導(dǎo)語：論胸腰椎椎弓根釘手術(shù)監(jiān)測一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】探討實時導(dǎo)航在胸腰椎椎弓根釘置入手術(shù)中應(yīng)用的價值。［方法］選擇本院2003年3月~2006年3月胸腰椎內(nèi)固定手術(shù)56例，在導(dǎo)航引導(dǎo)下進行椎弓根釘置入手術(shù)。［結(jié)果］全部安全完成手術(shù)，無螺釘相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后X線片證實導(dǎo)航引導(dǎo)下進釘部位、進釘角度及進釘深度準確。［結(jié)論］導(dǎo)航引導(dǎo)下進行椎弓根釘置入手術(shù)可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中拍片或透視輻射，增加進釘準確性。

【關(guān)鍵詞】實時導(dǎo)航椎弓根釘植入

椎弓根螺釘系統(tǒng)是目前胸腰椎后路手術(shù)最常用的內(nèi)固定系統(tǒng)。椎弓根螺釘?shù)臏蚀_置入是該系統(tǒng)發(fā)揮最大固定效率的關(guān)鍵。本科引進GE公司C型臂X線機導(dǎo)航系統(tǒng)，觀察和分析實時導(dǎo)航在胸腰椎椎弓根釘置入手術(shù)中應(yīng)用的價值。

1資料與方法

1.1研究對象

2003年3月~2006年3月在本科治療的胸腰椎骨折脫位或脊柱滑脫等行椎弓根釘內(nèi)固定的病人，共56例，計246個椎弓根。其中骨折脫位病人22例，平均32.4歲(17~41歲)；脊柱滑脫病人32例，平均55.6歲(39~69歲)；轉(zhuǎn)移癌2例。其中下胸椎椎弓根34個；骶椎椎弓根18個；其余為腰椎椎弓根。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前準備同一般脊柱后路手術(shù)病人，術(shù)區(qū)備皮、合血、留置導(dǎo)尿。插管全麻滿意后，體位結(jié)合手法牽引復(fù)位。C型臂X線機透視，位置滿意后(圖1)，消毒鋪單。采用后正中入路，顯露脊椎棘突，向兩側(cè)推開椎旁肌，直至顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。固定定位夾，進行導(dǎo)航識別(圖2)。識別確認戳孔器，在導(dǎo)航引導(dǎo)下確認進釘點及進釘角度(圖3)。并進行實時監(jiān)測(圖4)。確認進釘長度。也可利用軟件提供的虛擬工具進行測量(圖5)。選擇適當長度椎弓根釘，如有需要可利用器械復(fù)位。連接系統(tǒng)，完成手術(shù)。手術(shù)后攝片證實。術(shù)后應(yīng)用X線片和CT復(fù)查椎弓根釘位置。

1.3結(jié)果

本組病例有6枚椎弓根釘發(fā)生偏差(占2.4％)，5枚偏外、1枚偏內(nèi)，根據(jù)Andrew椎弓根螺釘CT位置分級標準［1］為II級(突破椎弓根皮質(zhì)≤2mm）。術(shù)中C型臂X線機復(fù)查發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)整，術(shù)后復(fù)查X線片和CT，螺釘位置滿意。單枚螺釘植入時間約12(10~15)min。手術(shù)時間明顯減少，出血量無明顯差異。無腦脊液漏和神經(jīng)刺激等螺釘相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后3周開始腰圍保護下下床活動。所有患者經(jīng)復(fù)查隨訪6~18個月，平均12.6個月，無內(nèi)植物松動、折斷，15例患者已取出內(nèi)植物，恢復(fù)良好。

2討論

2.1實時導(dǎo)航的價值

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，各種車禍、外傷等高能暴力損傷不斷增多，特別是脊柱的骨折脫位，常常造成脊髓損傷，癱瘓。切開復(fù)位內(nèi)固定可恢復(fù)正常生理結(jié)構(gòu)，盡早進入康復(fù)。常規(guī)手術(shù)在手術(shù)中僅暴露脊椎的后部，無法詳盡了解脊椎的形狀和位置，以及脊柱前部的解剖組織結(jié)構(gòu)，在手術(shù)過程中無法將內(nèi)固定物放于最佳位置，容易造成內(nèi)固定物穿出，固定失效、嚴重者可造成或加重脊髓損傷。據(jù)文獻統(tǒng)計，置釘位置不良率達5.2%~28.1％［2~4］，多可達40％［5］。并且重復(fù)穿針可使固定失效，造成術(shù)后內(nèi)植物松動。傳統(tǒng)方法需反復(fù)術(shù)中拍片或透視下定位，輻射量大，手術(shù)時間長，且為單平面定位，難以達到立體定位，并由于反復(fù)C型臂X線機移入移出手術(shù)區(qū)域增加感染機率。導(dǎo)航系統(tǒng)的出現(xiàn)和應(yīng)用對提高脊柱手術(shù)質(zhì)量具有深遠意義。目前，CT、MRI、PET和DSA導(dǎo)航都已應(yīng)用于臨床。但骨科手術(shù)有其獨特性，由于無法固定外部基準和多個脊椎關(guān)節(jié)之間的不確定性以及骨折脫位的類型的不同，無法象顱內(nèi)手術(shù)一樣，在術(shù)前利用CT、MRI進行圖像采集以供術(shù)中定位，而術(shù)中進行CT、MRI檢查由于設(shè)備和費用因素目前無法實現(xiàn)，無法進行實時監(jiān)控［6］。因此實時導(dǎo)航以其操作簡便、實時圖像采集定位成為目前脊柱手術(shù)的較好選擇。實時導(dǎo)航將手術(shù)過程中的透視圖像與計算機輔助的手術(shù)導(dǎo)航軟件相結(jié)合，從而提供一個實時的、多層面的圖像，同時可將手術(shù)器械的位置在術(shù)中影像上實時更新顯示，可輔助醫(yī)師預(yù)定手術(shù)方案，了解器械與解剖結(jié)構(gòu)相對關(guān)系，術(shù)中確定植入物位置、角度、長度以及直徑，并進行實施監(jiān)測，提高了手術(shù)的安全性和成功率。

在頸胸段、中胸段由于肩胛骨、肋骨和背肌阻擋，X線片透視圖像難以清晰。同時，在脊柱側(cè)凸、旋轉(zhuǎn)畸形及嚴重脊柱退變的患者，椎弓根變異較大，二維圖像難以分辨，應(yīng)用三維導(dǎo)航和CT導(dǎo)航可以給予很好的彌補。

2.2實時導(dǎo)航的失誤分析及其對策

在進行導(dǎo)航過程中，應(yīng)注意：(1)接收器與追蹤器之間的物體遮擋、強光源照射和血跡污染都可使接收延遲甚至失誤，導(dǎo)航過程中應(yīng)在保持無菌的前提下盡量予以去除；(2)接收器接收信號后須由計算機進行計算模擬，操作過程中可產(chǎn)生時間延遲，造成誤差，操作者在操作時應(yīng)保持穩(wěn)定；(3)在導(dǎo)航運算中，操作工具是作為無變形的剛性材料進行模擬，而手術(shù)器械通常在使用中會發(fā)生變形，產(chǎn)生誤差，因此在操作過程中應(yīng)注意輕巧；(4)特別應(yīng)注意的是保持追蹤器與體位的一致性。即導(dǎo)航定位后，追蹤器與體位的相對位置不能再發(fā)生變化。例如：圖7為患者(女性，28歲，T12／L1骨折脫位，于2005年3月8日行切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù))術(shù)前X線片(圖6)，經(jīng)體位復(fù)位后有所好轉(zhuǎn)，但仍不滿意(圖7)。先進行導(dǎo)航定位，打入椎弓根螺釘后再進行減壓、去除交鎖的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，利用手法和器械復(fù)位(圖8)。如導(dǎo)航定位后由于各種原因使相對位置有所變化則定位精度下降，則須重新定位；(5)實時導(dǎo)航在采集圖像時由于射線呈錐形，成像器的圖像須經(jīng)標尺進行校正，各種原因造成的標尺變形會導(dǎo)致圖像變形，造成誤差。應(yīng)注意保護成像其免受碰撞。

目前導(dǎo)航在關(guān)節(jié)外科和創(chuàng)傷外科都得到了廣泛的應(yīng)用。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，導(dǎo)航技術(shù)必定為臨床作出更大的貢獻。

【參考文獻】

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