生以一個小組作為單元，整個內(nèi)科實習(xí)團(tuán)隊作為一個群體，更加重視群體學(xué)習(xí)的效果，此法減少精力時間上的消耗及資源的浪費(fèi)，更加適應(yīng)國內(nèi)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)科實習(xí)教學(xué)的發(fā)展。另外，經(jīng)典的導(dǎo)師功能也被弱化，帶教老師上升為一位引導(dǎo)者和質(zhì)控者，將學(xué)生所闡述的學(xué)術(shù)理論及進(jìn)展進(jìn)行點(diǎn)評和總結(jié)，既解放了教師，也不失對學(xué)習(xí)的監(jiān)管。再者，CML注重培養(yǎng)團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神，塑造醫(yī)學(xué)生獨(dú)特的內(nèi)科實習(xí)文化。與以往的CBL教學(xué)不同，本次改良后的CML以小組作為一個單元，共同選定相關(guān)主題；但將做幻燈、查文獻(xiàn)、相關(guān)問題分成若干部分，活動組織、總結(jié)等工作既分工又協(xié)作，不同組員充分發(fā)揮其優(yōu)勢，取長補(bǔ)短，從而使整個任務(wù)更加流暢順利，充分培養(yǎng)了學(xué)生間團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神。另外，在此過程中建立CML學(xué)習(xí)平臺，甚至通過微信平臺將各種信息進(jìn)行分享、討論，從而在實習(xí)生隊伍中形成共同學(xué)習(xí)的開放、可持續(xù)性、不斷發(fā)展的系統(tǒng)，最后塑造出醫(yī)學(xué)生獨(dú)特的內(nèi)科實習(xí)文化。另外，在管理方式上，提倡學(xué)生管理學(xué)生，促進(jìn)簡政放權(quán)。以往的PBL教學(xué)方式很少提及學(xué)生管理方面的問題，但在中國的醫(yī)學(xué)類實習(xí)生規(guī)模不斷擴(kuò)大的形勢之下，探討有效的管理模式也是實習(xí)教學(xué)成敗關(guān)鍵的一環(huán)。以往的管理是由教學(xué)辦完成，教師督促執(zhí)行，教師花大量的精力時間來執(zhí)行，卻常因過度嚴(yán)格督促等情況受到學(xué)生的抵觸而站到學(xué)生的對立面，不利于教學(xué)進(jìn)行。在此教學(xué)模式中，學(xué)生班干部作為一個管理核心，參與組織管理實施所有的教學(xué)活動。在管理上，班干部具有實際執(zhí)行權(quán)，但最終向教學(xué)辦負(fù)責(zé)，真正完成簡政放權(quán)，不但解放了帶教老師，而且鍛煉學(xué)生干部的組織能力，促進(jìn)了實習(xí)小組的責(zé)任感及執(zhí)行力，使學(xué)生間的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力大大增強(qiáng)。最后，在教學(xué)成效方面，本研究發(fā)現(xiàn)CML在促進(jìn)內(nèi)科實習(xí)臨床思維方面具有較大的作用，但由于實習(xí)生總成績受到影響因素較多，尚無法真正提高總成績。另外，值得一提的是，大多數(shù)參與學(xué)生喜歡CML這種嶄新的教學(xué)方法，不僅對促進(jìn)其內(nèi)科實習(xí)有較大幫助，還促進(jìn)學(xué)生之間團(tuán)結(jié)協(xié)作，對塑造獨(dú)特的內(nèi)科實習(xí)文化尤為重要。

綜上，本研究所指的CML教學(xué)實際上基于PBL原理進(jìn)行改良的一種教學(xué)方法，是PBL教學(xué)法的延伸和應(yīng)用，但該教學(xué)方法適用于實習(xí)生這個群體，以病例為介導(dǎo)，以小組或群體為考察對象，以學(xué)生管理學(xué)生為組織形式，以形成系統(tǒng)性臨床思維作為主要目的，以增進(jìn)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神為動力，建立可持續(xù)發(fā)展的內(nèi)科實習(xí)平臺系統(tǒng)，在特定的醫(yī)療環(huán)境下塑造特殊的醫(yī)學(xué)生文化的新的教學(xué)模式，最大程度地促進(jìn)醫(yī)學(xué)生群體充分發(fā)揮每個人的潛能，較傳統(tǒng)的PBL教學(xué)方法有了較多的發(fā)展，更加適應(yīng)現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教育的要求。當(dāng)然，本項教學(xué)改革仍然存在不足，尚需今后進(jìn)一步的探討和改善。

作者:張明 陳愉生 林明 單位:福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院

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