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1李東垣婦科學(xué)術(shù)思想

李東垣對(duì)婦人病的獨(dú)特見(jiàn)解和豐富經(jīng)驗(yàn)，載于《蘭室秘藏》一書(shū)。其在婦科學(xué)的重要成就，主要為建立了以脾虛氣陷、陰火乘土、濕熱下注為病機(jī)的婦科病證治模式。

1.1主要病機(jī)為氣虛有火脾胃氣虛則脾胃運(yùn)化功能不足，影響臟腑氣血生化之源;脾胃氣虛，則運(yùn)化失職，影響水谷精微不能充分傳輸至五臟六腑，致臟腑的生化代謝功能失調(diào)，而引起各種不同病因的婦科病證。

婦人月經(jīng)病及分娩半產(chǎn)亡血，東垣認(rèn)為多與脾胃虛及陰火有關(guān)。治療大抵以補(bǔ)氣升提或補(bǔ)血瀉火為主。如對(duì)于閉經(jīng)的形成，東垣指出：二陽(yáng)之病乃"婦人脾胃久虛，或形嬴，氣血俱衰，而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行?；虿≈邢?，胃熱，善食漸瘦，津液不生。夫經(jīng)者，血脈津液所化，津液既絕，為熱所爍，肌肉消瘦，時(shí)見(jiàn)渴燥，血海枯竭，病名曰血枯經(jīng)絕"[3]202;伏瘕乃小腸移熱于大腸所致，癥見(jiàn)"心包脈洪數(shù)躁作時(shí)見(jiàn)，大便秘澀，小便雖清不利，而經(jīng)水閉絕不行"[3]202;胞脈閉乃"……因勞心，心火上行，月事不來(lái)"[3]203。簡(jiǎn)而言之，經(jīng)閉一因胃熱灼津，導(dǎo)致血海干枯;二因包絡(luò)之火蘊(yùn)結(jié)于沖任而導(dǎo)致血少經(jīng)涸;三因勞心，心火上行迫肺，心氣不得下通而胞脈閉?？傊?jīng)閉多由火煉血枯而致。

婦人崩漏，其病理變化總的來(lái)說(shuō)是氣虛有火，即《內(nèi)經(jīng)》所謂"陰虛陽(yáng)搏謂之崩"[4]。而陰虛陽(yáng)搏的病理變化，東垣解釋為內(nèi)傷脾胃，氣虛不能攝血，而濕熱相火(即陰火)反盛，又迫血為崩為漏。東垣所治崩漏分為5種證型：(1)飲食勞倦，心氣不足;(2)腎水陰虛，相火妄行;(3)下焦久脫，寒濕大勝;(4)脾胃虛損，血脫氣陷;(5)命門(mén)火衰，陰躁陽(yáng)脫。此5種證型所表現(xiàn)的癥狀都與脾虛陰火有關(guān)，只是輕重不同而已。

婦人帶下病，亦多與脾胃氣虛及陰火有關(guān)，臨床以濕熱下注的方式呈現(xiàn)帶下久治不愈。造成濕熱下注的主要病機(jī)，為脾胃氣虛，水濕運(yùn)化無(wú)權(quán)，濕邪與陰火交結(jié)，下注于下焦肝腎所致。東垣所治帶下證，由于氣陷日久，陰火多寒化轉(zhuǎn)為寒證，故臨床所見(jiàn)帶下證多已演變成虛損、虛寒，或?yàn)榛撝C。虛損帶下由崩中日久，脾陽(yáng)下陷引起;虛寒帶下由三焦陽(yáng)氣俱虛所致;帶下滑脫由脾之陽(yáng)氣陷于下焦，導(dǎo)致子宮寒濕。崩漏和帶下病，總以脾胃虛損，中氣下陷，相火濕熱迫血(或帶下)妄行為主要病機(jī)。

1.2臨證治療主張升陽(yáng)瀉火李東垣婦科用藥頗具特色，為歷代醫(yī)家所不及，可謂發(fā)前人所未發(fā)。其論婦人經(jīng)閉，認(rèn)為多由火煉血枯而致，主張補(bǔ)中益氣，使陽(yáng)生陰長(zhǎng);同時(shí)瀉其陰火，火去血生，月經(jīng)自能通利。治婦人脾胃久虛，形體嬴弱，氣血俱衰而引起的經(jīng)閉，主張補(bǔ)益氣血而使經(jīng)血自行;若脾胃久虛，氣血俱衰，中氣下陷，胞絡(luò)火邪亢盛而致經(jīng)閉者，除補(bǔ)益氣血調(diào)暢血脈外，宜瀉胞絡(luò)中火邪而使經(jīng)血自行。

東垣治婦人崩漏證以補(bǔ)益氣血、升陽(yáng)舉陷、瀉火除濕為主要治則，隨證加減。因偏濕盛者治以升陽(yáng)除濕湯，方中以黃芪、炙甘草合防風(fēng)、升麻、柴胡、藁本、蔓荊子補(bǔ)中升陽(yáng)舉陷，當(dāng)歸益氣養(yǎng)血，獨(dú)活、羌活、蒼術(shù)健脾除濕。因血虛寒勝者治以丁香膠艾湯，方中以熟地黃、白芍、當(dāng)歸、川芎、阿膠補(bǔ)血，丁香、生艾葉溫經(jīng)散寒。因而經(jīng)水暴崩不止、失血過(guò)多者治以黃芪當(dāng)歸人參湯，以黃芪、人參、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血，養(yǎng)心安神，黃連、生地黃瀉陰火。因中氣下陷而氣脫者治以當(dāng)歸芍藥湯，方中以當(dāng)歸、白芍、熟地、黃芪、炙甘草補(bǔ)血益氣，合蒼術(shù)、白術(shù)、柴胡、橘皮以升舉脾陽(yáng)、固護(hù)中氣，合白芍、生地甘寒瀉火。因中氣下陷而血脫者治以益胃升陽(yáng)湯，方中以當(dāng)歸身、黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、炒神曲益氣補(bǔ)血，柴胡、升麻、陳皮升陽(yáng)舉陷，生黃芩瀉火。若病損及腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守包絡(luò)相火，迫血妄行而見(jiàn)崩漏不止者，則治以涼血地黃湯，方中除了用黃芪、甘草合柴胡、升麻等諸風(fēng)藥升浮脾胃陽(yáng)氣外，更合當(dāng)歸、紅花等益氣養(yǎng)血，黃連、生地養(yǎng)陰瀉火;若病損及腎陽(yáng)，命門(mén)火衰致脾胃虛寒下陷，崩漏不止者，則治以升陽(yáng)舉經(jīng)湯，方中以附子、肉桂溫補(bǔ)命門(mén)之火，當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地、人參、黃芪、炙甘草大補(bǔ)氣血治氣血俱脫，重用柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、藁本、細(xì)辛大舉升浮下脫之陽(yáng)氣，稍加桃仁、紅花以去其血滯;若中氣下陷日久，致下焦寒濕大勝，氣血下脫，癥見(jiàn)經(jīng)漏及水泄不止，則治以柴胡調(diào)經(jīng)湯，以升麻、柴胡、葛根、藁本大升大舉風(fēng)藥助脾胃陽(yáng)氣上升，用蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活以燥其濕而振奮脾胃陽(yáng)氣，當(dāng)歸、紅花補(bǔ)血養(yǎng)血，則氣血下陷可愈，經(jīng)漏水泄可止。

東垣治婦人帶下，治法大抵以補(bǔ)益氣血，溫中袪寒，大瀉寒濕為主。治虛損帶下用補(bǔ)益潤(rùn)燥，振奮脾陽(yáng)之法，方用補(bǔ)經(jīng)固真湯，以補(bǔ)益氣血，潤(rùn)燥滋益津液為主。藥用人參、炙甘草、郁李仁、白葵花等補(bǔ)益氣血、潤(rùn)燥滋液，并以干姜振奮脾陽(yáng)，柴胡升提，陳皮助元?dú)猓S芩瀉陰火。治虛寒帶下用酒煮當(dāng)歸丸溫補(bǔ)三焦，理氣升提，藥用大劑量茴香、黑附子、高良姜、當(dāng)歸等4味藥，溫補(bǔ)三焦陽(yáng)氣，并佐炙甘草、丁香、升麻、柴胡等溫中理氣升提之品，以祛下焦寒濕，炒黃鹽、苦楝子、全蝎、延胡索等治頹疝腳氣。治帶下滑脫，東垣制固真丸[3]207溫脾陽(yáng)固澀，瀉寒濕，藥用酒制白石脂、白龍骨固澀以治帶下滑脫，炮干姜溫脾陽(yáng)、柴胡升提而瀉寒濕，當(dāng)歸辛溫和其血脈，黃柏瀉陽(yáng)明經(jīng)伏火，芍藥養(yǎng)陰微瀉肝經(jīng)陰火。

總之，李東垣治婦科疾病的學(xué)術(shù)思想與其元?dú)怅幓饘W(xué)說(shuō)有密切關(guān)系，其論婦人經(jīng)閉、崩漏、帶下，多因脾胃虛損，中氣下陷，陰火亢盛，濕熱下注所致，治婦人經(jīng)閉，主張以補(bǔ)血瀉火為主;治婦人崩漏，以補(bǔ)養(yǎng)氣血，升提舉陷，瀉陰火為主;治婦人帶下，以補(bǔ)益氣血、溫補(bǔ)脾陽(yáng)、祛下焦寒濕為主。

2李東垣婦科方劑用藥規(guī)律統(tǒng)計(jì)分析

2.1資料來(lái)源與方法本文以《東垣醫(yī)集》[3]207中《內(nèi)外傷辨惑論》、《脾胃論》、《蘭室秘藏》、《醫(yī)學(xué)發(fā)明》、《活法機(jī)要》、《東垣試效方》，以及《金元四大家醫(yī)學(xué)全書(shū)》[5]中李東垣所著《醫(yī)方便儒》、《李東垣醫(yī)案拾遺》為研究資料的主要來(lái)源。收集李東垣所著《東垣醫(yī)集》、《金元四大家醫(yī)學(xué)全書(shū)》中所有婦科方劑，其中《蘭室秘藏·卷中·婦人門(mén)》載有婦科方劑30首，《東垣試效方·卷第四·婦人門(mén)》載有婦科方劑23首，《活法機(jī)要》胎產(chǎn)證和帶下證共載有婦科方劑16首，《醫(yī)方便儒》婦人篇載有婦科方劑12首。排除重復(fù)使用的方劑，共選用64首作為統(tǒng)計(jì)對(duì)象。

采用MicrosoftExcel2003和MicrosoftAccess2003統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。先對(duì)所選方劑中藥物的使用頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，再對(duì)藥物的歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。為了使數(shù)據(jù)的分析合理，先對(duì)原始數(shù)據(jù)中的有關(guān)變量的量綱作0、1變換處理，使量綱保持統(tǒng)一，再分別對(duì)藥物和用藥歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2結(jié)果

2.2.1藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)對(duì)這64首婦科方劑所用到的116種藥物進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，其中39首方劑中使用了當(dāng)歸，占60.9%;28首方劑中使用柴胡，占43.8%;24首方劑中使用炙甘草，占37.5%。人參和川芎均出現(xiàn)19次(29.7%)，白術(shù)出現(xiàn)18次(28.1%)，升麻出現(xiàn)17次(26.6%)，黃芪、羌活、甘草均出現(xiàn)16次(25.0%)。而出現(xiàn)頻次較高的這幾味藥物，除川芎、羌活外，均為李氏善用之補(bǔ)中益氣湯的組成藥物(只差陳皮一味，而陳皮的使用頻次為12次，亦是使用頻次較高的藥物之一)。說(shuō)明盡管是用來(lái)治療婦科病證，但李氏之治療原則仍以補(bǔ)中益氣升陽(yáng)為主。對(duì)使用頻次在5次以上的38味藥物按其功用進(jìn)行歸類(lèi)，結(jié)果見(jiàn)表1。表1《東垣醫(yī)集》婦科方劑所選藥物功用分類(lèi)表(僅選取頻數(shù)大于5的藥物)

由上表可知，李東垣婦科用藥的治療原則主要是補(bǔ)中升陽(yáng)、祛濕散寒，并輔以養(yǎng)血活血、瀉火。可見(jiàn)，其治療婦科病癥仍是以其元?dú)怅幓饘W(xué)說(shuō)為主要理論基礎(chǔ)，由于婦人以血為本，故在補(bǔ)中升陽(yáng)的基礎(chǔ)上加重調(diào)血;且脾虛氣陷日久，陰火可轉(zhuǎn)化為寒證，形成下焦寒濕和虛寒，而治療以祛濕散寒為主。

2.2.2藥物歸經(jīng)分析對(duì)這64首婦科方劑所有組成藥物(有歸經(jīng)的共614項(xiàng)次，其中白葵花、白綿子、紅豆、童子小便無(wú)歸經(jīng))進(jìn)行歸經(jīng)分析。藥物的歸經(jīng)以《中藥大辭典》、《中醫(yī)大辭典》、《本草綱目》、《中藥學(xué)》(六版教材)等作為主要參考標(biāo)準(zhǔn)，如有爭(zhēng)議，請(qǐng)教專(zhuān)家意見(jiàn)。結(jié)果見(jiàn)表2。表2《東垣醫(yī)集》婦科方劑所有組成藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)表由上表可知，歸脾、肝、肺、胃、腎、心經(jīng)者較多，特別是歸脾經(jīng)者最多，占一半以上。頻次比較少的為歸膀胱、膽、大腸、小腸、三焦經(jīng)，本次所選方劑中并無(wú)藥物歸命門(mén)和心包經(jīng)者。

結(jié)合表1可以看出，所占比例較高的藥物中，歸脾經(jīng)的有：當(dāng)歸、炙甘草、人參、白術(shù)、升麻、黃芪、甘草，這些藥物在所選方劑中的作用為補(bǔ)脾益氣升陽(yáng);柴胡、川芎歸肝、膽經(jīng)(足少陽(yáng)甲膽者，風(fēng)也)李氏在補(bǔ)中益氣類(lèi)方中以之為引，胃氣可感此氣之化，隨之上升，故作用為益胃升陽(yáng)。而頻數(shù)較多的黃柏、黃芩、黃連分別瀉腎、肺、心火，在李東垣書(shū)中，亦稱(chēng)為瀉陰火?？梢?jiàn)，雖然所選均為婦科方劑，但其主要治療原則仍是補(bǔ)脾胃瀉陰火;由此推論，東垣脾胃元?dú)怅幓饘W(xué)說(shuō)與其婦科學(xué)術(shù)思想有密切關(guān)系。

3李東垣婦科學(xué)術(shù)思想臨床運(yùn)用研究

在對(duì)重癥肌無(wú)力患者的診治過(guò)程中，我們觀察到患者在月經(jīng)期肌無(wú)力癥狀常加重，甚至出現(xiàn)危象。2004～2008年，我們?cè)趶V州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院共觀察了31例重癥肌無(wú)力危象女性患者，發(fā)現(xiàn)在出現(xiàn)病情加重時(shí)，有13例與月經(jīng)有密切關(guān)系，占42%。另有已絕經(jīng)者12例，月經(jīng)尚未來(lái)者2例;而月經(jīng)正常者僅有4例，占13%?？梢?jiàn)，重癥肌無(wú)力女性患者月經(jīng)與病情變化有密切關(guān)系。分析其原因，此類(lèi)患者氣血虧虛，中氣不足，沖任不固，經(jīng)血失于制約;月經(jīng)來(lái)潮后，氣血流失過(guò)多，致胸中大氣下陷，則發(fā)病快，出現(xiàn)危象。此類(lèi)患者月事之前應(yīng)注意補(bǔ)中氣，可預(yù)防病情加重和危象出現(xiàn)。4病案舉例

歐陽(yáng)某，女，42歲，2004年5月8日因"四肢無(wú)力，雙眼瞼下垂，呼吸困難9年余，加重1周"收入院。入院癥見(jiàn)：神清，精神差，雙眼瞼下垂，吞咽困難，言語(yǔ)欠清，四肢乏力，氣促，無(wú)呼吸困難，無(wú)咳嗽，無(wú)咽痛，無(wú)發(fā)熱惡寒，口干，納眠一般，大便調(diào)，小便可。查：雙瞼下垂，眼肌疲勞試驗(yàn)(+)，軟腭上提試驗(yàn)(+)伸舌居中，四肢感覺(jué)及肌張力正常，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力5級(jí)，下肢疲勞試驗(yàn)(+)，生理反射存，病理反射未引出。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈細(xì)弦。入院后，積極完善相關(guān)檢查，治療上給予吡啶斯的明片及強(qiáng)的松口服以對(duì)癥治療，并交替使用抗生素抗感染治療，給予脂肪乳、氨基酸、丙種球蛋白營(yíng)養(yǎng)支持治療。經(jīng)治療后患者病情一度穩(wěn)定，但于6月20日患者月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，病情突然加重，呼吸困難，肺部感染嚴(yán)重，并于當(dāng)日下午請(qǐng)麻醉科行氣管插管以輔助呼吸，并加強(qiáng)抗感染、吸痰及其他相關(guān)重癥肌無(wú)力危象的對(duì)癥處理措施。經(jīng)上述處理后，患者月經(jīng)干凈，病情逐漸好轉(zhuǎn)，氣力逐漸恢復(fù)，并于6月28日上午11時(shí)成功脫機(jī)。脫機(jī)后患者病情明顯好轉(zhuǎn)，呼吸順暢，手足肌力恢復(fù)，較入院前明顯增加，無(wú)明顯不適之訴。給予帶藥出院。出院后門(mén)診復(fù)診。整個(gè)病程都服用以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方加減制成的強(qiáng)肌健力口服液和強(qiáng)肌健力飲。

按：本病例屬中醫(yī)學(xué)之痿證，辨證為脾腎虧虛，大氣下陷，且在月經(jīng)期加重，出現(xiàn)危象，治療時(shí)采用補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷的方法取得較滿意療效?；颊邽橹心昱?，因飲食不節(jié)，情志不調(diào)，身體勞累而發(fā)病，加之脾腎虧虛，氣血生化無(wú)源，正氣不足，外邪易襲五臟，致使五臟衰敗。另一方面，由于患者氣血虧虛，中氣不足，沖任不固，經(jīng)血失于制約，月經(jīng)來(lái)潮后，氣血流失過(guò)多，致胸中大氣下陷則發(fā)病快，出現(xiàn)危象。因搶救及時(shí)，給予營(yíng)養(yǎng)支持后，隨著月事的干凈，患者病情逐漸趨于穩(wěn)定。

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【摘要】探討了李東垣的婦科學(xué)術(shù)思想與其所著《脾胃論》之元?dú)怅幓饘W(xué)說(shuō)的關(guān)系。李東垣論婦人經(jīng)閉、崩漏、帶下，認(rèn)為多因脾胃虛損、中氣下陷、陰火亢盛、濕熱下注所致，故治婦人經(jīng)閉，主張以補(bǔ)血瀉火為主;治婦人崩漏，以補(bǔ)氣養(yǎng)血，升提舉陷，瀉陰火為主;治婦人帶下，以益氣補(bǔ)血、溫補(bǔ)脾陽(yáng)、祛下焦寒濕為主，由此形成具有治療特色的婦科治病模式。對(duì)李東垣的婦科用藥和藥物歸經(jīng)分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明，出現(xiàn)頻次較高的均為補(bǔ)中益氣湯的組成藥物，其中歸脾經(jīng)的中藥有當(dāng)歸、炙甘草、人參、白術(shù)、升麻、黃芪、甘草，可補(bǔ)脾益氣升陽(yáng);柴胡、川芎歸肝、膽經(jīng)，益胃升陽(yáng)。黃柏、黃芩、黃連分別瀉腎、肺、心火，有瀉陰火功能。由此可見(jiàn)李東垣脾胃元?dú)怅幓饘W(xué)說(shuō)與其婦科學(xué)術(shù)思想有密切關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)婦科學(xué)元?dú)怅幓饘W(xué)說(shuō)《蘭室秘藏》《脾胃論》李東垣