導(dǎo)語：肺創(chuàng)傷急救損傷新理念運(yùn)用一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

損傷控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)是近年來頗受關(guān)注的一種外科治療新理念，其在腹部外傷、骨科、泌尿外科和顱腦創(chuàng)傷中的應(yīng)用已有較多報(bào)道[I-4]，DCS在胸外科治療方面的應(yīng)用報(bào)道較少，如采用胸腔閉式引流處理胸部創(chuàng)傷就是DCS理念的應(yīng)用，因此DCS在肺創(chuàng)傷急救中仍然非常適用。自2001年10月至2010年3月我們收治了187例肺創(chuàng)傷患者，其中135例運(yùn)用DCS理念對(duì)肺損傷進(jìn)行搶救，并與采用傳統(tǒng)處理方式對(duì)肺損傷進(jìn)行搶救患者的治療效果進(jìn)行比較，旨在總結(jié)DCS在肺創(chuàng)傷急救中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，提高急性肺創(chuàng)傷的治療效果。

1臨床資料與方法

1．1一般資料和分組本組共187例，男132例，女55例；年齡16～75歲，平均年齡42．3歲。交通傷124例，墜落傷42例，刀刺傷21例。合并傷172例，其中合并肋骨骨折168例次，心臟損傷6例次，脾破裂45例次，肝破裂81例次，腎挫傷18例次，四肢及骨盆骨折7例次，胃腸破裂39例次。臨床主要表現(xiàn)為不同程度的呼吸急促、窘迫。入院時(shí)查體：呼吸頻率(31．2±3．5)次／分，傷側(cè)肺部呼吸音減弱或消失，并聞及濕噦音。胸部x線片或CT顯示：肺紋理增多、增粗，伴片絮狀影、肺不張，肺挫裂傷、肺撕裂傷、損傷性濕肺、胸壁血腫、皮下積氣、胸腔少量至大量積血、積氣。動(dòng)脈血氧分壓(79±9)mmHg。根據(jù)對(duì)肺創(chuàng)傷患者采用的搶救方式不同，將187例患者分為兩組，DCS理念搶救組(DCS組)：2004年4月至2010年3月收治的135例患者，按DCS理念進(jìn)行搶救；對(duì)照組：2001年10月至2004年3月收治的52例患者，按傳統(tǒng)處理方式進(jìn)行搶救。兩組患者的年齡、性別、致傷原因和損傷程度(ISS評(píng)分)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(尸>0．05)，見表1。

1．2治療方法DCS組根據(jù)DCS理念對(duì)肺損傷患者進(jìn)行搶救：以搶救生命為原則，在按順序處理好合并的心臟破裂、肝、脾和胃腸等損傷后，對(duì)肺損傷進(jìn)行處理。對(duì)肺損傷患者的呼吸頻率、動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)、動(dòng)脈血氧飽和度(Sa02)、心率(HR)和血壓(BP)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。根據(jù)監(jiān)測(cè)的呼吸頻率和Pa02對(duì)肺損傷情況進(jìn)行評(píng)估，按照ABC[可分別給予吸氧、高壓射頻給氧、無創(chuàng)性機(jī)械通氣(BiPAP)等]程序處理后，再結(jié)合生命體征(心電監(jiān)護(hù))進(jìn)行處理。對(duì)生命體征尚平穩(wěn)的患者行胸部x線片或CT檢查，評(píng)估肺損傷的程度，決定是否行手術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)治療；對(duì)有嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷和閉式胸腔引流量>300ml／h，或胸腔引流量>200ml／h持續(xù)3h的患者應(yīng)行急診手術(shù)；對(duì)病情嚴(yán)重、生命體征不平穩(wěn)的患者，將患者直接送進(jìn)手術(shù)室進(jìn)行搶救。具體的治療方案我們根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)和CT檢查，并結(jié)合DCS理念，對(duì)肺損傷比較局限、無明顯血管損傷的患者，不采取手術(shù)治療，采用胸腔閉式引流術(shù)治療，盡量避免手術(shù)帶來的損傷；對(duì)肺損傷較嚴(yán)重、無肺動(dòng)、靜脈主干損傷的患者，采用胸腔鏡修補(bǔ)處理，以減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)有廣泛肺損傷、全肺損傷、肺大血管、氣管、支氣管損傷的患者，采用開胸肺、血管修補(bǔ)術(shù)或肺葉切除術(shù)，但行全肺切除術(shù)的患者病死率很高，可采用緊急控制手術(shù)，stinsky或hilar鉗控制出血，達(dá)到生理學(xué)上的全肺切除術(shù)，為后續(xù)的治療創(chuàng)造條件。經(jīng)上述處理后，早期、大劑量、短期內(nèi)應(yīng)用。腎上腺皮質(zhì)激素，如地塞米松40～60mg／d或甲基強(qiáng)的松龍30mg／(kg．d)，同時(shí)給予抗感染和必要的營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)照組按傳統(tǒng)的方式處理急性肺損傷，對(duì)生命體征平穩(wěn)者有手術(shù)指征時(shí)行手術(shù)治療，并力求進(jìn)行一次性手術(shù)；對(duì)生命體征不平穩(wěn)者，送人重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)處理。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSSl3．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(勝J)表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用礦檢驗(yàn)，P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

圍術(shù)期共死亡8例，其中DCS組死亡3例，病死率為2．2％；對(duì)照組死亡5例，病死率為9．6％。死亡原因：肺損傷合并其它器官損傷和肺大血管損傷導(dǎo)致失血性休克。DCS組搶救成功率明顯高于對(duì)照組(P<0．05)；住院時(shí)間短于對(duì)照組；彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0．05)；見表2。隨訪72例(DCS組57例，對(duì)照組15例)，隨訪時(shí)間1～36個(gè)月，隨訪至3～12個(gè)月后患者生活質(zhì)量及勞動(dòng)能力基本恢復(fù)至正常，均未殘留嚴(yán)重后遺癥。失訪107例(DCS組75例，對(duì)照組32例)。3討論胸部創(chuàng)傷約占全身創(chuàng)傷的10％～15％，以交通傷、高處墜落傷和刀刺傷為多，而肺損傷是胸部創(chuàng)傷中最常見的損傷類型，損傷嚴(yán)重者可進(jìn)一步發(fā)展為呼吸窘迫綜合征(ARDS)陋】。因此，及時(shí)正確地診斷處理肺損傷對(duì)提高治愈率、減少并發(fā)癥的發(fā)生及病死率有重要的臨床意義。Stone等№1最早提出了DCS的概念，目前已逐漸成為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治領(lǐng)域一項(xiàng)極為重要的治療原則，它包含：(1)控制原發(fā)創(chuàng)傷造成的嚴(yán)重后果：出血和污染；(2)控制手術(shù)本身造成的損傷，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時(shí)間。危急情況，在有效控制出血和污染、糾正低體溫、凝血功能障礙和酸中毒等情況下，待全身狀況改善后再行進(jìn)一步處理，避免由于致死性三聯(lián)征(體溫不升、凝血功能障礙、酸中毒)相互促進(jìn)而引起不可逆的生理損傷[7-8]o肺損傷及肺部手術(shù)本身帶來的圍術(shù)期并發(fā)的急性肺損傷已日益引起重視。急性肺損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：將PaO：與吸人氧濃度(FiO：)之比小于或等于300inlnHg定義為急性肺損傷，國(guó)內(nèi)將肺損傷分為Ⅲ期p】：(1)肺功能受損期：呼吸頻率>25次／分，PaO：為67．5ITlnlHg，且PaO，進(jìn)行性下降；(2)肺功能衰竭早期：呼吸頻率>28次／分，PaO：為69．8～80．0toniHg，且進(jìn)行性下降，一般給氧治療不易糾正；(3)肺功能衰竭晚期：呼吸頻率>28次／分，呼吸窘迫，PaO：<60mlllHg。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)確定肺損傷后，在急救中心準(zhǔn)確判斷傷情、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和及時(shí)容量復(fù)蘇的前提下，按照DCS理念制定出規(guī)范化的救治模式，對(duì)135例肺損傷患者進(jìn)行了搶救，其中僅需觀察1l例，僅需采用胸腔閉式引流32例，行胸腔鏡手術(shù)52例(12例為傷后采用胸腔閉式引流后48h)，開胸手術(shù)40例(11例為傷后采用胸腔閉式引流后48h)；開胸手術(shù)中包括肺血管修補(bǔ)2例，肺葉切除3例，生理學(xué)上肺全切2例。與傳統(tǒng)處理方式搶救的患者比較，按DCS理念搶救患者的成功率明顯提高，縮短了住院時(shí)間，降低了DIC和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是胸腔鏡的應(yīng)用，具有對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后對(duì)肺功能影響較小、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率低、恢復(fù)快和符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)DO]，特別是在急診時(shí)減少了手術(shù)前的觀察時(shí)間，爭(zhēng)取了手術(shù)時(shí)間，為患者開胸或開腹探查提供了確切的依據(jù)，減少不必要的開胸或開腹探查，為后續(xù)治療創(chuàng)造了條件，贏得了時(shí)間，防止疾病進(jìn)一步惡化、致死三聯(lián)征的發(fā)生Ⅱ11。另外，術(shù)后早期、大劑量、短期內(nèi)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，將有助于減少炎性遞質(zhì)的產(chǎn)生，改善因炎癥反應(yīng)引起的肺換氣功能障礙，可防止肺損傷進(jìn)一步加重n21。

綜上，對(duì)肺損傷患者的急救，外科醫(yī)師應(yīng)在DCS理念指導(dǎo)下進(jìn)行救治，抓住主要矛盾，兼顧次要矛盾，制訂出一個(gè)規(guī)范化的處理方案，使肺損傷后的處理變得更加簡(jiǎn)明、快捷，把挽救患者生命、提高患者生存率、減少并發(fā)癥的發(fā)生和提高生存質(zhì)量放在首位，應(yīng)實(shí)事求是地以患者利益為重，以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最理想的治療效果。