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摘要：［目的］研究老年人髖部骨折術(shù)后譫妄的原因和治療方法。［方法］對(duì)27例髖部骨折術(shù)后譫妄患者進(jìn)行譫妄評(píng)定，必要時(shí)使用吸氧，全身支持療法，地西泮或氟哌啶醇進(jìn)行治療。［結(jié)果］髖部骨折術(shù)后譫妄的病因及發(fā)病機(jī)制主要為低氧血癥、術(shù)后疼痛、睡眠障礙、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、藥物毒性作用、貧血脫水低蛋白血癥等。利用吸氧，全身支持療法，地西泮或氟哌啶醇進(jìn)行治療后，臨床效果較滿意。［結(jié)論］針對(duì)病因積極預(yù)防與治療，能夠有效降低本病發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：髖部骨折術(shù)后譫妄原因治療

術(shù)后譫妄也稱急性意識(shí)障礙，是伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)和睡眠周期障礙的短暫性器質(zhì)性腦綜合證。是老年人髖部骨折術(shù)后常見(jiàn)和重要的并發(fā)癥，為多因素引起，與創(chuàng)傷、應(yīng)激、疼痛、低氧血癥等有關(guān)。使老年患者增加褥瘡、肺部感染、靜脈栓塞等并發(fā)癥。我科自2005年6月至2008年1月收治髖部骨折患者共225例，其中27例出現(xiàn)譫妄。

1臨床資料

本組27例中男15例，女12例；年齡68～90歲；其中股骨頸骨折14例，股骨粗隆骨折13例；行骨折復(fù)位動(dòng)力髖內(nèi)固定12例，閉合經(jīng)皮加壓螺紋釘固定術(shù)8例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)7例。麻醉方式：全麻5例，區(qū)域麻醉22例。合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎或腦中風(fēng)后遺癥18例。

2方法

術(shù)后進(jìn)行譫妄評(píng)定。用譫妄評(píng)定方法CAMCR（中文修訂版）評(píng)定譫妄的臨床特征。內(nèi)容包括：急性起病，意識(shí)障礙，思維混亂，意識(shí)水平改變，時(shí)間地點(diǎn)定向障礙，記憶減退，知覺(jué)障礙，精神運(yùn)動(dòng)興奮，精神運(yùn)動(dòng)遲緩，波動(dòng)性，睡眠-覺(jué)醒周期改變。必要時(shí)使用吸氧，全身支持療法，地西泮或氟哌啶醇進(jìn)行治療。

3結(jié)果

本組27例術(shù)后當(dāng)天發(fā)生5例，術(shù)后1～5d發(fā)生12例，首次都發(fā)生在晚間，白天減輕或正常，持續(xù)12～36h。表現(xiàn)為突然起病，意識(shí)恍惚，思維混亂，失去自制力，答非所問(wèn)，伴有不同程度的幻覺(jué)，躁動(dòng)，缺乏依從性。其中9例出現(xiàn)不同程度的低氧血癥，20例出現(xiàn)貧血（血紅蛋白<90g/L），16例有低蛋白血癥（白蛋白<28g/L）經(jīng)吸氧，全身支持療法，地西泮或氟哌啶醇肌注或靜滴等處理后治愈或改善出院。

4討論

4.1髖部骨折術(shù)后譫妄的病因及發(fā)病機(jī)制①低氧血癥。術(shù)中、術(shù)后低氧血癥，組織器官缺氧，造成各組織器官代償功能低下，缺氧時(shí)中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，導(dǎo)致腦功能受損，是造成譫妄的原因。本組患者低氧血癥發(fā)生在術(shù)后第1天，與導(dǎo)管給氧治療后癥狀消失。持續(xù)吸氧使血氧飽和度大于90%，可減少譫妄［2］。②術(shù)后疼痛。疼痛是機(jī)體對(duì)具有傷害性刺激的反應(yīng)，疼痛持續(xù)不斷可引起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)，使心理處于應(yīng)急狀態(tài)。最明顯最直接影響睡眠時(shí)間和質(zhì)量，引起睡眠功能紊亂。③睡眠障礙。術(shù)后譫妄的發(fā)生率與睡眠功能紊亂有關(guān)［3］，導(dǎo)致術(shù)后老年人睡眠紊亂的因素很多，諸如外科手術(shù)打擊、疼痛、饑餓、藥物因素、病房噪音、夜間的護(hù)理操作、害怕手術(shù)等心理應(yīng)激狀態(tài)。④手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激時(shí)交感神經(jīng)興奮，血漿內(nèi)兒茶酚胺，腎上腺素，去甲腎上腺素和多巴胺濃度升高，刺激越強(qiáng)烈增高水平越高，老年人機(jī)體應(yīng)激能力降低，調(diào)節(jié)系統(tǒng)可靠性減少，對(duì)應(yīng)激原敏感性增加，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，異常興奮傳導(dǎo)導(dǎo)致老年患者發(fā)生術(shù)后譫妄。⑤藥物毒性作用由于老年人對(duì)藥物反應(yīng)敏感，而且代謝或腎功能異常也使藥物的半衰期延長(zhǎng)，所以麻醉用藥要謹(jǐn)慎。有報(bào)道老年人應(yīng)用阿托品、東莨宕堿和氟西泮等中樞性抗膽堿能藥物增加譫妄的機(jī)率。并有研究表明用外周性膽堿能拮抗劑有效減少術(shù)后譫妄［4］。同時(shí)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜藥物對(duì)譫妄有雙重作用，即有效緩解焦慮、幻覺(jué)等癥狀，也有可能會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過(guò)度和加重譫妄［5］。⑥貧血脫水低蛋白血癥術(shù)后24h出現(xiàn)貧血，低蛋白血癥可引起腦水腫、缺氧等，更可引發(fā)譫妄或加重。Marcantonio［6］認(rèn)為：水、電解質(zhì)紊亂是譫妄發(fā)生的高危因素之一。

4.2譫妄的預(yù)防與治療手術(shù)前預(yù)防可最大程度改善病人的內(nèi)科情況，包括治療術(shù)前代謝異常、低氧、脫水、心力衰竭和感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以及個(gè)體化護(hù)理，積極糾正病人發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素可有效降低老年性髖部骨折術(shù)后譫妄的發(fā)病率。即使未能發(fā)現(xiàn)一些危險(xiǎn)因素，對(duì)于老年患者我們?nèi)詰?yīng)提高警惕和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。手術(shù)中預(yù)防措施包括維持充足的氧供，維持正常血壓，水、電解質(zhì)的平衡和正確使用麻醉藥，麻醉方式應(yīng)盡可能的簡(jiǎn)單［2］。盡量少用或不用中樞性抗膽堿能藥物，如阿托品等。手術(shù)后預(yù)防包括積極有效的鎮(zhèn)痛，并讓病人有充足的睡眠，及早處理各種外科并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療基礎(chǔ)性病變，維持水、電解質(zhì)平衡，糾正低氧血癥，營(yíng)養(yǎng)并精神支持，減少環(huán)境刺激。為防止自殘和控制情緒，可少量應(yīng)用一些鎮(zhèn)靜藥物，氟哌啶醇具有活性代謝物少，抗膽堿作用弱，較少引起鎮(zhèn)靜和低血壓，被推薦為首選用藥。使用鎮(zhèn)定劑過(guò)程中嚴(yán)密檢測(cè)呼吸，血壓等生命體征，以免過(guò)量抑制呼吸。本組我們用氟哌啶醇治療手術(shù)后譫妄病人，臨床效果較滿意。

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