導(dǎo)語(yǔ)：成本核算護(hù)理項(xiàng)目分類(lèi)研究一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

隨著醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目和種類(lèi)呈現(xiàn)多樣化，如何將眾多繁雜的護(hù)理項(xiàng)目從成本核算的角度進(jìn)行歸類(lèi)整理，進(jìn)而規(guī)范護(hù)理成本核算方法與范疇，提高護(hù)理人員的工作積極性和滿意度，從而為醫(yī)院護(hù)理項(xiàng)目成本的精準(zhǔn)化以及收費(fèi)的合理化提供理論依據(jù)。從成本核算的角度對(duì)護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行分類(lèi)對(duì)于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的科學(xué)性具有重要的理論與現(xiàn)實(shí)意義［1］。目前，我國(guó)護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)以醫(yī)囑內(nèi)容為主，而在護(hù)理工作中占據(jù)護(hù)士絕大多數(shù)時(shí)間的護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目在醫(yī)囑中并未體現(xiàn)，導(dǎo)致護(hù)理人員的工作價(jià)值未得到相應(yīng)的體現(xiàn)與補(bǔ)償［2］。究其原因主要是我國(guó)缺少基于成本核算的護(hù)理項(xiàng)目分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)物價(jià)部門(mén)制定的護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)缺乏一定依據(jù)，并且護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目以技術(shù)性項(xiàng)目為主，忽視了部分重復(fù)頻次較高、占用時(shí)間較長(zhǎng)的護(hù)理項(xiàng)目，如健康宣教、巡視病房等項(xiàng)目均未納入收費(fèi)的范疇，而恰恰這些護(hù)理項(xiàng)目占據(jù)了臨床護(hù)理工作的絕大部分時(shí)間，因此最終的結(jié)果導(dǎo)致護(hù)理人員的勞動(dòng)付出得不到合理的價(jià)值評(píng)價(jià)與補(bǔ)償，一定程度上挫敗了護(hù)士工作的積極性，亦不利于護(hù)理質(zhì)量的提升［3～5］;護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不合理更是導(dǎo)致了部分科室為了收回一些臨床中必須實(shí)施但卻沒(méi)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理項(xiàng)目，最后通過(guò)與之無(wú)關(guān)的替代項(xiàng)目的收費(fèi)，此現(xiàn)象加劇了臨床中的亂收費(fèi)現(xiàn)象，進(jìn)而加劇護(hù)患矛盾，如將翻身扣背按照壓瘡護(hù)理進(jìn)行收費(fèi)［6］。因此，要實(shí)現(xiàn)護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化與規(guī)范化，首先應(yīng)從成本核算的角度全面核算護(hù)理項(xiàng)目。其次，考慮到部分間接護(hù)理項(xiàng)目不易精確計(jì)量，導(dǎo)致其不易直接進(jìn)行收費(fèi)的特殊性，將這類(lèi)項(xiàng)目的成本分?jǐn)偟脚c之相關(guān)的項(xiàng)目中來(lái)進(jìn)行價(jià)值補(bǔ)償顯得尤為關(guān)鍵。本研究通過(guò)將現(xiàn)臨床護(hù)理基礎(chǔ)項(xiàng)目進(jìn)行分類(lèi)，以便規(guī)范護(hù)理成本核算內(nèi)容，從而提升護(hù)理管理水平。

1對(duì)象與方法

1．1對(duì)象。本研究前期通過(guò)文獻(xiàn)查閱法，結(jié)合對(duì)某三甲醫(yī)院詳細(xì)的調(diào)研以及專(zhuān)家咨詢的基礎(chǔ)上，參考黃成禮的定義標(biāo)準(zhǔn)［7］，共納入需要分類(lèi)的護(hù)理項(xiàng)目86項(xiàng)，課題組初步把其劃分為核算項(xiàng)目和分?jǐn)傢?xiàng)目，核算項(xiàng)目即工作內(nèi)容可觀察計(jì)量并記錄，能追溯到某一具體服務(wù)，方便直接進(jìn)行收費(fèi)的項(xiàng)目，如靜脈輸液;分?jǐn)傢?xiàng)目即工作內(nèi)容不易觀察計(jì)量和記錄，但在整個(gè)部門(mén)收益中占據(jù)重要地位，通過(guò)將其成本分?jǐn)偟脚c之相關(guān)的核算項(xiàng)目中進(jìn)行收費(fèi)的項(xiàng)目，如臨床中未收費(fèi)但耗費(fèi)護(hù)士較多時(shí)間的項(xiàng)目———處理醫(yī)囑，可以將其成本分?jǐn)偟届o脈輸液、皮下注射、肌肉注射、皮下注射等這類(lèi)收費(fèi)項(xiàng)目中來(lái)進(jìn)行核算。1．2方法。1．2．1成立課題小組。課題小組成員共有6名，其中2名教授，1名講師，1名主管護(hù)師，2名碩士研究生。課題小組負(fù)責(zé)制定函詢問(wèn)卷，對(duì)函詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。1．2．2編制專(zhuān)家函詢問(wèn)卷。在回顧文獻(xiàn)，瀏覽國(guó)內(nèi)外護(hù)理項(xiàng)目分類(lèi)研究和小組討論基礎(chǔ)上初步編制專(zhuān)家函詢問(wèn)卷，內(nèi)容包括:①致專(zhuān)家信，介紹課題研究背景、函詢方法、研究者聯(lián)系方式、致謝;②問(wèn)卷正文，將所有核算項(xiàng)目分為易計(jì)量觀察已實(shí)施收費(fèi)項(xiàng)目類(lèi)和易計(jì)量觀察未實(shí)施收費(fèi)項(xiàng)目類(lèi)兩類(lèi)，共計(jì)64項(xiàng);將所有分?jǐn)傢?xiàng)目分為生活護(hù)理類(lèi)、病情觀察類(lèi)、宣教類(lèi)、辦公類(lèi)、管理類(lèi)以及轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)共計(jì)22項(xiàng)。請(qǐng)專(zhuān)家根據(jù)自己的實(shí)際了解情況，按照Likert5級(jí)評(píng)分法，具體分為非常重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要5個(gè)等級(jí)，分別賦值5、4、3、2、1分;③86項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)定義:均參照李小寒編著的《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》(第五版)［8］和《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》(第四版［9］)中對(duì)護(hù)理操作的要求以及根據(jù)臨床實(shí)際對(duì)操作的具體要求。④專(zhuān)家基本情況調(diào)查表，由專(zhuān)家基本情況、專(zhuān)家對(duì)護(hù)理項(xiàng)目的熟悉程度以及判斷依據(jù)三部分組成。1．2．3遴選咨詢專(zhuān)家。專(zhuān)家選取標(biāo)準(zhǔn):①二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院工作年限20年以上，并從事臨床護(hù)理管理工作年限10年以上;②中級(jí)以上職稱(chēng)，本科及以上學(xué)歷;③愿意參加本次函詢。1．2．4進(jìn)行專(zhuān)家咨詢。以發(fā)送E－mail的形式發(fā)放問(wèn)卷，根據(jù)第1輪的咨詢結(jié)果和專(zhuān)家意見(jiàn)，經(jīng)課題小組討論后，修改并形成第2輪問(wèn)卷，再次進(jìn)行函詢，并修改與完善，經(jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢后，意見(jiàn)趨于一致，無(wú)需進(jìn)行第3輪函詢。1．2．5指標(biāo)。篩選標(biāo)準(zhǔn)函詢結(jié)果一級(jí)分類(lèi)指標(biāo)選擇意見(jiàn)＞70%的項(xiàng)目為納入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)結(jié)合專(zhuān)家意見(jiàn)，將專(zhuān)家明確指出要?jiǎng)h除的項(xiàng)目刪除;二級(jí)項(xiàng)目以重要性賦值均數(shù)＞3．5，變異系數(shù)＜0．3為納入標(biāo)準(zhǔn)。1．2．6統(tǒng)計(jì)方法。應(yīng)用SPSS19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用問(wèn)卷回收率反映專(zhuān)家的積極程度;用指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)反應(yīng)專(zhuān)家的集中程度;用專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)反映專(zhuān)家的權(quán)威程度;用變異系數(shù)和肯德?tīng)栂禂?shù)反映專(zhuān)家的協(xié)調(diào)程度，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，以P＜0．05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2．1專(zhuān)家基本情況。30名護(hù)理專(zhuān)家中，副高級(jí)職稱(chēng)占67%，碩士學(xué)歷占40%，平均年齡(43．48±7．38)歲，平均從事臨床護(hù)理工作年限(21．75±8．35)年，平均從事護(hù)理管理工作年限(14．21±9．47)年。2．2專(zhuān)家積極程度。第1輪發(fā)放問(wèn)卷30份，收回30份，有效問(wèn)卷28份，有效回收率為93．3%。第2輪發(fā)放問(wèn)卷28份，收回28份，有效問(wèn)卷28份，有效回收率為100%。第1輪有9位專(zhuān)家提出意見(jiàn)，第2輪未有專(zhuān)家提出意見(jiàn)。2．3專(zhuān)家權(quán)威程度。用專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)表示專(zhuān)家權(quán)威程度，是熟悉程度系數(shù)和判斷依據(jù)系數(shù)的算數(shù)平均和。熟悉程度按很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉賦值(0．9，0．7，0．5，0．3，0．1);判斷依據(jù)按大、中、小依次賦值為理論依據(jù)(0．3，0．2，0．1)，工作經(jīng)驗(yàn)(0．5，0．4，0．3)，國(guó)內(nèi)外參考文獻(xiàn)(0．1，0．1，0．1)，主觀判斷(0．1，0．1，0．1)。專(zhuān)家對(duì)內(nèi)容的熟悉程度為0．88，對(duì)內(nèi)容的判斷依據(jù)為0．9，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0．9，說(shuō)明專(zhuān)家的權(quán)威程度較高。2．4專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度。一般由變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)2個(gè)因素決定。第1輪和第2輪的變異系數(shù)分別為0．00～0．28和0．00～0．29，2輪專(zhuān)家函詢Kendall’sW系數(shù)分別為:0．432、0．524，P值均＜0．01。2．5核算項(xiàng)目與分?jǐn)傢?xiàng)目的確定。專(zhuān)家對(duì)于核算項(xiàng)目中的易觀察計(jì)量已實(shí)施收費(fèi)項(xiàng)目、易觀察計(jì)量未實(shí)施收費(fèi)的指標(biāo)選擇率為100%和88．9%，分?jǐn)傢?xiàng)目中，除去轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)項(xiàng)目選擇率為56．9%，與之對(duì)應(yīng)的3項(xiàng)項(xiàng)目重要性賦值均數(shù)＜3．5，且變異系數(shù)＞0．3，其他5類(lèi)指標(biāo):生活護(hù)理類(lèi)、病情觀察類(lèi)、宣教類(lèi)、辦公類(lèi)、管理類(lèi)項(xiàng)目選擇率均高于70%，重要性賦值均數(shù)＞3．5，變異系數(shù)＜0．3，故第1輪函詢后刪除轉(zhuǎn)運(yùn)類(lèi)及其與之相應(yīng)的3項(xiàng)二級(jí)項(xiàng)目。經(jīng)過(guò)2輪專(zhuān)家函詢，最終確定護(hù)理項(xiàng)目的分類(lèi)，其中核算項(xiàng)目包括兩部分內(nèi)容，分別是易計(jì)量觀察并實(shí)施收費(fèi)項(xiàng)目和易計(jì)量觀察但臨床未實(shí)施收費(fèi)項(xiàng)目，共計(jì)64項(xiàng);分?jǐn)傢?xiàng)目包括六類(lèi)項(xiàng)目，均是不易計(jì)量觀察并臨床未實(shí)施收費(fèi)項(xiàng)目，分別為生活護(hù)理類(lèi)、辦公類(lèi)、宣教類(lèi)、病情觀察類(lèi)、學(xué)習(xí)類(lèi)、管理類(lèi)，共計(jì)19項(xiàng)，具體詳見(jiàn)表1、表2。

3討論

3．1專(zhuān)家函詢的可靠性。本研究納入的28名專(zhuān)家均有豐富的理論知識(shí)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)，2輪問(wèn)卷有效回收率分別是93．3%和100%，一般認(rèn)為回收率在70%以上調(diào)查較好［10］;本次研究專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)為0．9，專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)＞0．8，說(shuō)明說(shuō)明專(zhuān)家對(duì)內(nèi)容的選擇有較大的把握性;2輪函詢的Kendall’sW為0．432，0．524，W越大，說(shuō)明協(xié)調(diào)程度越好［11］。3．2護(hù)理項(xiàng)目分類(lèi)的科學(xué)性。3．2．1專(zhuān)家對(duì)83項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目分類(lèi)的重要性賦分得分＞3．5，變異系數(shù)＜0．3，說(shuō)明本研究的項(xiàng)目分類(lèi)具有一定的科學(xué)性。核算項(xiàng)目中，易觀察計(jì)量并實(shí)施收費(fèi)的項(xiàng)目選擇率為100%，所涉及的44項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目中38項(xiàng)的重要性賦值均為(5．00±0．00)，變異系數(shù)為0．00，說(shuō)明專(zhuān)家一致認(rèn)為這類(lèi)已收費(fèi)項(xiàng)目仍需要進(jìn)行成本核算，與葛雪燕等學(xué)者研究認(rèn)為現(xiàn)臨床存在較多收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際成本不相匹配，應(yīng)對(duì)此類(lèi)項(xiàng)目重新進(jìn)行成本核算的觀點(diǎn)一致［12～14］。3．2．288．9%的專(zhuān)家認(rèn)為臨床中易觀察計(jì)量但未實(shí)施收費(fèi)的護(hù)理項(xiàng)目也應(yīng)納入核算項(xiàng)目中，需對(duì)此類(lèi)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算并且實(shí)施收費(fèi)。隨著護(hù)理內(nèi)涵的逐漸深化、護(hù)理外延的逐漸擴(kuò)大，護(hù)理項(xiàng)目呈現(xiàn)多樣性，而我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行高度集中的計(jì)劃管理體制，統(tǒng)一由省、市級(jí)物價(jià)管理部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)實(shí)行管理，導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目多年不變，護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目則以技術(shù)性項(xiàng)目為主，忽視了部分重復(fù)頻次高、占據(jù)臨床護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)但技術(shù)性較低的護(hù)理項(xiàng)目。吳金鳳等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)僅僅是更換液體和測(cè)量生命體征兩項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目就占據(jù)臨床護(hù)士10%的護(hù)理工作時(shí)間［15］，但卻不能得到相應(yīng)的報(bào)償，不能真實(shí)反映護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值。而這類(lèi)項(xiàng)目，單從成本核算角度看為易計(jì)量觀察，應(yīng)屬進(jìn)行直接按次收費(fèi)的項(xiàng)目。雖然近年來(lái)，甘肅省政府為適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展新要求，2016年6月份適當(dāng)增設(shè)了一些護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目，比衛(wèi)生部2001年《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(試行)》中公布可收費(fèi)的護(hù)理項(xiàng)目30余項(xiàng)多出10余項(xiàng)［16，17］。但總體而言，護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)仍不全面，大部分易觀察計(jì)量，方便按次收費(fèi)的護(hù)理項(xiàng)目仍然屬于無(wú)償服務(wù)。3．2．3在本次研究中，分?jǐn)傢?xiàng)目主要以生活護(hù)理、辦公、管理類(lèi)等間接項(xiàng)目為主。目前，我國(guó)的護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)中，所有的間接項(xiàng)目均沒(méi)有實(shí)施收費(fèi)，這類(lèi)項(xiàng)目卻占據(jù)了臨床護(hù)士絕大多數(shù)時(shí)間、精力［18］。多項(xiàng)研究表明，48%～57%的護(hù)理項(xiàng)目屬于間接護(hù)理工作［15，19］，這些間接護(hù)理項(xiàng)目耗費(fèi)了較多的護(hù)理人力，而這類(lèi)項(xiàng)目目前在臨床上都屬于免費(fèi)項(xiàng)目。盡管近年來(lái)，多家醫(yī)院不斷引進(jìn)新技術(shù)，如表格式護(hù)理記錄、新型醫(yī)囑處理系統(tǒng)等，倡導(dǎo)將護(hù)士還給病人，試圖減少間接護(hù)理時(shí)間，但仍未達(dá)到國(guó)外相關(guān)研究顯示的間接護(hù)理時(shí)間＜30%的現(xiàn)狀，因此將此類(lèi)項(xiàng)目納入成本核算符合我國(guó)國(guó)情，也是我國(guó)的現(xiàn)狀所驅(qū)［15，20，21］。但考慮到這類(lèi)項(xiàng)目不易觀察、計(jì)量，不方便直接按次收費(fèi)，因此在本次研究中，將此類(lèi)項(xiàng)目設(shè)為分?jǐn)傢?xiàng)目，將成本分?jǐn)偟脚c之相關(guān)的核算項(xiàng)目中進(jìn)行收費(fèi)較為合理。3．3將護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行合理分類(lèi)是護(hù)理成本核算的前提和基礎(chǔ)。護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的多樣化，使得護(hù)理項(xiàng)目分類(lèi)呈現(xiàn)復(fù)雜多樣性。有大到超聲引導(dǎo)下的PICC穿刺項(xiàng)目，也有小到測(cè)量身高、體重的項(xiàng)目;有服務(wù)對(duì)象具體，容易測(cè)量工時(shí)、易觀察，一對(duì)一的直接護(hù)理項(xiàng)目如靜脈輸液、壓瘡護(hù)理等，也有不易觀察、計(jì)量，不涉及具體患者及病情的間接護(hù)理項(xiàng)目如處理醫(yī)囑、護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等;這些護(hù)理項(xiàng)目如何從成本核算角度下科學(xué)分類(lèi)在現(xiàn)有的研究中很難找到借鑒方案。隨著生物－社會(huì)－心理醫(yī)學(xué)模式及責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，患者對(duì)于護(hù)理的內(nèi)容需求不斷增加［12］，今后，各種形式多樣的護(hù)理服務(wù)將會(huì)出現(xiàn)，由于護(hù)理成本項(xiàng)目的特殊性、多樣性使得其跟單位企業(yè)的分類(lèi)不同，因此護(hù)理服務(wù)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)化可促進(jìn)今后遠(yuǎn)期護(hù)理項(xiàng)目管理，進(jìn)而使的成本核算簡(jiǎn)單而有序［22］。

4小結(jié)

由于護(hù)理項(xiàng)目自身特性，部分易準(zhǔn)確量化的項(xiàng)目可直接通過(guò)成本核算確定單項(xiàng)目?jī)r(jià)格后納入收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中;但對(duì)于部分不易量化且未納入現(xiàn)臨床收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中的護(hù)理項(xiàng)目則較難通過(guò)成本核算以單項(xiàng)目的形式納入收費(fèi)，需通過(guò)向與其相關(guān)的核算項(xiàng)目進(jìn)行成本分?jǐn)倎?lái)得到價(jià)格補(bǔ)償。故本次研究通過(guò)將護(hù)理成本項(xiàng)目分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)化，將護(hù)理項(xiàng)目劃分為核算項(xiàng)目和分?jǐn)傢?xiàng)目，一方面促進(jìn)護(hù)理服務(wù)成本化，有利于實(shí)現(xiàn)護(hù)理人員價(jià)值，提升護(hù)士滿意度和成就感，提高護(hù)理管理水平;另一方面為成本核算的科學(xué)化和醫(yī)院項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化奠定基礎(chǔ)。

作者:楊 琴 馬玉霞 王晨霞 唐蘭蘭 華龍春 韓 琳 單位:甘肅中醫(yī)藥大學(xué)