導(dǎo)語(yǔ)：論胸腰椎椎弓根釘手術(shù)監(jiān)測(cè)一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】探討實(shí)時(shí)導(dǎo)航在胸腰椎椎弓根釘置入手術(shù)中應(yīng)用的價(jià)值。［方法］選擇本院2003年3月~2006年3月胸腰椎內(nèi)固定手術(shù)56例，在導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)行椎弓根釘置入手術(shù)。［結(jié)果］全部安全完成手術(shù)，無(wú)螺釘相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后X線片證實(shí)導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)釘部位、進(jìn)釘角度及進(jìn)釘深度準(zhǔn)確。［結(jié)論］導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)行椎弓根釘置入手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中拍片或透視輻射，增加進(jìn)釘準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】實(shí)時(shí)導(dǎo)航椎弓根釘植入

椎弓根螺釘系統(tǒng)是目前胸腰椎后路手術(shù)最常用的內(nèi)固定系統(tǒng)。椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確置入是該系統(tǒng)發(fā)揮最大固定效率的關(guān)鍵。本科引進(jìn)GE公司C型臂X線機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)，觀察和分析實(shí)時(shí)導(dǎo)航在胸腰椎椎弓根釘置入手術(shù)中應(yīng)用的價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

2003年3月~2006年3月在本科治療的胸腰椎骨折脫位或脊柱滑脫等行椎弓根釘內(nèi)固定的病人，共56例，計(jì)246個(gè)椎弓根。其中骨折脫位病人22例，平均32.4歲(17~41歲)；脊柱滑脫病人32例，平均55.6歲(39~69歲)；轉(zhuǎn)移癌2例。其中下胸椎椎弓根34個(gè)；骶椎椎弓根18個(gè)；其余為腰椎椎弓根。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同一般脊柱后路手術(shù)病人，術(shù)區(qū)備皮、合血、留置導(dǎo)尿。插管全麻滿意后，體位結(jié)合手法牽引復(fù)位。C型臂X線機(jī)透視，位置滿意后(圖1)，消毒鋪單。采用后正中入路，顯露脊椎棘突，向兩側(cè)推開(kāi)椎旁肌，直至顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。固定定位夾，進(jìn)行導(dǎo)航識(shí)別(圖2)。識(shí)別確認(rèn)戳孔器，在導(dǎo)航引導(dǎo)下確認(rèn)進(jìn)釘點(diǎn)及進(jìn)釘角度(圖3)。并進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)(圖4)。確認(rèn)進(jìn)釘長(zhǎng)度。也可利用軟件提供的虛擬工具進(jìn)行測(cè)量(圖5)。選擇適當(dāng)長(zhǎng)度椎弓根釘，如有需要可利用器械復(fù)位。連接系統(tǒng)，完成手術(shù)。手術(shù)后攝片證實(shí)。術(shù)后應(yīng)用X線片和CT復(fù)查椎弓根釘位置。

1.3結(jié)果

本組病例有6枚椎弓根釘發(fā)生偏差(占2.4％)，5枚偏外、1枚偏內(nèi)，根據(jù)Andrew椎弓根螺釘CT位置分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］為II級(jí)(突破椎弓根皮質(zhì)≤2mm）。術(shù)中C型臂X線機(jī)復(fù)查發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整，術(shù)后復(fù)查X線片和CT，螺釘位置滿意。單枚螺釘植入時(shí)間約12(10~15)min。手術(shù)時(shí)間明顯減少，出血量無(wú)明顯差異。無(wú)腦脊液漏和神經(jīng)刺激等螺釘相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后3周開(kāi)始腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。所有患者經(jīng)復(fù)查隨訪6~18個(gè)月，平均12.6個(gè)月，無(wú)內(nèi)植物松動(dòng)、折斷，15例患者已取出內(nèi)植物，恢復(fù)良好。

2討論

2.1實(shí)時(shí)導(dǎo)航的價(jià)值

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，各種車禍、外傷等高能暴力損傷不斷增多，特別是脊柱的骨折脫位，常常造成脊髓損傷，癱瘓。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可恢復(fù)正常生理結(jié)構(gòu)，盡早進(jìn)入康復(fù)。常規(guī)手術(shù)在手術(shù)中僅暴露脊椎的后部，無(wú)法詳盡了解脊椎的形狀和位置，以及脊柱前部的解剖組織結(jié)構(gòu)，在手術(shù)過(guò)程中無(wú)法將內(nèi)固定物放于最佳位置，容易造成內(nèi)固定物穿出，固定失效、嚴(yán)重者可造成或加重脊髓損傷。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，置釘位置不良率達(dá)5.2%~28.1％［2~4］，多可達(dá)40％［5］。并且重復(fù)穿針可使固定失效，造成術(shù)后內(nèi)植物松動(dòng)。傳統(tǒng)方法需反復(fù)術(shù)中拍片或透視下定位，輻射量大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且為單平面定位，難以達(dá)到立體定位，并由于反復(fù)C型臂X線機(jī)移入移出手術(shù)區(qū)域增加感染機(jī)率。導(dǎo)航系統(tǒng)的出現(xiàn)和應(yīng)用對(duì)提高脊柱手術(shù)質(zhì)量具有深遠(yuǎn)意義。目前，CT、MRI、PET和DSA導(dǎo)航都已應(yīng)用于臨床。但骨科手術(shù)有其獨(dú)特性，由于無(wú)法固定外部基準(zhǔn)和多個(gè)脊椎關(guān)節(jié)之間的不確定性以及骨折脫位的類型的不同，無(wú)法象顱內(nèi)手術(shù)一樣，在術(shù)前利用CT、MRI進(jìn)行圖像采集以供術(shù)中定位，而術(shù)中進(jìn)行CT、MRI檢查由于設(shè)備和費(fèi)用因素目前無(wú)法實(shí)現(xiàn)，無(wú)法進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控［6］。因此實(shí)時(shí)導(dǎo)航以其操作簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)圖像采集定位成為目前脊柱手術(shù)的較好選擇。實(shí)時(shí)導(dǎo)航將手術(shù)過(guò)程中的透視圖像與計(jì)算機(jī)輔助的手術(shù)導(dǎo)航軟件相結(jié)合，從而提供一個(gè)實(shí)時(shí)的、多層面的圖像，同時(shí)可將手術(shù)器械的位置在術(shù)中影像上實(shí)時(shí)更新顯示，可輔助醫(yī)師預(yù)定手術(shù)方案，了解器械與解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)關(guān)系，術(shù)中確定植入物位置、角度、長(zhǎng)度以及直徑，并進(jìn)行實(shí)施監(jiān)測(cè)，提高了手術(shù)的安全性和成功率。

在頸胸段、中胸段由于肩胛骨、肋骨和背肌阻擋，X線片透視圖像難以清晰。同時(shí)，在脊柱側(cè)凸、旋轉(zhuǎn)畸形及嚴(yán)重脊柱退變的患者，椎弓根變異較大，二維圖像難以分辨，應(yīng)用三維導(dǎo)航和CT導(dǎo)航可以給予很好的彌補(bǔ)。

2.2實(shí)時(shí)導(dǎo)航的失誤分析及其對(duì)策

在進(jìn)行導(dǎo)航過(guò)程中，應(yīng)注意：(1)接收器與追蹤器之間的物體遮擋、強(qiáng)光源照射和血跡污染都可使接收延遲甚至失誤，導(dǎo)航過(guò)程中應(yīng)在保持無(wú)菌的前提下盡量予以去除；(2)接收器接收信號(hào)后須由計(jì)算機(jī)進(jìn)行計(jì)算模擬，操作過(guò)程中可產(chǎn)生時(shí)間延遲，造成誤差，操作者在操作時(shí)應(yīng)保持穩(wěn)定；(3)在導(dǎo)航運(yùn)算中，操作工具是作為無(wú)變形的剛性材料進(jìn)行模擬，而手術(shù)器械通常在使用中會(huì)發(fā)生變形，產(chǎn)生誤差，因此在操作過(guò)程中應(yīng)注意輕巧；(4)特別應(yīng)注意的是保持追蹤器與體位的一致性。即導(dǎo)航定位后，追蹤器與體位的相對(duì)位置不能再發(fā)生變化。例如：圖7為患者(女性，28歲，T12／L1骨折脫位，于2005年3月8日行切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù))術(shù)前X線片(圖6)，經(jīng)體位復(fù)位后有所好轉(zhuǎn)，但仍不滿意(圖7)。先進(jìn)行導(dǎo)航定位，打入椎弓根螺釘后再進(jìn)行減壓、去除交鎖的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，利用手法和器械復(fù)位(圖8)。如導(dǎo)航定位后由于各種原因使相對(duì)位置有所變化則定位精度下降，則須重新定位；(5)實(shí)時(shí)導(dǎo)航在采集圖像時(shí)由于射線呈錐形，成像器的圖像須經(jīng)標(biāo)尺進(jìn)行校正，各種原因造成的標(biāo)尺變形會(huì)導(dǎo)致圖像變形，造成誤差。應(yīng)注意保護(hù)成像其免受碰撞。

目前導(dǎo)航在關(guān)節(jié)外科和創(chuàng)傷外科都得到了廣泛的應(yīng)用。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，導(dǎo)航技術(shù)必定為臨床作出更大的貢獻(xiàn)。

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