導(dǎo)語：結(jié)直腸癌實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展與前景一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

近年，結(jié)直腸癌外科無論在臨床研究還是基礎(chǔ)研究都取得了迅速的發(fā)展。早期篩查、早期診斷的手段不斷豐富；結(jié)直腸癌發(fā)病相關(guān)的信號通路、基因及表觀遺傳學(xué)改變進(jìn)一步得以揭示；一些用于結(jié)直腸癌的預(yù)防性藥物得到證實(shí)和應(yīng)用；對直腸癌浸潤及轉(zhuǎn)移規(guī)律的揭示，使大部分低位直腸癌得以保肛，術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善；腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性和有效性得到更多的臨床試驗(yàn)支持；預(yù)測化療療效的生物標(biāo)志物不斷被揭示，使得個(gè)體化治療成為目前結(jié)直腸癌領(lǐng)域耀眼的亮點(diǎn)之一；靶向藥物的應(yīng)用，顯著提高了轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的療效；新輔助治療、新型化療藥物及方案的出現(xiàn)，使結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率得到顯著改善?？傊允中g(shù)治療為主的多學(xué)科聯(lián)合的個(gè)體化綜合治療模式已經(jīng)形成，結(jié)直腸癌外科的研究已步入分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、基因?qū)W、藥理學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)等多學(xué)科交叉融合的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)時(shí)代。現(xiàn)就近年結(jié)直腸癌外科取得的主要研究進(jìn)展進(jìn)行回顧和展望。

一、人群篩查及早期診斷

對正常人群進(jìn)行篩查，是降低結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率的重要手段。目前常用的篩查手段主要包括：(1)大便隱血試驗(yàn)(FOBT)；(2)復(fù)合FOBT(先進(jìn)行FOBT檢測，若陰性，每1～2年復(fù)查1次，若陽性，則行結(jié)腸鏡檢查)；(3)乙狀結(jié)腸鏡檢；(4)全結(jié)腸鏡檢。研究顯示，大便隱血試驗(yàn)的敏感性約14％，篩查價(jià)值低。結(jié)腸鏡檢準(zhǔn)確性高，并且可同時(shí)去除存在的息肉，因此被推薦為結(jié)直腸篩選的首選。近期研究證實(shí)，乙狀結(jié)腸鏡檢篩查能將結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率分別降低33％和43％。全結(jié)腸鏡檢作為結(jié)直腸癌的篩查手段安全、有效，從理論上說應(yīng)該比乙狀結(jié)腸鏡篩查更有效，但是，目前尚缺乏隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)(RCT)研究證實(shí)其篩查價(jià)值。近年，一種新型無創(chuàng)的結(jié)直腸檢查技術(shù)——cT結(jié)腸成像技術(shù)(CTC)為結(jié)直腸篩查提供了新的選擇。研究顯示，CTC對于直徑≥1cm的結(jié)直腸癌或息肉的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90％。CTC實(shí)現(xiàn)了無創(chuàng)化結(jié)直腸檢查，但費(fèi)用較高，其篩查的價(jià)值也需進(jìn)一步研究評估，因此，要將該技術(shù)作為常規(guī)篩查手段尚為時(shí)過早。糞便基因檢測是近年發(fā)展的基于分子水平的早期無創(chuàng)檢測結(jié)直腸癌的技術(shù)，主要包括：糞便RNA檢測、DNA突變檢測和DNA甲基化檢測。糞便RNA檢測較簡單、成本低，但是，糞便RNA易于降解、提取步驟復(fù)雜，其結(jié)果受糞便離體時(shí)間、保存條件等因素影響，結(jié)果穩(wěn)定性差。糞便DNA突變檢測具有較好的穩(wěn)定性，多基因聯(lián)合檢測的敏感性和特異性均達(dá)90％以上，但價(jià)格昂貴($625)，所需糞便樣品量大(高達(dá)30g)，故該篩查方法仍未得到推廣應(yīng)用。近年研究表明，DNA局部區(qū)域特別是啟動(dòng)子的CpG島處于過甲基化狀態(tài)是結(jié)直腸癌發(fā)生的早期事件，因此，糞便DNA甲基化檢測可望成為結(jié)直腸癌早期篩查的一種新的非常有前景的方法。但對該方法的研究仍處于初始階段，有待進(jìn)一步研究。

二、藥物預(yù)防

結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率在全球范圍內(nèi)高居第3位，并呈上升趨勢。因此開發(fā)化學(xué)預(yù)防藥物對于結(jié)直腸癌的控制有著重要的意義。近年來，非甾體類消炎藥(NSAIDs)對結(jié)直腸癌的預(yù)防作用一直是研究的熱點(diǎn)。盡管現(xiàn)有研究顯示多種NSAIDs藥物對結(jié)直腸癌、腺瘤有抑制作用，但迄今被用于臨床預(yù)防的藥物只有塞來昔布(celecoxib)。研究顯示，塞來昔布可顯著抑制家族性腺瘤病(FAP)患者結(jié)直腸腺瘤形成，因此，美國FDA已批準(zhǔn)該藥用于FAP患者的臨床輔助治療。但是，近年一項(xiàng)名為APC(AdenomaPreventionwithCelecoxib)的臨床RCT研究結(jié)果顯示，盡管塞來昔布可顯著降低結(jié)直腸腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)，但是同時(shí)也顯著增加了發(fā)生心血管意外、中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，這使該藥的臨床應(yīng)用受到了限制。阿司匹林是近年唯一被臨床RCT研究證實(shí)具有降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率的NSAIDs藥物。2010年發(fā)表于Lancet的一篇薈萃分析發(fā)現(xiàn)，口服阿司匹林可顯著降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率。今年一個(gè)臨床RCT研究證實(shí)，林奇綜合癥(1ynchsyndrome)患者每日口服600mg阿司匹林片可使結(jié)直腸癌發(fā)病率降低60％，同時(shí)也顯著降低林奇綜合癥相關(guān)癌的發(fā)生率。但是，阿司匹林存在導(dǎo)致消化道出血等不良反應(yīng)，目前其安全劑量、使用療程等還需要進(jìn)一步臨床研究確定，因此還不能推薦作為常規(guī)預(yù)防用藥。

三、外科治療

外科手術(shù)仍然是結(jié)直腸癌的主要治療手段。近年來，由于全直腸系膜切除術(shù)(TME)的推廣、吻合器和術(shù)前放化療的應(yīng)用，直腸癌外科治療療效顯著提高，大多數(shù)患者得以保肛，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率降低、生存率顯著提高。然而，關(guān)于直腸癌外科治療的諸多問題仍然是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。

1．關(guān)于低位直腸癌遠(yuǎn)端切緣距離：研究證實(shí)，直腸癌遠(yuǎn)側(cè)腸壁浸潤距離大多數(shù)不超過2cm，因此遠(yuǎn)側(cè)腸壁切緣I>2cm已被國際公認(rèn)為安全距離，這使大多數(shù)低位直腸癌患者得以保肛。但是，對于極低位直腸癌(距齒狀線<2～3cm)，遠(yuǎn)端切除腸壁往往僅約1cm，對此類病例保肛手術(shù)是否可行是人們研究的熱點(diǎn)之一。近期，Leo等分析203名低位直腸癌遠(yuǎn)側(cè)切緣與預(yù)后的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，切緣≤1cm組的局部復(fù)發(fā)率和生存率與>1cm組比較并無顯著性差異，而遠(yuǎn)側(cè)切緣癌累及則與預(yù)后顯著負(fù)相關(guān)。Bujko等薈萃分析結(jié)果顯示，遠(yuǎn)切緣<1cm與>1cm的直腸癌局部復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傊?，越來越多的研究顯示，低位直腸癌遠(yuǎn)側(cè)切緣距離與患者預(yù)后并無顯著相關(guān)，而遠(yuǎn)切緣癌累及是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前NCCN指南已明確指出，對于不能達(dá)到2cm遠(yuǎn)側(cè)切緣的低位直腸癌，若切緣在1—2cm且病檢為陰性，也可以行保肛手術(shù)。但是，現(xiàn)有相關(guān)研究大多為回顧性研究，亟需前瞻性RCT研究揭示遠(yuǎn)側(cè)切緣距離與預(yù)后的相關(guān)性。

2．關(guān)于直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃：目前對于中低位直腸癌是否需行側(cè)方淋巴結(jié)清掃仍然是日本與歐美爭論的焦點(diǎn)。日本學(xué)者仍然堅(jiān)持對中低位直腸癌應(yīng)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，但是，其手術(shù)方式已演變?yōu)楸Ａ糇灾魃窠?jīng)的選擇性單側(cè)或雙側(cè)D3清掃術(shù)。日本近期研究顯示，該術(shù)式在獲得良好療效的同時(shí)，顯著降低了術(shù)后排尿功能及性功能障礙，使患者生活質(zhì)量明顯改善。但是，2009年英國GeorgiOH等所作的薈萃分析指出，擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)與傳統(tǒng)直腸癌切除術(shù)比較，患者的5年總體生存率、無瘤生存率、局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而手術(shù)時(shí)間更長、術(shù)中出血量更多，術(shù)后男性患者的性功能障礙及泌尿功能障礙更普遍。因此認(rèn)為，目前沒有足夠的證據(jù)支持常規(guī)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃，并且新輔助治療的開展已使患者的生存率提高，這在一定程度上可取代術(shù)中側(cè)方淋巴結(jié)清掃。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會公布的直腸癌治療指南中也明確指出不支持常規(guī)側(cè)方淋巴結(jié)清掃。關(guān)于側(cè)方淋巴結(jié)清掃的療效及對術(shù)后生活質(zhì)量的影響等問題，目前還缺乏大樣本的前瞻性臨床對照試驗(yàn)。日本目前正在進(jìn)行一項(xiàng)比較TME擴(kuò)大根治術(shù)與單純TME手術(shù)對Ⅱ、Ⅲ期低位直腸癌療效的臨床研究(JCOG0212)，其結(jié)果可望為直腸癌側(cè)方清掃的價(jià)值提供更有力的評判依據(jù)。

3．關(guān)于結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)式選擇：腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在近年得到不斷的進(jìn)步和推廣。目前公布的4項(xiàng)大型臨床RCT研究證實(shí)，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率、生存率與傳統(tǒng)開腹手術(shù)并無顯著性差異，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，因此目前已經(jīng)作為臨床推薦的術(shù)式。盡管包括CLASICC在內(nèi)的多個(gè)臨床研究顯示，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在局部復(fù)發(fā)率、無瘤生存率及總體生存率方面不亞于開腹手術(shù)，但是，現(xiàn)有研究在患者納入、術(shù)者選擇等方面存在明顯的偏倚，缺乏足夠的論證力。因此，NCCN指南指出腹腔鏡直腸癌手術(shù)仍應(yīng)納入臨床試驗(yàn)范疇，結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用僅限于多中心臨床試驗(yàn)已證明的術(shù)式，如左、右半結(jié)腸癌根治術(shù)。目前，包括歐洲COLORII在內(nèi)的多個(gè)大型多中心臨床對照試驗(yàn)已在進(jìn)行中，相信腹腔鏡直腸癌術(shù)的有效性和安全性會得到更多的證據(jù)支持。近年來，達(dá)芬奇(DaVinci)機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)被用于輔助開展腹腔鏡手術(shù)，它延伸了傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)理念。Hellanl等報(bào)道，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)率低、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快，安全可行。但是，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率及長期生存率還有待長期隨訪證實(shí)。

4．全結(jié)腸系膜切除(CME)理念：全直腸系膜切除(TME)的提出顯著改善了直腸癌的預(yù)后，已成為“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，然而結(jié)腸癌的手術(shù)卻一直無標(biāo)準(zhǔn)可依。直至2008年，德國Hohenberger教授等首次提出CME理念，結(jié)腸癌手術(shù)才有了標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)式。CME的手術(shù)要點(diǎn)主要包括：銳性分離臟層、壁層筋膜；中央血管根部結(jié)扎；確保合理淋巴結(jié)清掃范圍。該術(shù)式以胚胎解剖學(xué)為基礎(chǔ)，更符合腫瘤學(xué)特點(diǎn)，可改善預(yù)后，降低局部復(fù)發(fā)率，且并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。CME理念的提出是結(jié)腸癌外科治療觀念的更新，相信在經(jīng)多中心前瞻性研究驗(yàn)證后，CME有望成為繼TME后大腸癌的又一“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。

四、生物標(biāo)記物與個(gè)體化治療

1．KRAS基因、BRAF基因突變與靶向藥物治療：基于生物標(biāo)記物檢測的個(gè)體化治療是近年結(jié)直腸癌領(lǐng)域的亮點(diǎn)，突出體現(xiàn)在KRAS基因突變檢測與靶向藥物的選擇。研究證明，KRAS基因外顯子2(exon2)第12、13密碼子突變的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌對表皮生長因子受體(EGFR)靶向藥物不敏感，因此，只有KRAS野生型的患者才能接受西妥昔單抗或帕尼單抗治療。但是，Cutsem等近期的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，部分僅第13密碼子突變的患者仍能從西妥昔單抗的治療獲益，提示這部分患者也許可以接受該治療。其原因尚難解釋，目前也無前瞻性研究支持，因此該結(jié)果尚不能用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。BRAF基因是另一個(gè)EGFR靶向治療療效的預(yù)測指標(biāo)。BRAF是EGFR信號通路中位于KRAS下游的基因，其突變僅發(fā)生于KRAS野生型患者，約占結(jié)直腸癌的5％～8％?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果顯示，BRAFV600E突變的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌對西妥昔單抗及帕尼單抗治療不敏感。因此，NCCN指南建議，對于KRAS野生型的結(jié)直腸癌可檢測BRAF突變，該基因突變者也不推薦使用抗EGFR靶向藥物治療。但是，Cutsem等近期重新對CRYSTAL、OPUS試驗(yàn)進(jìn)行的亞組分析發(fā)現(xiàn)，BRAFV600E突變的部分患者也能從抗EGFR靶向藥物治療中獲益。

2．5．氟尿嘧啶(5．Fu)療效預(yù)測指標(biāo)：尋找對5．Fu療效的預(yù)測指標(biāo)一直是研究的熱點(diǎn)。2008年，Sargent等綜合全球6項(xiàng)結(jié)腸癌5-Fu／LV(亞葉酸鈣)輔助化療的臨床試驗(yàn)進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示，在未經(jīng)輔助治療的Ⅱ期患者中，錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺失(dMMR)者的無瘤生存率顯著優(yōu)于錯(cuò)配修復(fù)正常(pMMR)者；在dM—MR的Ⅱ期患者中，接受輔助化療者較未經(jīng)治者雖然無瘤生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但總體生存率不但沒有獲益，反而受損，在Ⅲ期患者中，+dMMR者接受化療后總體生存率也無明顯獲益。2009年Nover等的研究也支持這一發(fā)現(xiàn)。這些結(jié)果均提示，dMMR的結(jié)腸癌患者難從化療中獲益，尤其是Ⅱ期結(jié)腸癌，可能導(dǎo)致預(yù)后更差。由于以上研究均采用的Fu／LV方案單藥化療，因此，NCCN指南指出，擬行Fu類單藥輔助化療(Fu／LV，卡陪他濱)的Ⅱ期患者應(yīng)檢測MMR狀態(tài)，如果屬于dMMR，則不應(yīng)該給予Fu化療，單純觀察即可。需要注意的是，目前關(guān)于MMR預(yù)測價(jià)值的研究僅限于結(jié)腸癌，因此MMR不能作為直腸癌輔助治療的預(yù)測指標(biāo)。

3．其他生物標(biāo)志物：除上述已用于臨床的預(yù)測指標(biāo)外，還有多個(gè)生物標(biāo)記物已經(jīng)或正在進(jìn)行臨床研究。已完成的BOND試驗(yàn)及2個(gè)Ⅱ期臨床研究顯示，結(jié)直腸癌的EGFR表達(dá)水平并不能預(yù)測對西妥昔單抗或帕尼單抗的療效。目前關(guān)于切除修復(fù)交叉互補(bǔ)基因1(excisionrepairCROSS-complementationgroup1，ERCCl)預(yù)測泊類化療藥療效的研究產(chǎn)生了不一致的結(jié)果，尚需進(jìn)一步研究評價(jià)。雖然BOND2試驗(yàn)顯示貝伐單抗對血管內(nèi)皮生長因子受體2(vascularendothelialgrowthfactorreceptor2，VEGFR2)高表達(dá)者療效更好，但是其他研究卻產(chǎn)生了相反的結(jié)果。近年，我們對大腸癌中過氧化物酶體增殖物激活受體(Peroxisomepr01iferator—activatedreceptor8，PPARⅣ8)基因的功能進(jìn)行了系列研究，發(fā)現(xiàn)該基因具有抑制大腸癌細(xì)胞增殖及促進(jìn)分化的作用，其蛋白表達(dá)水平與術(shù)后生存率呈正相關(guān)，提示該基因可能具有生物標(biāo)記物的潛在價(jià)值。

五、新／輔助治療

過去10年，新輔助治療、新的化療藥物和分子靶向藥物的應(yīng)用使結(jié)直腸癌的預(yù)后顯著改善，近年在該領(lǐng)域的研究取得了眾多進(jìn)展。

1．奧沙利鉑與新輔助治療：基于氟尿嘧啶(5一Fu或卡培他濱)的放化療((50．0～50．4Gy)是目前直腸癌新輔助治療的常規(guī)方案。關(guān)于加用奧沙利鉑是否可提高腫瘤緩解率一直是關(guān)注的熱點(diǎn)之一。近期，法國G6rard等在第53屆美國放射腫瘤年會(ASRO)上報(bào)道，通過3年的Ⅲ期臨床RCT研究觀察，奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶進(jìn)行放化療不能改善緩解率和局部復(fù)發(fā)率，反而增加了以腹瀉為主的毒性反應(yīng)，證明奧沙利鉑不能用于新輔助治療。局部進(jìn)展期直腸癌(T3-4N0／N+M0，T2N+M0)是目前公認(rèn)的新輔助治療適應(yīng)證，然而，F(xiàn)rasson等報(bào)道，對于BN0／N+M0和T2N+M0的患者，僅行TME根治術(shù)(不做新輔助治療)并不降低其預(yù)后，因此提出對這部分患者可不行新輔助治療。該觀點(diǎn)尚需大樣本臨床RCT研究的論證。

2．分子靶向藥物：2011年的EMCC(EuropeanMul—tidisciplinaryCancerCongress)會議報(bào)道了多種新型分子靶向藥物的研究進(jìn)展。VELOUR研究證實(shí)，Afliber-cept(靶向VEGF的藥物)聯(lián)合伊立替康+亞葉酸鈣+5．氟尿嘧啶(FOLFIRI)作為二線方案治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌，可顯著改善總體生存率和無進(jìn)展生存率。另外兩種VEGF受體抑制劑BIBF、sorafenib的研究顯示，BIBF與奧沙利鉑+四氫葉酸+5一氟尿嘧啶(FOLFOX)聯(lián)用可獲得與貝伐單抗相同的療效，并且安全性更佳，而sorafenib與FOLFOX聯(lián)用并未顯示出明顯療效。CORRECT研究證實(shí)，Regorafenib(一種口服多重酶抑制劑)二線治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌可顯著改善總體生存率。

3．術(shù)后化療與維持治療：結(jié)直腸癌術(shù)后化療的時(shí)機(jī)與預(yù)后的關(guān)系一直亟待闡明。近期，Biagi等對10個(gè)相關(guān)研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌術(shù)后輔助治療每推遲4周其總體生存率下降14％；但是，即使是化療延遲，患者仍能從輔助治療中獲益。該研究提示，術(shù)后化療應(yīng)盡早進(jìn)行，即使對時(shí)機(jī)延誤的患者也應(yīng)該考慮化療。維持治療是近年提出對于不可切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療新理念。近期，COIN．B試驗(yàn)的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在使用FOLFOX／西妥昔單對轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者治療3個(gè)月后，采用西妥昔單抗進(jìn)行維持治療可獲得更優(yōu)的無進(jìn)展生存率。

4．老年患者的輔助治療：由于對化療不良反應(yīng)的擔(dān)心，老年患者(65歲以上)接受輔助治療的療效受到關(guān)注。Sargent等的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，老年患者接受5-Fu為基礎(chǔ)的輔助化療一樣能獲得在其他年齡組取得的療效，與治療相關(guān)的不良反應(yīng)也沒有因年齡而明顯增加。近期，O’Connor等研究結(jié)果顯示，65歲以上的Ⅱ期結(jié)腸癌患者無論是否存在危險(xiǎn)因素均不能從輔助治療獲益，而Ⅲ期患者則能顯著獲益。該研究結(jié)果提示，輔助治療不適合Ⅱ期結(jié)腸癌的老年患者。

六、展望

目前，結(jié)直腸癌的研究正從體外到體內(nèi)、從細(xì)胞到分子、從基因到蛋白全方位進(jìn)行，其中主要的挑戰(zhàn)來自于對其發(fā)病過程中始動(dòng)因子的揭示，只有揭示這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)才可能從早期診斷、疾病預(yù)防到治療上取得真正的突破。人類基因組計(jì)劃已經(jīng)為疾病研究提供了良好的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上采用系統(tǒng)化手段(如繪制癌癥基因組圖譜等)對結(jié)直腸癌基因組改變進(jìn)行研究，將為發(fā)病機(jī)制的揭示起到關(guān)鍵作用。此外，在個(gè)體化治療的分子靶點(diǎn)、分子影像對結(jié)直腸癌早期診斷及轉(zhuǎn)移與微轉(zhuǎn)移的早期診斷價(jià)值、以及結(jié)直腸癌的生物免疫治療等方面尚有若干熱點(diǎn)問題有待探索。