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【摘要】目的診斷隱性結核病兩種方法的比較。方法結核菌素皮試和結核病細胞免疫血試進行診斷。結果皮試有局限，血試敏感性好、特異性強。結論隱性結核病細胞免疫血液測試方法對比傳統(tǒng)結核菌皮試試驗具有標準化、靈活、靈敏的優(yōu)點，以及在免疫力缺失人群可能有較高特異性。

【關鍵詞】隱性結核病血液測試皮膚測試

結核病是世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的危害人類健康的十大疾病之一，對公共健康存在長期潛在威脅，并在近年中有不斷增長的趨勢。據(jù)報道，目前世界上每一秒鐘就有一人感染，每年約300萬人死于此病。隱性結核感染的生物原理目前并沒有被完全理解［1］。隱性感染的重要性在于，少量但顯著的一部分會轉化為活動性結核病。歐美的研究表明，對隱性結核感染的治療能大大降低結核發(fā)病率［2，3］。有效診斷隱性結核感染是結核防治的重要環(huán)節(jié)。

結核菌素皮膚試驗不久前仍是診斷隱性結核感染的主要方法，也是診斷活動性結核病的重要方法之一［4］。過去20年中結核病的基礎研究，為隱性結核病診斷的研發(fā)提供可能。本文將討論近5年中隱性結核病診斷的重要進展，以及檢測方法的敏感性，特異性及局限性。

1結核菌素皮膚試驗原理及局限

檢測隱性結核病感染的主要方式是結核菌素皮試（TBSkinTest，TST）。診斷基于延遲性高敏度細胞免疫。在結核分枝桿菌初次感染時，人體反應機制以T細胞中介的免疫反應為主。結核菌素皮試時，結核分枝桿菌蛋白衍生混合物被接種于皮下，細胞中介的免疫反應被再次激活，引發(fā)過敏反應形成表皮腫塊［5］。

TST作為一種使用了一百多年的檢測方法有其重要局限［1，4，6］，包括在接種卡介苗人群中有較低特異性，在細胞免疫缺失人群中有較低敏感性，以及重復測試有“放大”現(xiàn)象，并且測試主觀性較大。

由于使用的蛋白質混合物有200多種并且未經精細提純，會與BCG疫苗（卡介苗）及環(huán)境中其他非結核分枝桿菌（eg.MycobacteriaAvi）交叉反應。BCG是最為廣泛使用的疫苗，全世界約有3億人接種過。Farhat等［7］研究表明，如果接種疫苗是在嬰兒期，TST假陽性為6.3%，在接種疫苗10年后假陽性僅為1%；如果接種疫苗是在2歲以后，TST假陽性為40%，在接種疫苗10年后假陽性為20%。

由于TST是建立在細胞免疫基礎上，其敏感性在細胞免疫缺失的人群中大為降低。這些患者包括幼年兒童，受HIV感染，有其他慢性病如腎衰竭，器官移植，接受化療的癌癥患者等，最容易轉為重癥結核病。如果不及時治療，最容易擴散并有生命危險。

TST重復試驗會有“放大”反應。免疫系統(tǒng)在第一次皮試時被激活，第二次皮試陽性反應可能是假陽性。另外經驗不足的操作人員在接種時及讀取結果時主觀性差別會很大，從而造成人為的假陽性或假陰性。

2結核病體液免疫血液測試方法

體液免疫血液測試方法在我國目前主要用于活動性結核病的輔助診斷［8］。診斷以測定結核分枝桿菌抗體為基礎，使用PPD（TubcrcalinPurifiedProteinDerivative）或者純化的結核桿菌胞膜蛋白為抗原，與血清混合。檢驗方法包括酶聯(lián)免疫吸附（ELISA），斑點免疫滲濾（DIGFA，檢測系統(tǒng)有上海奧普公司的TB-DOT），斑點免疫層析（DICA）等。

由于結核感染的人體反應機制在初次感染時主要以細胞免疫為主，部分引起血源性播散［5］。在隱性感染的健康人群中應只有少部分會產生體液免疫，形成抗體。體液免疫方法如用于健康人群隱性結核病的檢測，一般來說敏感性較低。在免疫力減低或缺失的人群中細胞免疫機制大多受損，但體液免疫可能仍然較活躍。結核分枝桿菌更可能引起血源性播散，激活體液免疫。體液免疫的檢測方法因而有希望用于輔助診斷免疫力減低或缺失人群中的隱性結核感染，但目前并沒有相關報道。

3結核病細胞免疫血液測試方法

人體細胞免疫學與微生物遺傳學的最新進展為結核分枝桿菌細胞免疫血液檢測方法奠定了基礎。20世紀90年代末期微生物遺傳研究發(fā)現(xiàn)了由結核分枝桿菌編碼的2個分泌抗原ESAT-6（EarlySecretoryAntigenTarget-6，早期分泌抗原目標6號）及CFP-10（CultureFiltrateProtein-10，組織培養(yǎng)離析蛋白10號）。這是BCG菌株和部分非結核環(huán)境分枝桿菌所沒有的。由這2個特有基因片段決定合成的蛋白，被用于細胞免疫血液檢測［9～12］。

目前市場上共有兩種血液檢測系統(tǒng)，T.SPOT.TB（T-SPOT英國）和QuaitiFERON-TBGold（QFT澳大利亞）。兩種系統(tǒng)都是在體外將血液中的T細胞與結核分枝桿菌特有的抗原ESAT-6和CFP-10反應，然后測定T細胞釋放的干擾素（見圖1，表1）。表1細胞免疫及體液免疫檢測方式的比較注：*細胞免疫血液檢測過程是標準化的，并且有內部陽性控制，即用靜脈血（或血清）與非常常見的抗原反應（并假定所有人都已被此抗原激活）。如果患者T細胞有反應能力，次反應都應為陽性，如果次反應為陰性或不確定，說明T細胞功能有問題，反應中有操作問題，檢驗結果被歸入不可靠。

4隱性結核感染細胞免疫血液測試的敏感性

由于目前缺乏檢測診斷隱性結核感染的“黃金標準”，近年來發(fā)表的研究文章在討論敏感性時用以下兩個標準：一為已經確認為結核病的患者，二為與結核患者接觸過人群，按接觸程度分類。

據(jù)文獻報道［4，6，9，10］，當細胞免疫血液測試用于檢測已確診的活動性與結核患者，雖然敏感性因為試驗對象及方法有一定差別，但總的來說QFT至少與TST一樣敏感，T-SPOT敏感性比TST要高，T-SPOT用于檢測已確診的活動性結核病的敏感性為88%，QFT為76%，F(xiàn)ST為70%。TST敏感性很大程度上受陽性標準影響（如果腫塊大于5mm為陽性，敏感度自然就高，但假陽性就會增加，腫塊大于15mm為陽性敏感度會低）。TST測試方法并沒有過完全標準化，如皮下注射多少PPD許多地方也可能不一樣。

當血液測試用來測試與結核患者接觸過人群的可能隱性感染，并與TST比較［6，13～17］不同報告陽性百分比不盡相同，但總趨勢是接觸程度越高，TST或血液測試陽性百分比越高，即相應結核菌感染的人越多（表2）。陽性結果與感染病源接觸頻率的吻合度，血液測試比TST還要略好一些。但兩種方法都不能區(qū)分隱性感染與活動性疾病。

雖然目前討論敏感性在免疫力缺失人群中的文表2用血試和皮試的方法檢測與結核患者接觸過人群的隱性感染章不多，但在這些患者中，TST敏感性明顯較低，大約為50%［18］，這些人如果感染結核，較易發(fā)展成重癥，所以診斷隱性感染更為重要?？偟膩碚f，T-SPOT的敏感性在HIV感染者及老幼患者中都有較為令人滿意的表現(xiàn)。QFT敏感性表現(xiàn)相對要差，大約與TST結果相似。Chapman等［19］追蹤研究了39例贊比亞HIV感染的結核患者，T-SPOT敏感性為92%。Liebeschuetz等［20］追蹤研究了293例高比例HIV感染的非洲兒童，T-SPOT在年幼兒童組、HIV感染組、營養(yǎng)不良組敏感性都比TST高。Brock等［21］研究了590例HIV陽性患者，QFT陽性與病源接觸程度相吻合，并且不確定結果大多在CD4細胞低的患者中。Ferrara等［22］比較了T-SPOT與QFT敏感性，發(fā)現(xiàn)QFT比T-SPOT有更多不確定結果，并且多在免疫力低的患者中，特別是小于5歲的患者。但T-SPOT不受年齡影響。

5隱性結核感染細胞免疫血液測試的特異性

由于目前缺乏檢測隱性結核感染特異性的黃金標準，在討論特異性時用于檢測幾乎沒有可能接觸到結核患者的人群，并假設在此人群中隱性感染為零。

因為所用抗原SAT-6及CFP-10不會與BCG所有抗原交叉反應，所以血液測試在接種過BCG疫苗人群中有很高的特異性，遠高于TST［9，19，23，24］。同時所用抗原也不存在于MycobacteriaAvi，也不會有交叉反應。血液測試所用抗原存在于一些環(huán)境中的非結核分枝桿菌，包括M.marinum，M.Kansasci，M.Szulgai，M.flavcsccns。如果患者與這些分枝桿菌有接觸，即使沒有感染結核菌，也很可能血試呈假陽性，但目前這方面還沒有可靠數(shù)據(jù)。在已知感染這些分枝桿菌的人群中，皮膚試驗的假陽性為2%［6，7］。

6隱性結核感染細胞免疫血液測試的不確定性和局限性

血試結果不確定QFT測試中并不少見，報告有12%～21%［10，22，25，26］。這些不確定結果多數(shù)是內部質控呈不確定結果（不顯陽性），大多是在小于5歲的年幼組，大于80歲的年長組，或免疫系統(tǒng)缺失組（HIV、腎衰竭、器官移植、慢性病等）。血液測試結果不確定在T-SPOT測試中發(fā)生較少，即使是幼兒或HIV感染的患者。2005年Dheda及合作者報告表明，不確定結果在29例HIV感染的患者中為3%，并且不受CD4細胞數(shù)量影響［27］。

因為缺乏診斷隱性感染的黃金標準，當血試測試與皮試試驗結果不吻合時，預示是否真正隱性感染現(xiàn)在仍不確定。2007年Richeldi等［28］報告了T-SPOT陽性TST陰性的幼年兒童兩年后轉為活動性結核病的病例。Richeldi等［29］于2006年報告了另一例血癌患者，并患有全身擴散的活動性結核病，只有T-SPOT呈陽性。Pai等［30］、Ewer等［31］2006年的報告中，有24%～28%患者最初血試呈陽性，在沒有接受治療的情況下自動轉為陰性。這些患者TST均為陰性，并且最初血試呈弱陽性，接近臨界點。對這個發(fā)現(xiàn)令人感興趣的推測是，這些皮試呈陰性的對象可能感染了少量結核菌，很快由自己的免疫系統(tǒng)自動清除了程度較低的感染，報告表明，T-SPOT陽性反應在接受治療后顯著降低［32，33］。這種現(xiàn)象似乎預示著被結核菌激活的T細胞數(shù)量與隱性結核菌的數(shù)量在體內存在一個動態(tài)平衡，即潛伏結核菌在接受治療后數(shù)量減少，T細胞數(shù)量也會相應減少，使T-SPOT陽性反應降低。如果這個假設成立，那么T-SPOT陽性會預示體內潛伏結核菌存在，在免疫力降低時，很有可能轉變成為活動性結核病。當然這個推測需要有研究證實。

7發(fā)展與展望

隱性結核病細胞免疫血液測試方法對比傳統(tǒng)結核菌皮試試驗具有標準化、靈活、靈敏的優(yōu)點，以及在免疫力缺失人群可能有較高特異性。目前美國疾病控制與預防中心推薦以血液測試代替TST檢測隱性感染。英國國家臨床治療完善協(xié)會推薦以血液測試作為特定人群（皮試陽性并有病源接觸史或免疫力缺失皮試結果不可靠）的輔助診斷手段［34，35］。在我國，雖然目前隱性結核病的檢測與治療完全普及，但相信隨著醫(yī)學及生活水平的不斷提高，對隱性結核病的診斷會受到不斷重視。希望通過有效診斷與治療隱性結核病感染，能有助于大大降低我國結核病發(fā)病率。

隱性結核細胞免疫的血液測試本身仍存在不少不確定性及局限。希望在不久的將來，我們能更好地理解血液測試的可重復性，最佳檢測時機，在特定的免疫力缺失人群中的靈敏度，結核菌皮膚試驗與血液測試不吻合的意義。目前在我國主要用于活動性結核病輔助診斷的體液免疫血液測試（比如DIGFA），也可能被用于免疫缺失人群的隱性結核感染的輔助診斷。

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