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【摘要】目的探討結(jié)核性毀損肺的外科治療方法及圍術(shù)期處理。方法對76例結(jié)核性毀損肺外科治療病例作總結(jié)分析。結(jié)果全組無手術(shù)死亡。手術(shù)出血300～6500ml，平均1600ml，平均輸血1400ml。全組隨訪2～10個月，術(shù)后并發(fā)癥：胸腔感染3例、支氣管殘端瘺2例、健側(cè)氣胸1例、肺動脈栓塞1例，占總數(shù)9.21%。結(jié)論結(jié)核性毀損肺的肺功能已基本喪失，反復(fù)咯血，反復(fù)感染，藥物難以奏效。肺切除術(shù)是外科治療結(jié)核性毀損肺的主要方法，其中粘連的處理是關(guān)鍵。圍術(shù)期處理較其他普胸手術(shù)復(fù)雜而重要。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核，肺；肺外科手術(shù)

結(jié)核性毀損肺是指肺葉或一側(cè)全肺有廣泛的干酪病變、空洞、纖維化和支氣管狹窄或擴(kuò)張，肺功能已基本喪失，反復(fù)咯血，藥物治療又難以奏效，且成為感染源，反復(fù)發(fā)生化膿菌或霉菌感染［1］。結(jié)核性毀損肺是肺結(jié)核嚴(yán)重的后果之一，也是胸外科重要的研究課題之一，其手術(shù)治療難度大，術(shù)后死亡率高，并發(fā)癥發(fā)生率高、致殘率高。內(nèi)科治療收效甚微，而且作為頑固的結(jié)核病傳染源也嚴(yán)重影響結(jié)核病的控制，造成了眾多的家庭問題和社會問題。現(xiàn)就我科2000年1月～2007年12月收治的76例外科治療病例作總結(jié)分析探討。

1資料與方法

1.1一般資料本組男43例，女33例，年齡最大71歲，最小22歲，平均43.5歲。主要癥狀為反復(fù)咯血、咳膿痰、發(fā)熱。術(shù)前痰查結(jié)核菌有25例陽性，肺功能中度通氣功能障礙13例、重度通氣功能障礙2例，心電圖異常14例。術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn):左全肺毀損8例，左上葉毀損38例，右全肺毀損2例，右肺上葉毀損24例，右肺上中葉4例。27例對側(cè)肺有陳舊結(jié)核病灶。全部患者均經(jīng)過長時間的規(guī)律、足量抗結(jié)核治療，時間6個月以上。術(shù)前常規(guī)檢查無手術(shù)禁忌證，并經(jīng)術(shù)后病理檢查確診。

1.2手術(shù)方法胸膜內(nèi)（外）全肺切除、上葉切除、上葉加中葉切除、上葉加下葉背段切除，4例附加局部胸改術(shù)。雙腔氣管內(nèi)插管、全身麻醉下，經(jīng)第4肋間或第5肋間或第5肋床進(jìn)胸，首先鈍、銳交替分離肺與周圍組織的粘連，及時有效止血。再分別處理病肺組織的肺動脈、肺靜脈，血管近心端結(jié)扎、縫扎再結(jié)扎。最后游離支氣管，支氣管殘端用潛行支氣管周圍組織的縫線結(jié)扎加縫扎［2］或用一次性支氣管縫閉器閉合。用縱隔胸膜或心包片包埋支氣管殘端并滴加OB膠水鞏固包埋效果［3］。檢查手術(shù)創(chuàng)面，用電凝、結(jié)扎、縫扎及明膠海綿填塞等方法徹底控制出血、滲血。必要時于下肺靜脈與膈肌之間雙重結(jié)扎胸導(dǎo)管。放置1根或上、下2根胸腔引流管后關(guān)胸。

2結(jié)果

全組無手術(shù)死亡。手術(shù)出血300～6500ml，平均1600ml，輸血0～5600ml，平均輸血量1400ml。拔除胸腔引流管時間6～43天，平均15.5天。術(shù)后住院12～56天，平均20.3天。全組隨訪2～10個月。術(shù)后并發(fā)癥:胸腔感染3例，支氣管殘端瘺2例，健側(cè)氣胸1例，肺動脈栓塞1例。

3討論

3.1術(shù)式的選擇過去，許多醫(yī)者采用的是單純支氣管結(jié)扎法或單純胸改術(shù)治療結(jié)核性毀損肺，取得一定成效。但單純支氣管結(jié)扎法因病肺未除，肺內(nèi)分泌物潴留，術(shù)后合并胸腔感染的機(jī)會極高，逐漸被淘汰。單純胸改術(shù)也僅限于嚴(yán)重低肺功能或估計(jì)肺切除有困難的病人，現(xiàn)也極少采用。所以肺切除術(shù)是外科治療結(jié)核性毀損肺的主要方法。無論是胸膜內(nèi)肺切除，還是胸膜外肺切除，對于術(shù)后是否追加胸改術(shù)，不少學(xué)者存有不同意見，魏成寬［4］認(rèn)為只是為了預(yù)防和治療胸腔感染才有必要行胸改術(shù)。張興偉等［5］認(rèn)為胸改術(shù)本身也可造成肺功能減損，也有其并發(fā)癥，且胸改術(shù)造成的胸廓畸形，給患者帶來較大的心理負(fù)面影響，所以不常規(guī)采用。僅具備下列條件或其中之一者才使用：術(shù)中游離病肺時致病肺破裂，胸腔污染嚴(yán)重；術(shù)后的胸腔感染表現(xiàn)經(jīng)胸腔藥物沖洗、引流治療仍無顯效甚或發(fā)展成膿胸者；支氣管殘端有結(jié)核浸潤者；對側(cè)肺有不穩(wěn)定結(jié)核灶者。

3.2圍術(shù)期處理結(jié)核性毀損肺系肺實(shí)質(zhì)損壞，肺組織通氣換氣及彌散功能降低，長期慢性消耗，體質(zhì)差［6］。手術(shù)創(chuàng)面廣泛，損傷較大。術(shù)前一定要對患者的心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)進(jìn)行準(zhǔn)確評估［7］。心電圖提示有房性早搏、ST段壓低等異?；颊邞?yīng)給予吸氧、能量合劑等治療；對痰量較多的患者給予超聲霧化吸入?yún)f(xié)助排痰，控制痰量小于10ml/d方可手術(shù)，提高麻醉安全度，減少手術(shù)野污染。毀損肺手術(shù)出血較多，應(yīng)備足血源。有文獻(xiàn)報(bào)道［8］輸血量在1500～2400ml之間，本組平均輸血量1400ml。術(shù)后鼓勵并指導(dǎo)患者主動咳嗽排痰，予化痰藥物口服、超聲霧化吸入?yún)f(xié)助排痰，防止發(fā)生肺不張、窒息。患者咳嗽無力時，應(yīng)及時用吸引器吸痰或纖維支氣管鏡吸痰。

3.3術(shù)中操作要點(diǎn)由于長期反復(fù)的感染，患者臟壁層胸膜常形成瘢痕性粘連，胸膜增厚，且大多與胸壁及縱隔粘連緊密，與體循環(huán)相交通，術(shù)中分離粘連、處理肺門時應(yīng)特別注意避免損傷血管及神經(jīng)。術(shù)中操作的要點(diǎn)在于：①不污染；②在分離粘連時應(yīng)遵循先易后難的原則，以盡可能不傷及血管。可采用主動脈弓上或奇靜脈弓上貫穿提吊法分離肺尖部，下肺靜脈下貫穿提吊法分離肺底部。先從肺的前內(nèi)側(cè)粘連較輕部位入手，找到突破口后再逐步擴(kuò)展分離。分離胸壁粘連時要避免損傷肋間動、靜脈，分離胸頂部粘連要注意勿損傷鎖骨下動、靜脈。分離縱隔面粘連時，右側(cè)要以上、下腔靜脈及奇靜脈為標(biāo)志，左側(cè)以主動脈弓及胸主動脈為標(biāo)志，毀損肺往往與這些大血管粘連疏松，顯露這些大血管既不會造成損傷，又利于分離。分離膈面粘連應(yīng)避免損傷膈肌，如有損傷應(yīng)及時修補(bǔ)。對于肺門周圍粘連嚴(yán)重，血管不易解剖者，不主張輕易鈍性或銳性分離，我們主張?jiān)谛陌鼉?nèi)處理肺血管，可以減少損傷大血管的機(jī)會，減少致命性大出血。

3.4電視胸腔鏡輔助手術(shù)的應(yīng)用手術(shù)采用電視胸腔鏡輔助電刀或電鉤在胸膜腔閉鎖的情況下進(jìn)行胸腔胼胝狀粘連的分離。根據(jù)胸腔胼胝狀粘連局部微血管的分布研究［9］，在病變增厚的臟、壁層胸膜之間有一個血管分布稀疏區(qū)，所謂“中央?yún)^(qū)”，電刀分離在“中央?yún)^(qū)”進(jìn)行，出血量最小，但前提是胸膜腔粘連局部良好的暴露和照明。電視胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于能夠?qū)⑿厍簧畈考罢尺B細(xì)微處照明，乃至通過電視顯示屏將局部影像放大，彌補(bǔ)常規(guī)手術(shù)器械的不足，使胸膜腔各個部位的操作更加清晰可靠［10］。通過電視胸腔鏡輔助結(jié)核性毀損肺的切除應(yīng)用，解決了胸腔暴露不充分的問題，加上電刀分離粘連新技術(shù)的應(yīng)用，明顯縮短了手術(shù)時間，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5并發(fā)癥的預(yù)防對于并發(fā)癥的預(yù)防，除術(shù)前嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和選擇手術(shù)時機(jī)外，術(shù)前應(yīng)備足血源，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)視呼吸循環(huán)情況，準(zhǔn)確計(jì)算失血量，及時補(bǔ)充血容量。應(yīng)盡可能減少污染，毀損肺內(nèi)含有大量細(xì)菌，分離粘連時要盡量避免剝破毀損肺組織。如有破損，立即吸除分泌物，并用酒精或碘伏局部消毒后縫合關(guān)閉。離斷支氣管及處理支氣管殘端時要注意使胸腔少受污染，殘端游離不宜超過0.5cm，保證殘端的血液供應(yīng)。關(guān)胸前嚴(yán)格止血，用大量生理鹽水胸腔內(nèi)反復(fù)沖洗，必要時胸腔內(nèi)倒入抗生素。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素，必要時做藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥，結(jié)核患者術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療。

【參考文獻(xiàn)】

［1］吳在德.外科學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001：383-385.

［2］賀定超，秦志端，梁景仁.結(jié)扎縫合法閉合支氣管殘端［J］.中華胸心血管外科雜志，1997，13(3):164.

［3］張朝東，高理錦，李玉勤，等.耐多藥肺結(jié)核的肺切除術(shù)［J］.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，18(3):177-78.

［4］魏成寬.胸膜全肺切除治療一側(cè)毀損肺57例分析［J］.中華外科雜志，1998(1)：25.

［5］張興偉，洪征.結(jié)核性毀損肺的外科治療［J］.臨床肺科雜志，2007，12(6):614.

［6］倪國興，鄭和情，錢勇.結(jié)核性毀損肺的手術(shù)治療［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1990，13(2):74-75.

［7］李文濤，姜格寧，高文，等.耐多藥肺結(jié)核188例的外科治療［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(8):524-526.

［8］李遂瑩.胸部結(jié)核外科學(xué)［J］.天津:天津科技翻譯出版公司，1995：125-228.

［9］熊漢鵬，謝和祥，王武明.長期排菌肺結(jié)核的外科治療［J］.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，40(3):36-37.

［10］邵中夫，王遠(yuǎn)東，李洪勝.胸腔鏡輔助下食管切除術(shù)［J］.中華胸心血管外科雜志，2002，18(1):50