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1臨床資料

1.1一般資料：我院自2000年1月至2005年1月，共收治經(jīng)手術治療的晚期胃癌36例。聯(lián)合臟器切除23例，男16例，女7例，年齡35～78歲，平均年齡60±12.2歲;姑息性切除13例，男6例，女7例，年齡33～74歲，平均年齡54±13.5歲。

1.2病理類型及分期：全部病例治療前、后均有明確病理診斷，其中低分化腺癌16例，中分化腺癌14例，印戒細胞癌6例。術后病理檢查結果∶Ⅲb期18例，Ⅳ期18例。

1.3腫瘤部位及周圍器官侵犯情況：原發(fā)腫瘤位于賁門處8例，胃底部4例，胃體部16例，胃體―胃竇8例。周圍臟器侵犯例數(shù)：脾、胰體尾20例，脾5例，橫結腸4例，肝臟2例，肺轉移3例，發(fā)生脾、胰、肝多臟器侵犯2例。

1.4手術治療情況：依據(jù)術中具體情況實施聯(lián)合臟器切除23例，姑息性切除13例。聯(lián)合臟器切除組行全胃、脾、胰體尾聯(lián)合切除14例，全胃、脾聯(lián)合切除5例，全胃、橫結腸部分切除4例，均行食管、空腸Roux-y吻合；姑息性切除組行全胃切除6例，胃近端切除4例，均行食管空腸Roux-y吻合，胃遠端切除3例，行殘胃空腸Roux-y吻合。切除范圍常規(guī)包括大小網(wǎng)膜及橫結腸系膜前葉。在根治性切除病例中，區(qū)域林巴結清掃范圍達到根治工式（D1），根治II式（D2）、根治III式（D3）的分別為12例、8例和3例。

1.5隨診：截止至2005年5月，全組病例中36例均獲隨訪,隨訪率100%。

1.6統(tǒng)計學分析：生存分析采用Kaplan-Meier法，在spss10.0上進行分析，檢驗方法用Breslow檢驗，規(guī)定P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1手術并發(fā)癥：聯(lián)合臟器切除組23例患者出現(xiàn)胰瘺1例，吻合口瘺1例,肺部感染1例，切口感染2例，占21.74%；姑息性切除組13例，出現(xiàn)胰瘺2例,吻合口瘺1例，肺部感染2例，切口感染3例，占61.5%。

2.2生存情況：根據(jù)術后病理診斷，23例聯(lián)合臟器切除病例及13例姑息性切除除病例病理結果是與術前病理診斷一致。經(jīng)統(tǒng)計學分析后顯示兩組患者的一年生存率分別為86.9%及46.2%,兩年生存率分別為43.5%及30.8%，三年生存率分別為26.1%及7.7%。兩組間比較有顯著差異（P=0.0058Breslow檢驗）。生存曲線如圖所示。

3討論

3.1重視晚期胃癌的外科治療：所謂晚期胃癌是指Ⅲb、Ⅳ期的胃癌，大多失去了根治手術機會，既往多采取放棄手術的態(tài)度，現(xiàn)多數(shù)學者趨向于積極的治療態(tài)度，而且實際療效也得到肯定［1］。從本組統(tǒng)計生存數(shù)據(jù)存在顯著性差異這一結果來看，說明即使晚期病例，手術切除仍具有其不容忽視的意義。對此，我們認為：只要病人心、肺、肝、腎等臟器功能基本正常，全身狀態(tài)允許，局部病變能切除者應手術探查，盡量切除原發(fā)病變,即使做腫瘤減量手術，也可以減輕機體的免疫負荷，改變機體與腫瘤的比勢，改善病人的生存質量，為綜合治療創(chuàng)造條件。另外，隨著對胃癌生物學行為的不斷深入認識，圍手術期營養(yǎng)及手術水平的不斷提高，使晚期胃癌的根治性切除也成為現(xiàn)實。故目前晚期胃癌的治療仍是以外科手術為主,放療、化療及中醫(yī)治療為輔的綜合性治療［2］。

3.2聯(lián)合臟器切除的可行性探討：對于晚期胃癌的手術治療是力爭根治抑或盡量保守，是否應行聯(lián)合臟器切除，長期以來存在兩種意見。持保守意見者認為既然病程已步入晚期，即使行聯(lián)合臟器切除，不但于改善預后無補，反而可能因手術過大而增加死亡率;而持積極態(tài)度者則從根治角度出發(fā)，肯定聯(lián)合臟器切除的實際意義。近年來,多數(shù)學者均主張根據(jù)胃癌自身的生物學行為、腫瘤分期、腫瘤生長的部位等來決定胃癌切除的范圍［3］。目前對晚期胃癌的手術治療主要有聯(lián)合臟器切除及姑息癌腫切除兩種，前者強調根治，不措擴大切除范圍，而后者則以“減負荷目的”的主的姑息性切除，為后繼治療提供良好的內環(huán)境。有報道指晚期胃癌根治性切除1、2、3年生存率均高于姑息性切除及短路手術［4］，而從本組胃癌的聯(lián)合臟器切除和姑息性切除兩種手術的療效來看，聯(lián)合臟器切除術后生存率明顯高于姑息性切除;另外，聯(lián)合臟器切除的術后并發(fā)癥則較姑息性切除為低。因此，只要①無腹腔廣泛浸潤及癌性腹水；②無腹腔內重要臟器多發(fā)轉移；③無肺及其它遠處轉移，全身情況較好，或經(jīng)支持治療后可耐受手術，各重要臟器無較嚴重功能障礙者，應積極行根治性聯(lián)合臟器切除術，否則應行“減負荷”為主的姑息性治療。

3.3注意圍手術期處理：晚期胃癌病人全身多臟器皆受到不同程度的損害，若貿然手術，易增加手術風險及死亡率，故術前應積極治療，提高手術耐受力；術中避免強烈刺激，減少失血量，術后注意水電解質平衡，監(jiān)測重要臟器功能變化。文獻報道:加強胃癌病人圍手術期處理及臨床營養(yǎng)支持至關重要,對提高手術切除率、減少并發(fā)癥、改善預后有積極意義［5］。對聯(lián)合臟器切除術，要做到：①術前準備充分，包括腸道準備，心肺肝腎等重要臟器功能的完善性評估；②術前糾正貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良等以提高手術耐受力；有報道指營養(yǎng)狀況良好者的手術后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間均低于營養(yǎng)不良患者［6］。③術中行胰腺部分切除或損傷胰腺者，術后常規(guī)應用“善寧”或“施他寧”等抑制胰液分泌，預防或促進胰瘺愈復；④術后營養(yǎng)支持可明顯提高病人的免疫功能及愈復能力；⑤在病人情況允許時術前、術中可應用化療藥，而術后化療宜在圍手術期開始應用，但對較衰竭病人應慎用。

3.4療效的客觀評價：隨著循征醫(yī)學的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的為了治療而治療的觀念逐漸被淡化，既往對晚期胃癌患者的治療更多地以醫(yī)務工作者的意愿為主導，從而忽略了患者及家屬的意愿及想法，在一味追求根治手術的同時妄顧患者及家屬的自身權益。如有報道指胃次全切除術和全胃切除術治療遠端胃癌具有基本相同的生存效果［7］。因此,對晚期胃癌應嚴格掌握手術指征,避免盲目擴大手術;在力爭延長生存期的同時著重不良狀況的改善。目前，患者的意愿、價值觀以及家屬的要求更多地受到重視，并且參與到治療方案的制訂中，這要求我們從客觀實際出發(fā)，給以個體化的治療措施，使患者生活質量及生存期均得到改善。