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【摘要】目的評(píng)估西藏地區(qū)直接冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療冠心病患者的臨床療效。方法回顧性分析我院2006年9月～2009年10月應(yīng)用直接支架植入術(shù)治療的冠心病患者17例，其中單支血管病變8例，雙支血管病變6例，三支血管病變3例。結(jié)果17例病變血管29支，共植入支架27枚，成功率93.1%，術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)狹窄消失，并隨訪半年以上效果良好。結(jié)論在高原地區(qū)直接冠脈支架植入術(shù)仍是一種安全有效的心臟介入性治療技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】高原地區(qū);直接冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)

隨著冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，冠心病的治療取得了重大突破，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)已成為目前治療冠心病的最重要方法之一。我院自2006年9月開展了西藏地區(qū)第一例冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，之后在2006年9月～2009年10月共為17例冠心病患者行直接冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療，取得了較為滿意的臨床治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

17例患者均來自西藏不同地區(qū)，住地海拔2200～4500米，年齡45～72歲，平均(56.8±8.8)歲，男性15例(88.2%)，女性2例(11.8%);藏族14例(82.3%)，漢族3例(17.7%)。臨床診斷：穩(wěn)定性心絞痛10例，不穩(wěn)定性心絞痛6例，陳舊性心肌梗塞1例;冠狀動(dòng)脈造影提示單支血管病變9例，雙支血管病變6例，三支血管病變2例。均擇期行直接冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。

1.2方法

術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林0.1、氯吡格雷75mg均為每天一次，連用3天，支架置入術(shù)后阿司匹林100～150mg每天1次長(zhǎng)期服用，氯吡格雷75mg每天1次服用6～12個(gè)月。

所有患者均采用Judkins法經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈通路行選擇性冠脈造影。采用多角度投照，以目測(cè)直徑法及動(dòng)態(tài)電影回放判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度，冠脈直徑≥50%的非痙攣性狹窄為陽性，正?；蚬軓姜M窄<50%為陰性。冠脈造影示冠脈狹窄者，嚴(yán)格依據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)的指南[1]選擇適應(yīng)證并取得患者本人及家屬同意后行直接支架植入術(shù)(不用球囊預(yù)擴(kuò)張病變，直接將冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架送至靶病變處打開支架);手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：在無預(yù)擴(kuò)張的情況下，支架順利到達(dá)靶病變，術(shù)后殘余狹窄小于10%，遠(yuǎn)端血流達(dá)到心肌梗死溶栓試驗(yàn)(T1MI)血流3級(jí)，且住院期間無主要并發(fā)癥如急性心肌梗塞、急診冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(coronaryarterybypassgrafting，CABG)、死亡、再次PCI等[2]。術(shù)后均詳細(xì)填寫冠脈造影結(jié)果記錄、植入支架類型、數(shù)量和大小等，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行門診或電話隨訪，對(duì)住院期間觀察到的主要并發(fā)癥進(jìn)行復(fù)查登記，至少隨訪半年以上。

17例患者27支病變血管共植入進(jìn)口藥物支架23枚，成功率為85.2%。兩例植入支架失敗，其中1例為單支病變，1例為三支病變。前者在術(shù)中出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓，表現(xiàn)為急性胸痛，經(jīng)血管內(nèi)溶栓治療后好轉(zhuǎn)，后者導(dǎo)絲不能通過，且在操作過程中出現(xiàn)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等心律失常，經(jīng)停止操作并電復(fù)律后消失，改作CABG。

并發(fā)癥及隨訪結(jié)果：在行直接支架植入術(shù)的17例患者中除上述2例支架植入失敗并出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥外，其余病例術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥;目前對(duì)支架植入成功的15例患者仍在繼續(xù)隨訪中，有1例在術(shù)后半年因再發(fā)心絞痛，復(fù)查冠脈造影為支架內(nèi)再狹窄，1例在術(shù)后約2年死于其他疾病，其余患者目前健在均繼續(xù)口服抗血小板藥物及降脂藥物等。由于條件有限，其他成功病例在半年后均未復(fù)查冠脈造影

3討論

冠心病是危及人類健康的重要疾病，盡管西藏地區(qū)冠心病占西藏各類心臟病的第四位，但無癥狀性冠心病較多且心肌梗死的患病率高于平原[3]。由于地理、人文等條件限制，西藏地區(qū)冠脈支架植入術(shù)開展較晚，且延續(xù)性較差，我院是西藏地區(qū)最早開展該項(xiàng)手術(shù)的醫(yī)院，于2006年9月開展了西藏地區(qū)第一例冠狀動(dòng)脈支架植入，至今總共開展不到30例，其中17例行直接冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)。

本組成功率為85.2%。2例失敗與術(shù)者操作的熟練程度、選擇病例失誤有關(guān)，否則手術(shù)成功率更高，說明操作的熟練程度、病例選擇對(duì)手術(shù)成功率的提高有一定關(guān)系。并發(fā)癥較少，除2例失敗患者出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥外，僅1例手術(shù)成功患者術(shù)后發(fā)生再狹窄，但因例數(shù)較少，需進(jìn)一步觀察總結(jié)。絕大多數(shù)患者院外堅(jiān)持服用抗血小板及降脂藥預(yù)后較好，至今尚無患者發(fā)生嚴(yán)重與冠心病相關(guān)的心血管事件。

直接冠脈支架植入術(shù)是指不用球囊預(yù)擴(kuò)張病變，直接將冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架送至靶病變處打開支架的心臟介入手術(shù)[2]。從國(guó)內(nèi)其他中心的研究來看具有成功率高、并發(fā)癥少、并可降低手術(shù)費(fèi)用及X線曝光時(shí)間等特點(diǎn)[4]。從我們目前所作病例因例數(shù)較少雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但初步與冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)(percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA)加支架植入術(shù)相比較，仍具有快速、安全、有效的特點(diǎn)。尤其在高原缺氧環(huán)境下，高原缺氧可以造成心肌慢性供氧不足，使心肌應(yīng)激性提高，從而影響心臟功能方面的嚴(yán)重性較平原為重[5]，因此直接冠脈支架植入術(shù)對(duì)改善冠脈血流、較少心絞痛發(fā)作，提高患者生活質(zhì)量、降低死亡率有著積極的意義。在努力克服客觀因素的條件下，我們正大力積極開展該項(xiàng)技術(shù)，不斷累積、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，更好地使該項(xiàng)技術(shù)在西藏地區(qū)得到推廣，使更多的患者獲益。

【參考文獻(xiàn)】

[1]趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：257.

[2]唐玉龍，孟銳，邢福艷，等.直接冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)治療冠心病的臨床研究[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2008，16(5)：26.

[3]高鈺琪.高原軍事醫(yī)學(xué)[M].重慶：重慶出版社，2005：319.

[4]FigullaHR,MudraH,ReirartN.etal.Directcoronarystentingwithoutpredilation;anewtherapeuticapproachwithaspecialballooncatheterdesign[J].CathetCardiovascDiagn1998Mar，43(3);245.

[5]張彥博，汪源，劉學(xué)良，等.人與高原[M].西寧：青海人民出版社，1997:100.