導(dǎo)語(yǔ)：狂犬病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防控策略一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起［1］，病死率幾乎100%。全球每年超過(guò)55000人死于狂犬病，其中95％以上來(lái)自亞洲和非洲，我國(guó)發(fā)病人數(shù)僅次于印度，居全球第2位［2-3］。1949年后我國(guó)狂犬病先后出現(xiàn)3次流行高峰，雖然疫情得到控制，但缺乏長(zhǎng)效機(jī)制，疫情可再度上升［4］。近年來(lái)，北京市狂犬病有流行趨勢(shì)，順義區(qū)也出現(xiàn)病例增多現(xiàn)象。通過(guò)對(duì)順義區(qū)有檔案記錄以來(lái)的狂犬病病例歷史數(shù)據(jù)、2002－2016年狂犬病免疫預(yù)防門診監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和2010－2016年發(fā)生的一犬致傷多人事件進(jìn)行分析，評(píng)估順義區(qū)狂犬病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，為制定狂犬病防控策略提供科學(xué)依據(jù)。

1材料與方法

1.1資料來(lái)源?？袢〔±畔?lái)自中國(guó)疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)和順義區(qū)CDC流行病學(xué)調(diào)查資料。人口資料來(lái)自北京市統(tǒng)計(jì)局?？袢”┞侗O(jiān)測(cè)資料來(lái)源于順義區(qū)狂犬病免疫預(yù)防門診2002－2016年就診登記數(shù)據(jù)。1.2方法。1.2.1狂犬病暴露分級(jí)。2008年及以前數(shù)據(jù)根據(jù)衛(wèi)生部《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范（試行）》執(zhí)行，2009年后狂犬病暴露分級(jí)按《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）》執(zhí)行。1.2.2狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)2007年10月15日前根據(jù)《狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》（GB17014－1997），之后根據(jù)《狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS281－2008）。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。將登記資料核對(duì)無(wú)誤后錄入EpiData數(shù)據(jù)庫(kù)，利用SPSS13.0和Excel2010軟件進(jìn)行描述性流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)分析；定性資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1狂犬病歷史發(fā)病情況。1960－2016年順義區(qū)共報(bào)告狂犬病26例，其發(fā)病情況與全國(guó)狂犬病流行基本一致［4］，20世紀(jì)70年代開(kāi)始至80年代末出現(xiàn)第1個(gè)高峰，1992－2009無(wú)病例報(bào)告，2010年出現(xiàn)病例，發(fā)病數(shù)及發(fā)病率見(jiàn)圖1。2010－2016年順義區(qū)共報(bào)告狂犬病病例6例，男女性各3例，年齡為43～56歲。病例分布后沙峪鎮(zhèn)3例，趙全營(yíng)、李遂和北石槽鎮(zhèn)各1例。其中4例被犬致傷后未到狂犬病免疫預(yù)防門診進(jìn)行正規(guī)處置，1例無(wú)明確咬傷史，1例先在非狂犬病門診進(jìn)行傷口縫合后再到狂犬病免疫預(yù)防門診接種疫苗，未進(jìn)行正規(guī)傷口處置。從發(fā)病到死亡一般≤7d。傷人犬中2只為自養(yǎng)犬，4只為流浪犬；3例患者家中出現(xiàn)犬只異常死亡現(xiàn)象，表現(xiàn)為異常吼叫、吃煤、腦脊髓膜炎等疑似犬間狂犬病疫情。2.2狂犬病免疫預(yù)防門診設(shè)置。順義區(qū)2005年前僅有區(qū)衛(wèi)生防疫站1家狂犬病免疫預(yù)防門診（2002年順義區(qū)衛(wèi)生防疫站根據(jù)上級(jí)要求分為順義區(qū)CDC和衛(wèi)生監(jiān)督所2個(gè)單位，狂犬病免疫預(yù)防門診設(shè)在順義區(qū)CDC），于2005年底增設(shè)楊鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診，2007年6月增設(shè)空港醫(yī)院門診，2009年7月增設(shè)牛山衛(wèi)生院門診，2010年3月順義區(qū)CDC門診停診，增設(shè)順義區(qū)結(jié)核病防治中心和馬坡衛(wèi)生院門診，2014年3月增設(shè)木林衛(wèi)生院門診，目前，順義區(qū)有6家狂犬病免疫預(yù)防門診。2.3狂犬病暴露情況。2.3.1狂犬病暴露致傷概況2002－2016年順義區(qū)共接診狂犬病暴露致傷患者124019例，自2002年開(kāi)始暴露率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，2008年達(dá)到高峰后有所回落，2014年再次升高，見(jiàn)圖2。致傷男女性別比為1.26∶1，男性多于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝228.450，P＜0.05）。2.3.2暴露時(shí)間分布2002－2016年各月均有狂犬病暴露發(fā)生，2005年前季節(jié)分布不明顯。2005年后夏季有明顯的季節(jié)性高峰，5－8月致傷人數(shù)達(dá)54665例，占全年總病例數(shù)的44.10%，見(jiàn)圖3。2.3.3暴露部位患者下肢和手為易受傷害部位，共100955例，占病例總數(shù)的81.40%；其次為上肢，占2.3.4暴露人群職業(yè)和年齡分布暴露人群中最多的為工人及農(nóng)民，占暴露總數(shù)的32.68%；其次為職員，占30.91%；學(xué)生和學(xué)齡前兒童分別占15.00%和9.30%；離退休、待業(yè)、無(wú)業(yè)人員和其他人員占12.11%。自2002年開(kāi)始，暴露人群中職員比例逐漸增多，工人及農(nóng)民比例逐漸減少，離退休、待業(yè)、無(wú)業(yè)人員所占比例逐漸減少。暴露人群以中青年為主，其中20～49歲年齡組占51.13%，各年齡組暴露人群年度變化基本穩(wěn)定，變化趨勢(shì)不明顯。2.3.5暴露者致傷動(dòng)物順義區(qū)2002－2016年致傷動(dòng)物主要是犬，犬傷人數(shù)占所有致傷后就診人數(shù)的75%以上（圖2），其余為貓及其他動(dòng)物。2007－2016年致傷犬為92527只，其中32918只在1年內(nèi)有狂犬病疫苗免疫史，占總數(shù)的35.58%，各年度免疫史在29.00%～40.00%之間，無(wú)明顯變化趨勢(shì)。2.4狂犬病暴露后處理情況順義區(qū)參照規(guī)范對(duì)狂犬病暴露者進(jìn)行傷口處理、狂犬病被動(dòng)免疫制劑注射及疫苗接種等。自2008年開(kāi)始統(tǒng)計(jì)暴露前免疫人群，2010年出現(xiàn)狂犬病病例后開(kāi)始統(tǒng)計(jì)病例密切接觸者，共包括344人，占所有暴露人數(shù)的0.35%。疫苗接種一直采用第0、3、7、14、28天接種程序，2014年啟用第2-1-1接種程序（即第0天2劑、第7和21天各1劑）。2002－2008年動(dòng)物致傷后24h內(nèi)就診并注射狂犬病疫苗的比例為89.87%［5］，2009－2016年為75.41%～80.32%。2009年前使用被動(dòng)免疫制劑為抗狂犬病血清，2009年增加使用抗狂犬病免疫球蛋白。2008－2016年Ⅲ級(jí)傷口病例49356例，占所有就診致傷人數(shù)的50.08%；使用被動(dòng)免疫制劑者8432人，使用率為17.08%，見(jiàn)表2。2.5一犬致傷2010年報(bào)告一犬致傷8人事件中的其中1名致傷者后，北京市自2011年開(kāi)始要求一犬致傷＞2人事件要進(jìn)行報(bào)告處理。目前，順義區(qū)共報(bào)告20起一犬致傷多人事件，共涉及87人，其中男性48人、女性39人，男女性別比為1.23∶1；年齡最小者1歲，最大者80歲，中位數(shù)43歲。被致傷者Ⅰ級(jí)傷口1人，Ⅱ級(jí)傷口7人，Ⅲ級(jí)傷口79人。對(duì)其中8起一犬致傷多人事件中的44人進(jìn)行追蹤狂犬病疫苗全程接種情況，40人完成全程接種，占追蹤總?cè)藬?shù)的90.91%。對(duì)其中5只傷人犬進(jìn)行狂犬病病毒感染情況檢測(cè)，狂犬病病毒陽(yáng)性2只。

3討論

狂犬病的發(fā)生和流行受諸多因素影響，包括宿主動(dòng)物狀態(tài)、人群暴露水平及暴露后處置情況等。順義區(qū)1989年統(tǒng)一滅犬，北京市1994年頒布實(shí)施《北京市嚴(yán)格限制養(yǎng)犬規(guī)定》，2003年重新頒布實(shí)施《北京市養(yǎng)犬管理規(guī)定》［6］，自1994－2004年連續(xù)11年無(wú)狂犬病病例報(bào)告［7］，順義區(qū)自1992年連續(xù)19年無(wú)本地狂犬病病例報(bào)告。近幾年出現(xiàn)狂犬病疫情多為流浪犬引起，且3起均出現(xiàn)疑似犬間狂犬病疫情，而犬只管理與免疫是控制狂犬病的源頭。犬只免疫接種率達(dá)到70%才可阻斷犬間狂犬病的傳播［8］。通過(guò)對(duì)順義區(qū)2008－2016年暴露人群的傷人犬進(jìn)行分析，1年內(nèi)有免疫史的犬只僅占35.58%，遠(yuǎn)不足以阻斷犬間狂犬病傳播，動(dòng)物監(jiān)管部門需進(jìn)一步加強(qiáng)犬只免疫，特別要落實(shí)對(duì)無(wú)主犬、野犬的管理和免疫等工作，同時(shí)監(jiān)管一犬致傷多人事件。通過(guò)對(duì)順義區(qū)2002年以來(lái)的動(dòng)物致傷情況分析，狂犬病暴露率表現(xiàn)為逐年增多后稍有回落，隨著狂犬病免疫預(yù)防門診的增設(shè)、其地理分布均衡發(fā)展、居民就診意識(shí)和養(yǎng)犬情況的改變，衛(wèi)生部門應(yīng)考慮進(jìn)一步分配醫(yī)療資源，增設(shè)狂犬病免疫預(yù)防門診，尤其增設(shè)傷口處理能力較強(qiáng)的二級(jí)及以上醫(yī)院的門診，以便居民就近進(jìn)行狂犬病暴露后處置。北京市2010年登記犬達(dá)100萬(wàn)只，之后仍有增加［6，9］。根據(jù)養(yǎng)犬實(shí)際情況，對(duì)犬只增多而暴露率回落的原因分析，可能與順義區(qū)近幾年外來(lái)人口涌入、城市化進(jìn)程加快等有關(guān)，是否與居民就診意識(shí)、狂犬病相關(guān)知識(shí)健康教育宣傳力度不夠等有關(guān)待進(jìn)一步確證。順義區(qū)動(dòng)物致傷高峰季節(jié)為夏季，致傷部位主要為下肢和手，與夏季人群多進(jìn)行室外活動(dòng)，衣著單薄，肢體裸露等有關(guān)。其中工人及農(nóng)民和職員占致傷人群總數(shù)的63.59%，與該類人群外出機(jī)會(huì)多、活動(dòng)范圍廣有關(guān)。通過(guò)多年趨勢(shì)變化發(fā)現(xiàn)，工人及農(nóng)民所占比例下降而職員增多，可能與順義區(qū)近年來(lái)城市化進(jìn)程加快有關(guān)。居民缺乏對(duì)狂犬病的認(rèn)識(shí)及其相關(guān)知識(shí)宣傳力度不夠等均可導(dǎo)致被致傷者未意識(shí)到狂犬病疫苗全程接種的必要性［10］。目前，順義區(qū)乃至北京市均缺少狂犬病疫苗全程接種情況的監(jiān)測(cè)機(jī)制，僅每次就診接種1次，而之后程序接種時(shí)間僅依靠通知單和致傷人群的自主依從性，而部分人群未按規(guī)定時(shí)間或劑次進(jìn)行全程接種，尤其是經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的人群。因此，可根據(jù)需要考慮信息化管理，借助微信、短信等平臺(tái)設(shè)置接種時(shí)間提醒，對(duì)未按時(shí)接種人群進(jìn)行多次提醒。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)信息化平臺(tái)查詢未按時(shí)接種人群，及時(shí)督促。狂犬病首次暴露后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行狂犬病疫苗接種，順義區(qū)自2002年起24h內(nèi)狂犬病疫苗接種比例約80%，說(shuō)明轄區(qū)居民在致傷后有較高的就診意識(shí)。雖《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》明確傷口分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，但傷口分級(jí)所占比例與醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)的掌握程度和把握分寸有關(guān)，而被動(dòng)免疫制劑使用率隨Ⅲ級(jí)傷口比例而變化，順義區(qū)被動(dòng)免疫制劑使用率自2008年＜20.00%，與順義區(qū)Ⅲ級(jí)傷口人群比例在北京市較高有關(guān)。而以被動(dòng)免疫制劑使用絕對(duì)數(shù)量計(jì)算，順義區(qū)使用數(shù)量較多。因此，順義區(qū)被動(dòng)免疫制劑使用率在北京市的水平需進(jìn)一步校正，北京市是否需要進(jìn)一步進(jìn)行傷口暴露分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定培訓(xùn)亦予以提示。根據(jù)《狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范》，Ⅲ級(jí)暴露和確認(rèn)為Ⅱ級(jí)暴露者、免疫功能低下或Ⅱ級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照Ⅲ級(jí)暴露處置，均應(yīng)使用被動(dòng)免疫制劑?？袢”┞逗笠?guī)范處理對(duì)預(yù)防狂犬病具有重要意義［11］，為降低該人群的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，被動(dòng)免疫制劑使用率應(yīng)達(dá)100%。目前，被動(dòng)免疫制劑使用率＜100%甚至更低有以下原因：①被動(dòng)免疫制劑主要為抗狂犬病血清和狂犬病人免疫球蛋白，均為自愿接種，被動(dòng)物致傷人群從經(jīng)濟(jì)和主觀意識(shí)上均不愿意注射；②血清提取自馬體，人體易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，多數(shù)致傷人群進(jìn)行皮試后產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)而放棄了注射，且順義區(qū)未在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置狂犬病門診，缺乏較大傷口處理能力和嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)搶救能力；③對(duì)血清較易過(guò)敏人群可選擇注射狂犬病免疫球蛋白進(jìn)行被動(dòng)免疫，但其價(jià)格較高，多數(shù)患者因經(jīng)濟(jì)原因而拒絕使用。因此，建議政府相關(guān)部門將犬傷人員接種狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑納入新農(nóng)合及城鎮(zhèn)醫(yī)保減免范圍，在二級(jí)及以上外科能力強(qiáng)的醫(yī)院設(shè)置狂犬病免疫預(yù)防門診，同時(shí)加強(qiáng)狂犬病相關(guān)知識(shí)健康教育，使居民認(rèn)識(shí)到使用被動(dòng)免疫制劑的必要性，提高自我保護(hù)意識(shí)。一犬傷多人暴露致狂犬病較一犬傷一人暴露的危害性更大［12］，且人被咬傷后的平均發(fā)病率為15%～20%［13］。在缺乏狂犬病疫苗全程接種監(jiān)督機(jī)制且全程接種率不足的情況下，增加了狂犬病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此，一旦發(fā)現(xiàn)一犬傷多人事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告和調(diào)查處置，并動(dòng)員落實(shí)所有暴露者進(jìn)行規(guī)范的傷口處置，進(jìn)一步監(jiān)督被致傷者狂犬病疫苗全程接種情況。WHO提出2020年前實(shí)現(xiàn)全球消除狂犬病的目標(biāo)［14］任重而道遠(yuǎn)，應(yīng)完善公安、動(dòng)物監(jiān)管、衛(wèi)生、城管、流動(dòng)人口管理等養(yǎng)犬管理工作聯(lián)席成員單位的狂犬病監(jiān)測(cè)和聯(lián)動(dòng)機(jī)制，建立動(dòng)物狂犬病疫情長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)機(jī)制，以盡早實(shí)現(xiàn)消除狂犬病的目標(biāo)。

作者:馮冉 何朝 王鳳雙 黃蓉 單位:北京市順義區(qū)疾病預(yù)防控制中心