導(dǎo)語：肺葉切除急性肺動脈栓塞診治論述一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

肺癌患者肺葉切除術(shù)后發(fā)生急性肺動脈栓塞（pulmonaryembolism，PE）是一種嚴重的并發(fā)癥，國外報道發(fā)生率約5%，死亡率44%～93%［1］。電視胸腔鏡（VATS）肺葉切除術(shù)治療肺癌已在全球廣泛開展，但尚無術(shù)后急性PE的資料。我科在2007年1月至2010年11月行肺癌胸腔鏡下肺葉切除術(shù)1115例，術(shù)后發(fā)生急性PE13例，發(fā)生率較低，且低危比例高。為此，探討胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后PE發(fā)生時間、部位、臨床表現(xiàn)以及診斷和防治措施，以提高診斷意識和治療水平。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組共13例，其中男6例，女7例；平均年齡62.3（42～73）歲；身高體重指數(shù)（BMI）平均23.8（17.7～29.7）kg/m2。合并高血壓病4例，慢性阻塞性肺疾病1例，陣發(fā)性心房顫動1例，下肢靜脈曲張1例；既往有手術(shù)史3例。術(shù)前行心臟彩色超聲心動圖檢查11例，雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查3例，均未見異常。手術(shù)方式：左肺上葉切除術(shù)6例，左肺下葉切除術(shù)3例；右肺下葉切除術(shù)2例，右肺上葉切除術(shù)2例。從麻醉開始至恢復(fù)時間平均246（170～330）min，ICU停留時間平均1.7（1～6）d，胸腔引流管置留時間平均4.7（1～9）d，腫瘤直徑1～3.8cm。術(shù)后病理檢查：腺癌10例，鱗癌3例。病理分期（TNM）：IA期7例，IB期4例，ⅡA期1例，ⅢA期1例。術(shù)后有10例患者應(yīng)用止血藥物1次，有2例于術(shù)后第1d即給予速碧林抗凝預(yù)防治療。13例患者的臨床資料見表1。

1.2臨床表現(xiàn)和診斷

臨床表現(xiàn)包括暈厥、休克1例，氣促、胸悶11例，心悸1例，出現(xiàn)癥狀平均時間為術(shù)后7（2～14）d，出現(xiàn)癥狀到明確診斷時間平均2.2（1～8）d。全部患者均經(jīng)胸部螺旋CT肺動脈造影（SCTPA）確診。確診前化驗D-二聚體11例，平均4117（1582～7204）μg/L。確診后行心臟彩色超聲心動圖檢查7例，2例出現(xiàn)右心室增大、三尖瓣反流、右心室壁運動減弱征象。下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查10例，8例出現(xiàn)下肢靜脈血栓：肌間靜脈血栓4例、腓靜脈血栓3例、脛后靜脈血栓2例、大隱靜脈、小隱靜脈曲張并血栓1例。13例按照Wells評分［2］均為中高度PE的可能性；按照2008年歐洲心臟病學(xué)會急性肺動脈栓塞診斷治療指南［3］危險分層為，高危1例，中危1例，低危11例。

1.3治療方法

確診后均絕對臥床、吸氧,監(jiān)護各項生命體征，并給予速碧林0.1ml/kg皮下注射2～9d，平均7.1d。速碧林應(yīng)用后第2d開始口服華法林3～5mg/d抗凝，國際標(biāo)準化比率（INR）控制在2.0～3.0，3個月后根據(jù)具體情況決定是否繼續(xù)口服華法林。均無胸腔出血、傷口滲血等并發(fā)癥。

2結(jié)果

本組13例患者接受抗凝治療后癥狀、體征明顯改善，9例患者SCTPA復(fù)查顯示栓塞消失或明顯吸收。1例患者確診后13d因“胸痛”行冠狀動脈造影和肺動脈造影陰性，當(dāng)晚進食后窒息死亡。其余12例均順利出院。隨訪1～3個月均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)查結(jié)果見表1。

3討論

PE是指血栓、脂肪、羊水和空氣等栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)引發(fā)的一組疾病或綜合征。其他栓子很少見，一般指血栓性。發(fā)病時間在14d以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者稱急性PE。有關(guān)肺葉切除術(shù)后發(fā)生PE的資料很少，以個案報告居多，可能與其很難診斷，易漏診、誤診及其發(fā)生率低于骨科、普外科、婦產(chǎn)科術(shù)后有關(guān)。PE的臨床癥狀、體征如胸痛、氣促、心動過速、血氧飽和度下降等可被認為與手術(shù)引起的切口疼痛、血容量減少、肺不張有關(guān)，或者被鎮(zhèn)痛措施如硬膜外麻醉掩蓋，并需與術(shù)后發(fā)生肺水腫、心力衰竭、肺部感染及支氣管痙攣等鑒別［4］。電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、切口疼痛減輕、恢復(fù)快等優(yōu)點。一項關(guān)于胸腔鏡肺葉切除與開胸肺葉切除比較的系統(tǒng)回顧和Meta分析結(jié)果表明，兩組肺漏氣時間、心律失常、肺炎和病死率等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)甚至可以降低復(fù)發(fā)和提高生存率［5］。目前尚無胸腔鏡術(shù)后發(fā)生急性PE的報道。本組患者術(shù)后急性PE發(fā)生率為1.17%，低于Ziomek等報道的開胸術(shù)后PE發(fā)生率（5%），低?；颊甙l(fā)生的比例較高（11/13），與術(shù)后患者對早期下床宣教依從性高、活動意愿強有關(guān)。ICU停留時間平均1.7（1～6）d，出ICU后均可下床活動，與傳統(tǒng)開胸術(shù)后比較臥床時間明顯縮短。為降低術(shù)后急性PE的死亡率和縮短住院時間，早期診斷非常重要。本組患者臨床癥狀主要是氣促、胸悶、血氧飽和度下降。術(shù)后出現(xiàn)此類癥狀需要考慮到急性PE的可能，并與痰液堵塞、肺部感染、支氣管痙攣、胸腔積液、心功能衰竭等相鑒別。出現(xiàn)癥狀時間為術(shù)后2～14d，平均7d。從出現(xiàn)癥狀到確診時間平均2.2d，此時間與癥狀輕重有關(guān)，癥狀重的患者較易得到早期診斷。1例高危患者拍胸部X線片時出現(xiàn)暈厥并迅速蘇醒，急診胸部SCTPA顯示為側(cè)肺動脈主干及主要分支栓塞，因此對術(shù)后出現(xiàn)暈厥癥狀的患者更應(yīng)積極找出病因。對術(shù)前合并有高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、下肢靜脈曲張、心律失常及既往有手術(shù)史的患者應(yīng)提高警惕。本組13例患者中左側(cè)肺癌9例，發(fā)生右側(cè)PE12例，與國外報道符合。Nagahiro等［7-8］提出手術(shù)時右側(cè)臥位易導(dǎo)致PE發(fā)生，可能與髂骨壓迫綜合征及右側(cè)股靜脈流速減慢有關(guān)，并提出由于重力及左肺葉切除后右肺動脈血流增多，更易發(fā)生右側(cè)PE。因此，對右側(cè)臥位患者也應(yīng)提高警惕。臨床中懷疑PE時應(yīng)盡早行相關(guān)檢查排除或確診，診斷方法包括D-二聚體、胸部SCTPA、肺通氣灌注顯像、磁共振成像（MRI）、經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖、肺動脈造影、下肢靜脈彩色多普勒超聲等檢查。

手術(shù)、腫瘤、孕婦、住院和老年患者等情況可使D-二聚體升高，因此D-二聚體陽性在肺葉切除術(shù)后意義不大，而D-二聚體陰性對排除急性PE有較大的價值，無需再進一步做其它診斷PE的檢查。正常的通氣灌注掃描陰性預(yù)測值為97%，基本上可以排除PE。然而，只能對30%～50%可疑PE的患者診斷。同時很多疾病可以同時影響患者通氣和血流狀況，需密切根據(jù)臨床情況進行判讀，目前僅用于腎功能衰竭、造影劑過敏患者和孕婦。超聲心動圖可以在床邊操作，用于評價右心室功能，與臨床癥狀和心電圖結(jié)合診斷PE的敏感性為96%、特異性83%，大多數(shù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的PE經(jīng)食管超聲心動圖可探查肺動脈主干中血栓。對于高危PE患者行超聲心動圖檢查是首選方法。它對非高危PE診斷意義不大，陰性結(jié)果也不能排除PE，主要用于危險度分層。磁共振血管造影（MRA）是一種新的診斷技術(shù)，技術(shù)復(fù)雜，可用于碘造影劑和電離輻射禁忌的患者，其檢查時間長、患者接受性差、不能檢查出除PE外的其他心肺疾病、不適用于植入起搏器及其他設(shè)備的患者。導(dǎo)管法肺動脈造影屬于有創(chuàng)檢查，費用高，可導(dǎo)致危重患者死亡、增加溶栓治療局部出血并發(fā)癥，目前一般用于經(jīng)皮取出栓子的術(shù)前檢查。SCTPA已廣泛應(yīng)用于臨床，直接征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者完全充盈缺損，遠端血管不顯影，有高空間和時間分辨率以及動脈不透光的特性，具有非侵襲性、使用方便、快速獲得結(jié)果等優(yōu)勢，大型前瞻性研究發(fā)現(xiàn)其敏感性為83％、特異性為95％［9］，對肺動脈干內(nèi)栓子敏感性為97%，CT陽性結(jié)果的陽性預(yù)測值在中或高度臨床可能性患者中較高（92%～96％），但在低臨床可能性的PE患者中較低（58％）［10］，本組患者均為中高度臨床可能性。而且胸部SCTPA還可以同時了解有無肺部感染、肺不張、肺水腫、胸腔積液等異常，并與PE相鑒別。本組患者全部經(jīng)胸部SCTPA而非肺通氣灌注顯像、肺動脈造影明確診斷，可作為確診的首選方法。急性PE一經(jīng)診斷需立即治療，治療前應(yīng)先根據(jù)臨床特征及心肌功能不全、損傷標(biāo)志等迅速進行危險分層，以更好地有針對性的治療。高臨床可能性PE患者在確診前就應(yīng)行抗凝治療。

對高?；颊咝枰幬锖蜋C械溶栓治療，除非有絕對的禁忌證。肺葉切除術(shù)后3周內(nèi)是溶栓的禁忌證，但對于即刻有生命危險的高危PE患者來說，所有的溶栓禁忌證都是相對的。非高危PE患者通常有良好的短期預(yù)后，來自6個試驗的綜合數(shù)據(jù)顯示，在這組人群中實行溶栓治療沒有任何臨床收益，需要即刻進行抗凝治療［11］，快速抗凝只能通過腸外抗凝劑比如靜脈用的普通肝素、皮下注射低分子普通肝素及磺達肝奎鈉（fondaparinuxⅩa因子抑制劑），常常需要口服維生素K拮抗劑（vitaminKantagonists，VKAs）。不管用普通肝素、低分子肝素，還是磺達肝奎鈉進行抗凝治療都應(yīng)該持續(xù)至少5d。應(yīng)盡早使用VKAs，最好與初始抗凝治療同時進行。當(dāng)國際標(biāo)準化比率（INR）維持在2.0～3.0之間持續(xù)至少2d以后，應(yīng)停用腸外抗凝劑。本組1例高?；颊哂谛g(shù)后第7d確診后經(jīng)抗凝治療3d效果仍差，擬溶栓治療，但次日情況好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗凝治療。其余1例中危和11例低?；颊卟捎玫头肿痈嗡乜鼓委煟瑫r口服華法林3個月。最新一項開放、隨機分組的非劣效臨床試驗表明［12］，對于特定的低?；颊?，門診治療能夠安全有效地替代住院治療。本組中有9例患者在抗凝治療后平均12.7d時復(fù)查SCTPA，結(jié)果提示栓塞消失或明顯吸收。電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)后發(fā)生急性PE死亡率高，因此應(yīng)積極采取預(yù)防措施，但胸外科目前還沒有一套成熟的預(yù)防措施。PE危險因子包括高齡、既往靜脈血栓栓塞病史、活動性腫瘤、伴有肢端麻痹的神經(jīng)疾病、手術(shù)、導(dǎo)致臥床時間延長的疾病、以及先天或后天獲得的血栓形成傾向、激素替代治療及口服避孕藥等［3］。Srensen等［13］報道肥胖者、吸煙者、患有系統(tǒng)性高血壓或代謝綜合征者具有罹患PE的高危險性。

肺葉切除術(shù)后還有一些特有的危險因素，Ziomek等［6］報道惡性腫瘤高于良性病變，原發(fā)性支氣管肺癌高于肺部轉(zhuǎn)移瘤，腺癌高于其他類型，直徑＞3cm肺癌高于較小者，Ⅱ期高于I期，全肺或肺葉切除術(shù)高于肺段或楔形切除術(shù)。Kalweit等［14］報道肺部手術(shù)后PE危險因素包括手術(shù)時間長、術(shù)前放化療、術(shù)后活動少。對肺動脈殘端或吻合口的處理不當(dāng)也是局部血栓形成的危險因素，Kwek等［15］發(fā)現(xiàn)殘端長度與血栓形成明顯呈正相關(guān)。Isik等［16］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)肺動脈殘端貫穿縫合比連續(xù)縫合更易形成血栓。西方文獻已報道的術(shù)后預(yù)防措施包括早期下床活動、間歇序貫加壓以促進下肢血液循環(huán)、藥物預(yù)防、選擇鎖骨下靜脈置管、縮短機械通氣時間等，但這些措施都不能完全預(yù)防PE的發(fā)生。美國胸科醫(yī)師協(xié)會臨床實踐指南［17］推薦，胸外科大手術(shù)后的患者常規(guī)使用低分子肝素、磺達肝奎鈉預(yù)防血栓；有高出血風(fēng)險的胸外科術(shù)后患者，推薦合理使用逐級加壓彈力襪或間歇充氣等機械性預(yù)防措施。黃種人的凝血與白種人有種族差異，日本醫(yī)師很少在圍手術(shù)期采取抗凝預(yù)防,在日本也尚未發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期抗凝能達到西方研究的效果［18］。Nagahiro等［7-8］只采用間歇充氣加壓預(yù)防PE，可以達到西方抗凝預(yù)防的效果。本組除對患者進行盡早下床活動的宣傳教育，術(shù)后均未穿彈力襪和進行間歇充氣式壓迫。其中有2例患者術(shù)后第1d即給予低分子肝素抗凝預(yù)防治療，但術(shù)后仍然發(fā)生了急性PE。由于可能出現(xiàn)的出血及經(jīng)濟原因等，關(guān)于術(shù)后是否進行低分子肝素預(yù)防治療，仍存在爭論，還需要進一步的臨床研究。