導語：義務標準遠程醫(yī)學論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1遠程醫(yī)學的運用

確定遠程醫(yī)學的概念并分析這一新型醫(yī)學的發(fā)展給公眾健康帶來的益處以及使用中存在的問題，有利于我們深入了解遠程醫(yī)學。

1.1概念

盡管遠程醫(yī)學早在20世紀70年代就在美國等國家開始使用，但一直沒有一個明確定義，給遠程醫(yī)學的使用和管理造成了混亂。為了加強對遠程醫(yī)學的管理和規(guī)范，世界衛(wèi)生組織和美國法院陸續(xù)對遠程醫(yī)學進行了界定。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義：“遠程醫(yī)學是指為了克服距離障礙，醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員通過信息和通信技術(shù)手段交換診斷、治療和預防疾病及損傷以及研究和評估的有效信息，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，以促進當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展”[2]。在Hageseth一案中，美國最高法院采用了以下定義：“遠程醫(yī)學是采用音頻、視頻或數(shù)據(jù)通信的互交方式提供保健、診斷、咨詢、治療、醫(yī)療信息轉(zhuǎn)讓和醫(yī)療衛(wèi)生教育的做法”[3]。因此，遠程醫(yī)學實際上是醫(yī)生通過技術(shù)手段遠距離與患者或其他醫(yī)生進行交流，替代了傳統(tǒng)醫(yī)學中醫(yī)生與患者直接面對面的交流行為。從闡述醫(yī)方注意義務的角度出發(fā)，需要特別強調(diào)的是，遠程醫(yī)學區(qū)別于網(wǎng)絡醫(yī)學（cybermedicine）。雖然2者有不可分割的聯(lián)系，但網(wǎng)絡醫(yī)學主要是指互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)學信息交換，沒有醫(yī)生與患者的廣泛交流活動，而遠程醫(yī)學恰恰強調(diào)這種網(wǎng)上的醫(yī)患交流。由此可見，遠程醫(yī)學是傳統(tǒng)醫(yī)學的網(wǎng)絡版，因此會涉及傳統(tǒng)醫(yī)學所涉及的許多問題，其中包括醫(yī)療中醫(yī)方注意義務問題。

1.2有利因素

遠程醫(yī)學的運用可為患者提供更加專業(yè)、有效和費用低廉的健康服務。面對身處欠發(fā)達或偏遠地區(qū)的患者，當?shù)蒯t(yī)生通過遠程醫(yī)學系統(tǒng)，可以與千里之外知名醫(yī)院的多名專家一起對患者進行會診，這些大醫(yī)院的專家甚至可以直接參與對患者的治療，這無疑有利于對邊疆、海島和山區(qū)等偏遠地區(qū)患者的救治。毋庸贅述，遠程醫(yī)療在戰(zhàn)爭或搶險救災中同樣會發(fā)揮不可替代的作用。另外，即使在發(fā)達地區(qū)，通過智能手機和移動互聯(lián)網(wǎng)的使用，專家也可以全程實時監(jiān)控患者的情況或直接指導對救護車上、家中或其他位置的突發(fā)急癥的危重患者進行醫(yī)療急救。通過遠程醫(yī)學，可以節(jié)約醫(yī)療資源、減少偏遠地區(qū)患者集中到大城市就醫(yī)，因而會大大降低患者用于醫(yī)療的各種花銷。在目前我國醫(yī)療保險尚未全國聯(lián)保的情況下，遠程醫(yī)療還可以讓患者更多地享受當?shù)氐尼t(yī)療保險，減少因異地就醫(yī)無法得到醫(yī)療保險補償?shù)那闆r發(fā)生。

1.3不利因素

遠程醫(yī)學的運用也會帶來一些不利因素。由于遠程醫(yī)生無法面對面地與患者進行溝通并通過視、觸、叩、聽等有效手段對患者進行診斷，故通過遠程醫(yī)學進行問診是很不全面的，甚至有可能造成錯誤的判斷，以致采取不適當?shù)尼t(yī)療措施。再者，使用的設備和通信線路有可能出現(xiàn)故障，在使用過程中發(fā)生通信中斷，給醫(yī)療救治造成嚴重后果。另外，從保護患者個人信息和隱私的角度看，由于患者的所有信息通過網(wǎng)絡傳輸并將會被網(wǎng)絡存儲，互聯(lián)網(wǎng)容易遭到黑客侵入，敏感信息的安全性難以保證，給患者的隱私保護帶來風險。

2醫(yī)方注意義務

醫(yī)方的注意義務是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)方應對患者承擔的法律義務。如果醫(yī)方違反了這些義務，對患者造成了損害，且這一損害與注意義務的違反有因果關系，醫(yī)方就應承擔法律責任。因此，醫(yī)方對患者承擔的注意義務的標準是判斷醫(yī)方是否應承擔醫(yī)療過失責任的前提。

2.1傳統(tǒng)醫(yī)學的注意義務

醫(yī)方的注意義務分為具體標準和抽象標準。醫(yī)方注意義務的具體標準一般是來源于法律、法規(guī)的相關規(guī)定，醫(yī)方在從事醫(yī)療行為時，所應遵守的相關法律法規(guī)、行政規(guī)章、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范的明確規(guī)定是醫(yī)方注意義務的具體標準。醫(yī)方對患者進行的醫(yī)療活動，是否達到與其資質(zhì)相應的醫(yī)療水準，是否盡到符合相應專業(yè)要求的注意程度、學識及技能等是判斷醫(yī)療過失的抽象標準[4]。因此，具體標準和抽象標準是指其確定醫(yī)療行為所應具備的一般注意程度的標準，依據(jù)該標準達不到注意程度的，會被認定行為存在過失。侵權(quán)責任法認為，一旦形成醫(yī)患關系，醫(yī)生對患者便負有注意義務。在傳統(tǒng)醫(yī)學中，對注意義務的決斷標準一般有兩種：一是慣例標準(custom-basedstandard)；二是合理醫(yī)生標準（reasonable-physicianstandard）[5]。慣例標準是看被告醫(yī)生的行為是否符合行業(yè)標準或醫(yī)療慣例；合理醫(yī)生標準是將被告醫(yī)生的行為與其他醫(yī)生在同等情況下應該從事的行為進行比較，從技能應用、關注程度和對病情的了解等方面看，被告醫(yī)生的行為是否與其他醫(yī)生在類似情況下的行為基本一致。

2.2遠程醫(yī)學的注意義務

在遠程醫(yī)學中，醫(yī)方應采用何種注意義務標準，對遠程醫(yī)學的發(fā)展有著重要意義。確定了注意義務標準，醫(yī)方就有了參照依據(jù)，否則便無所適從。一種觀點認為，在遠程醫(yī)學中應采用與傳統(tǒng)醫(yī)學相同的標準，只有這樣，才能防范遠程醫(yī)學所帶來的風險。例如，美國德克薩斯州的法律規(guī)定：“線上治療、咨詢，包括通過電子方式開處方都應該采用與傳統(tǒng)醫(yī)學相同的注意義務標準”[6]。美國州醫(yī)學委員會聯(lián)盟(FederationofStateMedicalBoards)也支持這一觀點[7]。但是在實踐中，采用這一觀點可能會帶來一些問題。如果在遠程醫(yī)療中要求醫(yī)生像與患者面對面診治那樣了解所有應了解的情況，這樣的注意義務標準可能會要求過高，醫(yī)生可能因擔心達不到這樣的標準而不使用遠程醫(yī)學方式，這不利用推動遠程醫(yī)學的發(fā)展。因此，另一種觀點認為，對遠程醫(yī)學行為應采用較低的醫(yī)方注意義務標準。美國夏威夷州的法律規(guī)定：遠程醫(yī)學的注意標準應采用傳統(tǒng)醫(yī)學中無法面對面進行診治情況下的標準，如通過電話溝通進行診治時的標準等[8]。綜合以上2種觀點，有的學者提出，應該根據(jù)具體情況決定是否對遠程醫(yī)學適用傳統(tǒng)醫(yī)學同樣的標準，還是較低的標準。如果遠程醫(yī)學的使用給醫(yī)生造成溝通上的不便，可以使用較低的標準，否則，應與傳統(tǒng)醫(yī)學使用同一標準。例如，使用數(shù)字化病理學和影像診斷方式的醫(yī)生就不能以溝通上的不便為由要求適用較低的注意義務標準[9]。

3遠程醫(yī)學注意義務標準的適用

鑒于遠程醫(yī)學在為公眾提供健康服務方面的有利之處以及本身存在的問題，為了充分發(fā)揮其有利之處、減少不利影響，對于遠程醫(yī)學中醫(yī)方的注意義務標準應采取以下做法。

3.1遠程醫(yī)學的界定和適用

衛(wèi)生管理部門和法律、法規(guī)應對遠程醫(yī)學作出明確界定并需要進一步明確如何使用遠程醫(yī)學進行診療活動。美國夏威夷州的成文法規(guī)定：“遠程醫(yī)療活動中，患者病史和身體癥狀的檢查記錄要能夠為診斷提供足夠的信息并說明某些治療措施會引起的不良反應或禁忌證；僅僅根據(jù)在線的調(diào)查問卷開處方不能視作遠程醫(yī)療，也不適用這一領域的注意義務標準”[8]。德克薩斯州的法律規(guī)定更為全面：“遠程醫(yī)學是指與患者不在一個地方的醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務，通過先進的電信技術(shù)，醫(yī)療提供者能夠?qū)崟r地看到患者并與患者對話，為患者提供評估、診斷、咨詢或治療等服務。在使用遠程醫(yī)學措施之前，醫(yī)方應向患者告知遠程醫(yī)學服務的有關問題，包括采用這一方式的益處和風險以及在出現(xiàn)不良反應或由于技術(shù)或設備故障發(fā)生通訊中斷情況時如何接受后續(xù)治療和幫助。如果遠程醫(yī)學的咨詢不能夠滿足對患者進行診療所應具備的技術(shù)和注意標準，醫(yī)方應該在使用遠程醫(yī)學進行診療前要告知患者這一情況，建議患者再通過與醫(yī)生當面溝通進行診斷”[10]。以上的法律規(guī)定，既對遠程醫(yī)學進行了明確定義，又對遠程醫(yī)學運用中的做法提出了具體要求。

3.2遠程醫(yī)學的風險規(guī)避

鑒于遠程醫(yī)學固有的風險，應該對其使用進行限制。這種醫(yī)療方式最適合急救和慢性病的治療，但對于癥狀不斷加重且待確診病情的診斷和治療不太適用。因此，通過法律、法規(guī)明確界定遠程醫(yī)學，針對不同情況提出具體要求并采用不同的注意義務標準，有利于減少遠程醫(yī)學給患者帶來的風險。法律可以要求在通過遠程醫(yī)學方式進行咨詢無法滿足診斷或治療的情況下，醫(yī)生應該建議患者找醫(yī)生進行面對面的診療方式；在某些情況下，還可以要求醫(yī)生陪伴患者做遠程醫(yī)學的治療，以補充提供診療中需要的缺失信息。法律甚至還可以規(guī)定，在什么情況下進行遠程醫(yī)學治療必須首先要有與醫(yī)生面對面診療的過程。采用這些方式，可以在通過遠程醫(yī)學提高診療水平的同時，減少其帶來的風險。

3.3對醫(yī)方責任的限制

發(fā)展遠程醫(yī)學、使其更好地為社會造福，不但要減少其所帶來的風險，還應適當限制醫(yī)方的責任。為了促進遠程醫(yī)學的發(fā)展，美國愛荷華州的法律就有許多限制醫(yī)方責任的規(guī)定。例如，在遠程醫(yī)學的運用中，醫(yī)生以善意合理的方式使用健康信息網(wǎng)上的信息，即使出現(xiàn)了問題，也不承擔民事責任，這極大促進了健康信息網(wǎng)的發(fā)展和使用[11]。很多國家都有類似的規(guī)定，在某些情況下，對公共災難的受害者進行救護，即使造成了人員傷亡，也不承擔民事責任。因此，根據(jù)遠程醫(yī)學的特性，制定類似的法律規(guī)定，有助于促進遠程醫(yī)學的健康發(fā)展。

3.4注意義務標準的適用步驟

為了盡可能發(fā)揮遠程醫(yī)學的優(yōu)勢為公眾醫(yī)療服務，同時減少遠程醫(yī)學所帶來的風險，采用正確方式確定醫(yī)方的注意義務至關重要。

3.4.1正確的運用方式

首先，應該準確界定何為遠程醫(yī)學，在什么情況下可以使用遠程醫(yī)學，什么情況下應該避免使用遠程醫(yī)學，什么情況下應該采用遠程醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學相結(jié)合的治療方式。這一做法，既可以為使用者提供明確的指導意見、避免使用者無所適從，也可以避免不適當使用遠程醫(yī)學所帶來的風險。

3.4.2患者的知情同意

在使用遠程醫(yī)學時，應充分尊重患者的自主權(quán)，履行醫(yī)方的告知義務，讓患者了解遠程醫(yī)學的優(yōu)勢和有可能造成的風險，在充分告知的基礎上，讓患者自主決定是否采用遠程醫(yī)學的治療方式。

3.4.3合適的判斷標準

遠程醫(yī)學中注意義務標準原則上應采用“合理醫(yī)生標準”，而不應采用“慣例標準”。因遠程醫(yī)學使用仍處于初始階段，很多問題都沒有先例可循，只能根據(jù)在相同或類似情況下一個稱職醫(yī)生的合理行為作為標準，去判斷被告醫(yī)生是否履行應有的注意義務。

3.4.4不同義務標準的確定

如果某一診療手段歸為遠程醫(yī)學的范疇且不違反適用的規(guī)定，應評估采用遠程醫(yī)學手段是否會造成診斷上的不便，如果沒有，則應采用與傳統(tǒng)醫(yī)學相一致的注意義務標準，如確有不便，應采用較低的義務標準進行衡量，如像美國夏威夷州法律規(guī)定的那樣，考慮到無法面對面溝通的特殊情況，采用較低的注意義務標準。根據(jù)以上步驟確定遠程醫(yī)學中的醫(yī)方注意義務的標準，有助于消除不確定性，使醫(yī)療服務的提供方能夠更加明確知道如何提供這種服務，有利于推動遠程醫(yī)學服務的普及和運用，為公眾提供更便利、更有效的服務。

4結(jié)論

遠程醫(yī)學的運用將為患者提供更加專業(yè)、有效的健康服務，同時也有一些不利因素。在遠程醫(yī)學中，既要限制醫(yī)方的責任，推動遠程醫(yī)學的使用與發(fā)展，又應規(guī)避風險，避免給患者造成不必要的損害。為達到此目的，醫(yī)方注意義務標準的確定有著重要意義。需要解決的問題包括對遠程醫(yī)學的界定、這種醫(yī)療手段使用的適合性以及在何種情況下應采取何種注意義務標準。這些問題的解決有助于消除對遠程醫(yī)學醫(yī)療過失責任判斷的不確定性，打消遠程醫(yī)學診療提供方的顧慮，促進遠程醫(yī)學的運用和發(fā)展。通過這些方法，發(fā)揮好遠程醫(yī)學的優(yōu)勢，最大限度避免這一新型醫(yī)學方式可能造成的風險，使其更好地造福于患者。

作者:陳玲陳敏劉珺劉延孫瑋單位:北京空軍總醫(yī)院信息科