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1臨床資料

選取2005年1月至2007年1月在本院實施雙吻合器的患者60例。其中男35例，女25例，年齡25~73歲，平均(48．30±5．62)歲。出現(xiàn)癥狀時間1個月~1．5年，平均(5．6±4．9)個月。腫瘤位置距肛門4~8cm，平均(5．2±0．9)cm。所有病例術(shù)前腸鏡下活檢病理確診。大體形態(tài)分型：隆起型28例，潰瘍型23例，浸潤型9例。組織學(xué)類型：高分化腺癌24例，中分化腺癌中28例，低分化腺癌6例，黏液腺癌2例。臨床分期：接Dukes病理分期A期13例，B期35例，C期12例。術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2例(3%)無死亡病例，60例均痊愈出院。

2手術(shù)方法

本組患者均在全麻后使用雙吻合器技術(shù)施行保肛手術(shù)，手術(shù)要點是充分游離直腸后，用殘端閉合器封閉遠側(cè)直腸擬切除線，經(jīng)腹切除癌腫，近端結(jié)腸置入環(huán)形吻合器砧板，再用環(huán)形吻合器經(jīng)已封閉的直腸斷端戳孔，與近端結(jié)腸進行對端吻合。

此術(shù)式癌腫遠端直腸應(yīng)切除2cm,吻合所需長度1cm，因此對吻合器技術(shù)，一般來講適用于腫瘤距肛緣4~6cm以上或肛門直腸環(huán)以上2~3cm以上的直腸癌，吻合口位于肛門直腸環(huán)以上。與單吻合器法相比，雙吻合器技術(shù)避免了直腸遠側(cè)斷端做荷包縫合的困難，使吻合口位置可以更靠近肛側(cè)1~2cm。由于完整保留了肛門括約肌，患者術(shù)后肛門功能良好，是目前最理想的保肛根治術(shù)。

3護理

3．1心理護理護理人員對患者實施心理護理：①解釋直腸癌的病因和臨床表現(xiàn)；②解釋低位直腸癌用雙吻合器技術(shù)保肛率高；③介紹手術(shù)成功的病例，請術(shù)后痊愈的患者現(xiàn)身說法，以增強患者的安全感、信任感和治療信心；④尋求支持系統(tǒng)，尤其是患者親友的情感支持和經(jīng)濟支持。通過以上護理措施，60例患者焦慮、恐懼明顯減輕，能積極配合手術(shù)。

3．2腸道準備充分的腸道準備是確保手術(shù)成功的重要條件。本組60例術(shù)前3d進流質(zhì)少渣飲食，口服緩瀉劑番瀉葉，同時口服甲硝唑0．4g，次/d，以抑制腸道內(nèi)細菌，并補充維生素K。術(shù)前1d16：00給予20%的甘露醇250ml加5%的葡萄糖氯化納750ml于半小時內(nèi)口服完。按醫(yī)囑，靜脈補充電解質(zhì)，術(shù)前晚22：00禁食水。若大便有渣或未清亮，須清潔灌腸。

3．3提高患者的營養(yǎng)狀況外科住院患者中的50%存在不同程度的營養(yǎng)不良[2]。通常表現(xiàn)為蛋白質(zhì)和熱量攝入均不足，而營養(yǎng)不良越嚴重，手術(shù)合并癥及死亡率越高。低位直腸癌患者由于大便時困難，進食量不自覺減少，加上疾病的消耗，營養(yǎng)不良尤為嚴重。因此要積極改善患者的營養(yǎng)狀況，術(shù)前鼓勵患者進食高熱量、高營養(yǎng)、無渣、流質(zhì)飲食，術(shù)后根據(jù)患者的經(jīng)濟狀況，一般術(shù)后腸外營養(yǎng)5d。

3．4臥位及活動指導(dǎo)患者可以取平臥位，側(cè)臥位，低半臥位，避免坐位，以保證引流通暢，鼓勵患者術(shù)后6h開始床上活動，一般情況較好，7d后拔除尿管及引流管后可下床活動，早期下床活動以促進腸蠕動，防止腸粘連、腸梗阻的發(fā)生。

3．5吻合口瘺觀察及預(yù)防術(shù)后吻合口瘺多發(fā)生在7d左右[3]，密切觀察有無發(fā)熱，腹痛及盆腔引流液的性狀(有無糞樣)，預(yù)防措施如下。(1)引流管的護理：術(shù)后有直腸引流管(粗硅膠管)，細硅膠管，骶前引流管，胃管，尿管，妥善固定各種引流管，保持其引流通暢，防止其折疊、扭曲、受壓、堵塞，記錄引流量及引流液的性質(zhì)。①經(jīng)細硅膠管滴入甲硝唑100ml或生理鹽水加慶大霉素，1次/12h，20滴/min，3~5d，本組18例靜脈滴注5d，15例靜脈滴注6d，25例靜脈滴注7d，1例靜脈滴注15d拔出，1例靜脈滴注20d拔出;②直腸引流管(即粗的硅膠管)放置的目的是降低腸腔內(nèi)壓力，引流經(jīng)細硅膠管滴入的甲硝唑液、腸液、大便，還可保持肛管周圍皮膚清潔干燥;③術(shù)后放置骶前引流管的目的是徹底引流出盆腔內(nèi)積血、積液，預(yù)防吻合口瘺[4]。所接負壓引流袋不宜超過切口平面高度，如需抬高，應(yīng)先夾閉引流管，并更換負壓引流袋，以防引流液逆流入體內(nèi)而引發(fā)感染，一般術(shù)后第1天引流量最多，為血性，多數(shù)在100~400ml之間，以后逐漸減少，第3天大部分患者引流為淡血性或淡黃色且引流量250ml，如短期內(nèi)出現(xiàn)引流液過多且為新鮮血液，提示可能有出血并及時通知醫(yī)師處理，如顏色轉(zhuǎn)為渾濁膿性，并含有糞便，則提示發(fā)生吻合口瘺。本組發(fā)生吻合口瘺2例，25例8d拔管，16例9d拔管，17例10d拔管，1例17d拔管，1例21d拔管;④胃管在腸蠕動恢復(fù)后，即可拔出，一般3~4d;⑤留置尿管期間，保持尿管相流通暢，定時夾閉尿管，每天行尿道口護理2次，一般7~10d拔出尿管。(2)術(shù)后腸蠕動恢復(fù)后，即可給予進食流質(zhì)飲食，如湯、米湯等，如無異常逐漸過度至半流質(zhì)無渣飲食，術(shù)后1個月才可進普食。進食后應(yīng)注意肛門排便情況，防止過干或過稀，正確飲食能有效的控制大便次數(shù)，預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。(3)術(shù)后7d內(nèi)避免取端坐位或長時間下蹲位，以免增加腹壓和吻合口的張力，術(shù)后7~10d禁止灌腸，防止吻合口水腫張力增加。

3．5吻合口瘺的護理本組1例發(fā)生在術(shù)后5d，1例發(fā)生在術(shù)后7d，骶前引流出糞便樣物，患者全身均無中毒癥狀，均采取保守治療，使用抗生素控制感染、補液、間斷輸白蛋白或靜脈營養(yǎng)，充分引流骶前漏出物。經(jīng)細硅膠管滴入生理鹽水加慶大霉素，行骶前沖洗，沖洗時需注意沖洗量及速度適宜，不能過多過快，并密切觀察患者的情況，骶前置雙管引流要注意進出量是否平衡，如進入多，引流出少或患者訴腹脹及其他不適，應(yīng)立即停止沖洗，并報告主管醫(yī)師，協(xié)助查找原因，經(jīng)上述方法處理后，患者經(jīng)1周治療后癥狀明顯緩解，無吻合口狹窄及肛周膿腫等其它并發(fā)癥發(fā)生，吻合口瘺發(fā)生至出院10~15d。

3．7出院指導(dǎo)①活動：患者可做日?；顒?，術(shù)后1~3個月內(nèi)禁止參加重體力勞動，負重應(yīng)小于10kg，避免增加腹壓的動作[5]，如用力咳嗽，打噴嚏或用力大便等;②飲食：少量多餐，進營養(yǎng)豐富易消化食物，忌暴飲暴食及刺激性食物，戒煙酒;③肛門括約肌鍛煉：先收縮后放松括約肌，每天做50次左右;④排便：養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢，避免用力大便，同時保持肛門清潔衛(wèi)生;⑤定期來院復(fù)查，化療，放療或免疫治療等。

4小結(jié)

雙吻合器技術(shù)的應(yīng)用使更低位的直腸癌的保肛成為可能，但是這增加了吻合瘺的發(fā)生率[6]，正確的選擇吻合口瘺的處理方法對患者的恢復(fù)至關(guān)重要，因此，在臨床護理工作中要密切觀察病情，尤其要加強吻合口瘺的觀察與護理。

參考文獻

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【論文關(guān)鍵詞】低位直腸癌；吻合口瘺；預(yù)防及護理

【論文摘要】目的探討使用雙吻合器技術(shù)低位保肛手術(shù)的護理體會。方法回顧性調(diào)查了60例低位直腸癌患者實施該術(shù)后的護理特點，闡述用雙吻合器的患者進行心理護理、充分的腸道準備、提高患者的營養(yǎng)狀況、臥位及活動指導(dǎo)、吻合口瘺觀察與護理、出院指導(dǎo)等內(nèi)容。結(jié)果60例低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口的愈合均一次成功。術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺2例，經(jīng)過治療和護理均痊愈出院。結(jié)論根據(jù)雙吻合器技術(shù)的特點，實施有針對性的護理措施。