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【關(guān)鍵詞】驚恐障礙；誤診；冠心病

【關(guān)鍵詞】驚恐障礙；誤診；冠心病

驚恐障礙（panicdisorder）是神經(jīng)癥的一種，患者有顯著的軀體化癥狀，驚恐發(fā)作的臨床表現(xiàn)與冠心病相似，患者多就診于綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科，常易導(dǎo)致誤診。我們對(duì)2000～2004年在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)科就診的38例驚恐障礙誤診為冠心病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1臨床資料

1.1對(duì)象38例驚恐障礙誤診為冠心病患者均符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD3）驚恐障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。其中男12例，女16例；年齡35～67a，平均54.8a；既往有高血壓史者2例，糖尿病史者1例，高血脂史者1例。

1.2方法對(duì)38例驚恐障礙誤診為冠心病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)患者多以突發(fā)的心前區(qū)不適為主訴前來(lái)就診。主要表現(xiàn)為心悸、心前區(qū)悶痛、壓榨感、瀕死感、呼吸困難，伴大汗，手或全身震顫、麻木及強(qiáng)烈的恐懼感。持續(xù)5～20min可自行緩解，與勞累及情緒激動(dòng)無(wú)明顯關(guān)系，含化速效救心丸不能明顯縮短發(fā)作時(shí)間?？偛〕虜?shù)月至數(shù)十年不等，癥狀反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期按冠心病治療，應(yīng)用降壓、調(diào)脂及改善心肌供血的藥物，不能減少癥狀發(fā)作。有8例患者時(shí)時(shí)刻刻要他人陪伴，不敢單獨(dú)在家或出門；18例在發(fā)作間歇期有惴惴不安、陣發(fā)性多汗等癥狀。

2.2輔助檢查心電圖檢查，癥狀發(fā)作時(shí)顯示明顯心肌缺血者1例(2.6%)，心電圖出現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變，且心肌酶增高1例，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性2例(5.26%)，靜息狀態(tài)顯示非特異性STT改變8例(21.1%)；彩色超聲檢查顯示室壁運(yùn)動(dòng)減弱，提示心肌梗死2例(5.26%)；27例行冠狀動(dòng)脈造影，5例顯示單支血管病變，狹窄程度＜20%者3例，40～50%者2例，無(wú)明顯血管狹窄者22例。

2.3診斷及治療38例患者均經(jīng)臨床心理科會(huì)診，符合CCMD3驚恐障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，停用治療冠心病的藥物，給予抗焦慮、抑郁劑舍曲林、阿普唑侖等治療，癥狀漸改善。

3討論

3.1誤診原因（1）驚恐障礙的癥狀與冠心病不穩(wěn)定性心絞痛及心肌梗死的癥狀極為相似，并且反復(fù)出現(xiàn)，發(fā)作不限于任何特殊的處境，發(fā)作持續(xù)時(shí)間為5～20min，部分病人在發(fā)作時(shí)有心電圖的缺血改變，部分伴有冠心病易患因素，容易誤診；（2）隨著冠心病發(fā)病率的增高及發(fā)病年齡的年輕化，臨床上對(duì)冠心病的誤診率也越來(lái)越高，除非有作為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，否則，臨床醫(yī)生不敢輕易否定該診斷。（3）依靠臨床癥狀及心電學(xué)檢查診斷冠心病存在一定的局限性；（4）部分內(nèi)科醫(yī)生對(duì)驚恐障礙認(rèn)識(shí)不足，過(guò)于相信首次診斷，易導(dǎo)致長(zhǎng)期誤診。

3.2防止誤診的措施（1）詳細(xì)詢問(wèn)病史，尤其是心前區(qū)不適的特征。冠心病患者的心前區(qū)疼痛，大多呈典型的壓榨感，束帶感，持續(xù)時(shí)間為3～5min，心肌梗死發(fā)生時(shí)，胸痛時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，伴有出汗、窒息感、瀕死感，含服硝酸甘油或速效救心丸可迅速顯效；而驚恐發(fā)作患者的胸痛可以是刺痛、悶痛或鈍痛，持續(xù)時(shí)間普遍較長(zhǎng)，有顯著的心悸、出汗、震顫等植物神經(jīng)癥狀或強(qiáng)烈的瀕死感或失控感，含服硝酸甘油或速效救心丸的效果不明顯；（2）冠心病患者的心絞痛發(fā)作多與體力勞動(dòng)及情緒激動(dòng)有關(guān)，而驚恐發(fā)作患者的胸痛發(fā)作常不可預(yù)料，呈自發(fā)性、無(wú)明顯誘因或與情緒及心情有關(guān)；（3）冠心病患者在胸痛發(fā)作時(shí)，多有ECG成組導(dǎo)聯(lián)的缺血性STT改變，胸痛緩解后ECG與發(fā)作時(shí)常有明顯改變；而驚恐發(fā)作患者的胸痛發(fā)作時(shí)ECG常呈非特異性STT改變，與發(fā)作間歇期的ECG無(wú)明顯改變；（4）冠心病患者在發(fā)作間歇期能正常生活，而驚恐發(fā)作患者在發(fā)作間歇期有惴惴不安、陣發(fā)性多汗等癥狀，常感到自己像一個(gè)永遠(yuǎn)的患者，情緒不穩(wěn)定，易出現(xiàn)衰竭狀態(tài)；（5）冠心病患者行冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈常有一支或一支以上的狹窄或阻塞性病變，狹窄程度多＞50%；而驚恐障礙患者的冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈無(wú)狹窄或阻塞性病變，或狹窄程度＜20%；（6）驚恐障礙患者心理健康水平很低，有明顯的精神神經(jīng)質(zhì)傾向，情緒不穩(wěn)定［2］，較少伴有高血壓、高血脂、糖尿病等冠心病的易患因素；據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道［3～5］，冠心病患者有50%伴有明顯的焦慮情緒，有45%伴發(fā)抑郁情緒，但驚恐障礙患者的心理癥狀明顯重于冠心病患者。

總之，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)生中普及心理疾病的相關(guān)知識(shí)。對(duì)臨床擬診為冠心病并伴有明顯焦慮抑郁情緒者，應(yīng)當(dāng)考慮到驚恐障礙的可能性，有條件者應(yīng)積極行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，明確冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，如能排除冠心病，可以徹底解除患者的心理負(fù)擔(dān)，避免過(guò)多不必要的檢查與治療，同時(shí)積極給予抗焦慮、抗抑郁治療及心理治療，提高患者及家屬的生活質(zhì)量。

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