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【關(guān)鍵詞】中醫(yī)醫(yī)案；規(guī)范化

近20年來(lái),無(wú)論是學(xué)術(shù)界還是國(guó)家均投入了大量人力、物力與時(shí)間,對(duì)中醫(yī)學(xué)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化進(jìn)行了專門(mén)研究,其中規(guī)范化是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化和國(guó)際化的關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展主要來(lái)源于大量的臨床實(shí)踐及對(duì)其經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)[1],而中醫(yī)醫(yī)案則為中醫(yī)理論提供了第一手寶貴的臨床資料,它是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分。在科研思維的指導(dǎo)下去研究、建立規(guī)范化的中醫(yī)醫(yī)案對(duì)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要而深遠(yuǎn)的意義。

1中醫(yī)醫(yī)案的價(jià)值及現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)案存在的問(wèn)題

中醫(yī)醫(yī)案是醫(yī)生對(duì)患者診斷、治療、療效、預(yù)后等中醫(yī)臨證資料的如實(shí)記錄,它體現(xiàn)了中醫(yī)理、法、方、藥的綜合應(yīng)用,記載了醫(yī)家辨證論治、遣方用藥和治療疾病的經(jīng)驗(yàn),同時(shí)也反映了醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和他的創(chuàng)新超越之處。歷代醫(yī)案所記錄的真實(shí)確切的臨床療效也正是中醫(yī)學(xué)具有無(wú)限生命力的關(guān)鍵之所在,它不僅是中醫(yī)理論的有力驗(yàn)證,也是中醫(yī)理論不斷發(fā)展的搖籃。

中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)理論和實(shí)踐的載體,不僅對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展發(fā)揮了不可估量的作用,而且為中醫(yī)的現(xiàn)代研究提供了極其寶貴的信息資料,是中醫(yī)臨床工作者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流、學(xué)術(shù)探討的重要途徑。對(duì)于挖掘中醫(yī)寶庫(kù)、研究醫(yī)家學(xué)術(shù)思想、提高臨床療效、升華新的理論具有重要意義。章太炎先生曾給予中醫(yī)醫(yī)案很高的評(píng)價(jià)：“中醫(yī)之成績(jī),醫(yī)案最著”。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展、并大力倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合研究的今天,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)正處于轉(zhuǎn)型時(shí)期,其名詞術(shù)語(yǔ)、藥物計(jì)量單位、治療范疇乃至臨床規(guī)范、思維方式都與古代有所差異,中醫(yī)醫(yī)案亦隨之發(fā)生了顯著變化。如醫(yī)案的書(shū)寫(xiě)由古代的實(shí)錄式、追憶式演變?yōu)椴v式醫(yī)案,運(yùn)用了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名、吸收理化檢查資料以及療效客觀化等,使醫(yī)案全面清晰、貼近現(xiàn)實(shí)、更為實(shí)用。但中醫(yī)醫(yī)案強(qiáng)調(diào)個(gè)案的個(gè)性之異,每一個(gè)案乃是一個(gè)證,即所謂的“辨證論治”。

“辨證論治”是中醫(yī)的特色和生命,這一觀點(diǎn)給予臨床中醫(yī)師極大的臨床發(fā)揮空間,然而過(guò)大的發(fā)揮空間是不能規(guī)范的空間,也是沒(méi)有確切依據(jù)的空間。因此,現(xiàn)代醫(yī)案存在以下問(wèn)題：①中醫(yī)的病名、證名、證候名稱比較混亂,缺乏嚴(yán)格統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。由于其外延、內(nèi)涵等概念比較模糊,故與西醫(yī)病名做對(duì)照時(shí),存在著實(shí)際操作上的困難；②中醫(yī)收集病史資料的基本方法——“望、聞、問(wèn)、切”四診,主觀因素占有一定的比例,尤其是中醫(yī)診法中兩大特色的舌診和脈診,從而影響了辨證的準(zhǔn)確性；③選方用藥等也有一定的出入。中醫(yī)方劑的組成根據(jù)藥物作用分成君、臣、佐、使,對(duì)藥物用量比例也有嚴(yán)格的規(guī)定。盡管組成的藥物相同,但用量比例不同,其主治功效也就大相徑庭,名稱也不同。在現(xiàn)代醫(yī)案中,對(duì)方劑的命名、藥品名稱、用藥劑量、比例以及藥物計(jì)量單位的應(yīng)用多不規(guī)范、不統(tǒng)一,變化多端。

此外,現(xiàn)代的中醫(yī)醫(yī)案多注重記錄和整理各醫(yī)家個(gè)案證治經(jīng)驗(yàn),忽略了中醫(yī)醫(yī)案規(guī)范化建設(shè),醫(yī)案書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容、診治標(biāo)準(zhǔn)、研究管理等方面出現(xiàn)了混亂和不統(tǒng)一的狀態(tài)。過(guò)于注重個(gè)性,則不利于共性的把握,這也是導(dǎo)致現(xiàn)代醫(yī)案概括結(jié)論可重復(fù)性甚小的主要原因。因此,中醫(yī)醫(yī)案規(guī)范化的研究是現(xiàn)代中醫(yī)文獻(xiàn)研究的熱點(diǎn),科學(xué)規(guī)范的書(shū)寫(xiě)、收集整理、利用醫(yī)案是今后中醫(yī)師和醫(yī)案工作者的首要任務(wù)。

2中醫(yī)醫(yī)案規(guī)范化的意義

美國(guó)哲學(xué)家?guī)於髡J(rèn)為：“規(guī)范就是一個(gè)公認(rèn)的模型或模式。”其涵義包括下列意思：首先是指基本假定、理論和定律以及把理論和定律應(yīng)用到各種情況中的標(biāo)準(zhǔn)方法,必要的儀器和技術(shù)；其次是科學(xué)共同體共同遵守的某些成規(guī)、條例,持有相同的對(duì)科學(xué)成就評(píng)價(jià)的約定(價(jià)值觀)；最后是這種規(guī)范必須得到共同體的擁護(hù)與認(rèn)可,它是共同體的信念、價(jià)值和方法的集合,決定了這一共同體研究什么和怎樣研究[2]。

從對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)案存在問(wèn)題的分析中可以看出,從事中醫(yī)學(xué)研究和臨床醫(yī)生,對(duì)于醫(yī)案所包括的中醫(yī)基本理論,如證候的命名、概念和方劑的組成原則與變化規(guī)律,以及中藥學(xué)的基本知識(shí)等,無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),甚至基本觀點(diǎn)也不統(tǒng)一,幾乎是有一個(gè)醫(yī)者就有一種理論,相互間缺少共同認(rèn)可的成規(guī)、條例、信念、方法和價(jià)值觀,使現(xiàn)代醫(yī)案呈現(xiàn)散射、無(wú)序、混沌狀態(tài)的反復(fù)重疊,很難有突破性的進(jìn)展,即使取得了成果,也很難得到學(xué)術(shù)界的認(rèn)同與推廣?？梢?jiàn),中醫(yī)醫(yī)案的規(guī)范化是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要,是中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化、國(guó)際化的需要。規(guī)范化的中醫(yī)醫(yī)案更能客觀地記錄醫(yī)家用藥證治經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想；規(guī)范化的整理研究醫(yī)案,可以更加科學(xué)系統(tǒng)的從個(gè)性中尋求共性,由偶然到必然、特殊到一般,有據(jù)可依地把實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)上升為理論再應(yīng)用到實(shí)踐,使中醫(yī)學(xué)進(jìn)一步完善、發(fā)展。

3中醫(yī)醫(yī)案規(guī)范化的設(shè)想

3.1樹(shù)立并提高規(guī)范意識(shí)

實(shí)現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)案的規(guī)范化,首先要充分認(rèn)識(shí)和理解規(guī)范在中醫(yī)醫(yī)案研究工作中的重要性及其對(duì)學(xué)科發(fā)展的作用。中醫(yī)醫(yī)案的規(guī)范化能更充分地體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)案的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性,也能實(shí)現(xiàn)“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”逐步向“實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”的過(guò)渡,并能?chē)?yán)肅科研與臨床工作的作風(fēng)和紀(jì)律。其次,不斷地提高規(guī)范意識(shí)。有了規(guī)范意識(shí),大家在科研、臨床中都能心照不宣地遵守公認(rèn)的模型或模式,采用公認(rèn)的方法,依據(jù)共同的條例將有限的人力、物力和財(cái)力集中起來(lái)實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)的突破。

3.2順應(yīng)時(shí)展,完善規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的規(guī)范化

中醫(yī)術(shù)語(yǔ)有它的獨(dú)特性,進(jìn)入21世紀(jì),中醫(yī)現(xiàn)代化和國(guó)際化成為中醫(yī)發(fā)展歷史上的重要進(jìn)程之一。而這個(gè)過(guò)程不僅需要多學(xué)科的參與,需要現(xiàn)代科技手段的投入,還需要概念清晰、規(guī)范統(tǒng)一的中醫(yī)術(shù)語(yǔ)。在醫(yī)案規(guī)范化的過(guò)程中中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的規(guī)范化也成為關(guān)鍵性問(wèn)題之一。中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的規(guī)范化包括：①疾病命名、證候分型的相對(duì)規(guī)范化。以高等中醫(yī)藥院校全國(guó)統(tǒng)編教材《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中藥學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等為藍(lán)本,采用經(jīng)全國(guó)名詞委員會(huì)中醫(yī)藥名詞審定委員會(huì)審定的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》進(jìn)行規(guī)范。盡可能使中醫(yī)病名、證候分型相對(duì)穩(wěn)定化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,并盡量與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相同或相近的疾病作以參照。②藥名和藥量的規(guī)范化。醫(yī)案中的藥名應(yīng)該使用藥典上的法定藥名,以避免用藥不清或混淆用藥。對(duì)于有使用區(qū)域限制的地方用藥,應(yīng)對(duì)其主要功效進(jìn)行特殊標(biāo)注。另外,由于古今度量衡的標(biāo)準(zhǔn)不一致,且折算方法又比較復(fù)雜,有必要把醫(yī)案的藥量進(jìn)行統(tǒng)一處理,按現(xiàn)有的計(jì)量習(xí)慣一一標(biāo)出,這樣便于掌握和應(yīng)用。

3.2.2醫(yī)案格式的規(guī)范化

醫(yī)案書(shū)寫(xiě)格式的規(guī)范化是提高中醫(yī)醫(yī)案質(zhì)量的重要一步。具體可包括以下內(nèi)容：①書(shū)寫(xiě)格式。當(dāng)代醫(yī)案應(yīng)包括固定部分和正文部分。固定部分有：姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診時(shí)間。正文部分有：病史、病證(包括西醫(yī)陽(yáng)性體征和各種檢查報(bào)告)、病機(jī)、診斷(中西醫(yī)兩種診斷)立法、組方用藥、治療經(jīng)過(guò),結(jié)果及按語(yǔ)。②書(shū)寫(xiě)要求?，F(xiàn)代醫(yī)案的基本要求應(yīng)具有科學(xué)性、實(shí)用性和先進(jìn)性。醫(yī)案描述客觀真實(shí)、資料可靠、記錄完整詳細(xì),從選題、正文至按語(yǔ),自始至終遵守邏輯學(xué)規(guī)則。同時(shí)在理論上、方法上要有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值,對(duì)于臨床、教學(xué)有指導(dǎo)意義。要重點(diǎn)突出,立題新穎,與同類(lèi)醫(yī)案相比,采用的方法、技術(shù)、效果都具有優(yōu)越性。按語(yǔ)務(wù)求對(duì)客觀事實(shí)作出學(xué)術(shù)上的評(píng)價(jià),并從理論上進(jìn)一步闡發(fā)、論述,對(duì)于獨(dú)特理論、經(jīng)驗(yàn)應(yīng)予明確提出,給予重點(diǎn)闡述。自我評(píng)價(jià)要恰如其分,不可過(guò)高。

3.2.3醫(yī)案研究方法的規(guī)范化

醫(yī)案是承載醫(yī)理的寶貴資源,中醫(yī)理論要繼承和發(fā)展,研究醫(yī)案是一切實(shí)可行的道路。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,統(tǒng)計(jì)、計(jì)算機(jī)等技術(shù)都不斷被引入,客觀分析方法中的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、相關(guān)關(guān)系等分析,從定量分析得出定性的結(jié)論更科學(xué),更有說(shuō)服力。計(jì)算機(jī)技術(shù)中文本挖掘方法的發(fā)展與利用,更深層次地挖掘隱藏在大量醫(yī)案后面的規(guī)律。面對(duì)這些醫(yī)案中海量數(shù)據(jù)的時(shí)候,要合理利用這些數(shù)據(jù),利用各種先進(jìn)的技術(shù)深度挖掘其中的知識(shí)內(nèi)涵,為中醫(yī)理論發(fā)展開(kāi)辟新的道路。國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)課題,由山東中醫(yī)藥大學(xué)研發(fā)的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)的建立和統(tǒng)計(jì)方法[3],以VisualFoxPro6.0為開(kāi)發(fā)平臺(tái),編制中文操作界面及相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù),用國(guó)際通用的SAS6.12統(tǒng)計(jì)軟件的非條件Logistic多元逐步回歸法進(jìn)行統(tǒng)計(jì),已經(jīng)取得初步成效。

3.2.4醫(yī)案管理的規(guī)范化

醫(yī)案管理包括管理標(biāo)準(zhǔn)、管理手段和管理過(guò)程的規(guī)范化：①實(shí)施ISO9000質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)案管理工作的標(biāo)準(zhǔn)和過(guò)程進(jìn)行規(guī)范化。ISO9000標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)組織在總結(jié)世界發(fā)達(dá)國(guó)家先進(jìn)質(zhì)量管理和質(zhì)量保證經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上編制并的一套實(shí)用而有效的管理標(biāo)準(zhǔn),實(shí)施ISO9000質(zhì)量管理體系是科學(xué)管理發(fā)展的必然趨勢(shì)。②運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)對(duì)醫(yī)案進(jìn)行規(guī)范化管理。現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展為醫(yī)案的規(guī)范化管理帶來(lái)了曙光?，F(xiàn)代信息技術(shù)能夠大大加強(qiáng)醫(yī)案的管理力度,提高醫(yī)案管理的現(xiàn)代化水平,提高中醫(yī)醫(yī)案質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。同時(shí)也可大大增強(qiáng)醫(yī)案的信息性、實(shí)用性、科學(xué)性,而且還會(huì)給查詢資料、科研、教學(xué)等方面提供準(zhǔn)確可靠的依據(jù)。對(duì)醫(yī)案的規(guī)范化管理,具體的做法可按流程分為收集、整理、裝訂、編碼、錄入、歸檔、供應(yīng)等基本環(huán)節(jié),把多個(gè)組織結(jié)構(gòu)的工作流程進(jìn)行組合,并進(jìn)行編制計(jì)算機(jī)醫(yī)案管理系統(tǒng)和實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)案管理。③建立監(jiān)督檢查機(jī)制。醫(yī)案的規(guī)范化工作還包括建立完善的監(jiān)督檢查機(jī)制?？稍O(shè)全國(guó)性的“中醫(yī)醫(yī)案規(guī)范化領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督小組”,具體負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)案的規(guī)范化工作的協(xié)調(diào)、檢查、督促、評(píng)審等工作。

3.3建立和健全規(guī)范機(jī)制

各種規(guī)范化過(guò)程的最終目標(biāo)是逐步建立一套完善的規(guī)范化管理工作流程,按工作流程進(jìn)行任務(wù)分解,從而建立和健全規(guī)范機(jī)制。這種規(guī)范機(jī)制建成的基本要素包括組織結(jié)構(gòu)要合理、健全,人員要廣泛,運(yùn)作要到位、有序、實(shí)效。這種機(jī)制建設(shè)可分為管理和制定兩類(lèi)。管理系統(tǒng)包括規(guī)范化工作的領(lǐng)導(dǎo)、規(guī)劃、協(xié)調(diào)、檢查、督促、評(píng)審等,負(fù)責(zé)制定、規(guī)劃、論證、完善本專業(yè)的規(guī)范內(nèi)容。管理和制定是機(jī)制組成的不可分割的統(tǒng)一體,兩者要相互配合、互相協(xié)調(diào),形成程序化、規(guī)范化,確保規(guī)范的制定和實(shí)施。

4結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)的發(fā)展需要規(guī)范,規(guī)范又能促進(jìn)其發(fā)展。中醫(yī)醫(yī)案在規(guī)范化建設(shè)過(guò)程中,要始終堅(jiān)持以科學(xué)性、先進(jìn)性、多元性、實(shí)用性和嚴(yán)肅性為基本原則,要符合中醫(yī)學(xué)的理論,緊密結(jié)合臨床,尊重中醫(yī)學(xué)的自身發(fā)展規(guī)律。同時(shí)還要汲取西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合,尤其是一些邊緣學(xué)科能夠?yàn)橐?guī)范所用的一些成果,使規(guī)范真正成為中醫(yī)學(xué)發(fā)展的一種途徑。中醫(yī)醫(yī)案的規(guī)范化建設(shè)是一個(gè)不斷完善、深化和更新的過(guò)程,這個(gè)過(guò)程將會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的完善和發(fā)展,促進(jìn)其與國(guó)際接軌,實(shí)現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的科學(xué)化、現(xiàn)代化。

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