導(dǎo)語：護(hù)理專業(yè)的學(xué)習(xí)問診體驗(yàn)的研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

2010年5月，某大學(xué)護(hù)理本科2008級(jí)64名學(xué)生，均為女性，大學(xué)二年級(jí)，剛完成健康評(píng)估臨床情境下基于問題的問診學(xué)習(xí)。根據(jù)學(xué)生來源、學(xué)習(xí)成績(jī)、是否擔(dān)任班干部等情況，采用目的抽樣法，從中選擇12名有代表性的學(xué)生，年齡20~22歲。

1.2方法

1.2.1教學(xué)方法設(shè)計(jì)與實(shí)施

臨床情境下PBL的問診學(xué)習(xí)包括2輪。第1輪為理論學(xué)習(xí)，在教室進(jìn)行，共5次課，15學(xué)時(shí)，時(shí)間跨度為5周。教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容編寫標(biāo)準(zhǔn)病例，涵蓋呼吸、循環(huán)、消化、泌尿系統(tǒng)的常見癥狀，學(xué)生采用基于問題的學(xué)習(xí)方式學(xué)習(xí)各大系統(tǒng)的常見癥狀的臨床表現(xiàn)、評(píng)估要點(diǎn)。第2輪為臨床情境下PBL的問診學(xué)習(xí)，在臨床科室進(jìn)行，共4次課，12學(xué)時(shí)，時(shí)間跨度為2周。教師選擇呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、普外5個(gè)臨床科室，為保證學(xué)生對(duì)各個(gè)系統(tǒng)癥狀均有全面的了解，5組學(xué)生在不同科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。教師在每次輪轉(zhuǎn)前會(huì)預(yù)先在5個(gè)科室各選定3~4例具有不同癥狀的典型病例，每3~4名學(xué)生作為1個(gè)小組，對(duì)5個(gè)科室的不同病人進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估結(jié)束后，在示教室由主問的學(xué)生向大家匯報(bào)病人的一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史以及功能健康型態(tài)評(píng)估的情況，教師引導(dǎo)學(xué)生討論癥狀的評(píng)估要點(diǎn)、臨床表現(xiàn)，針對(duì)學(xué)生臨床實(shí)踐中關(guān)于癥狀的疑問，教師及時(shí)給予解答。

1.2.2現(xiàn)象學(xué)研究

采用訪談法，以面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)、深度訪談結(jié)合觀察法收集資料。具體方法如下。

①選擇訪談員。

為避免研究對(duì)象產(chǎn)生顧慮，訪談員為護(hù)理學(xué)院的科研助理，不涉及對(duì)學(xué)生的成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)。該科研助理具有碩士學(xué)位，熟練掌握了開展訪談和資料分析的方法，同時(shí)全程跟隨學(xué)生進(jìn)行臨床情境下基于問題的問診學(xué)習(xí)，對(duì)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的表現(xiàn)進(jìn)行觀察。

②資料收集方法。

訪談前由訪談員向受訪對(duì)象說明研究的目的、過程、可能的受益，征得受訪者的同意，該研究結(jié)果不會(huì)涉及學(xué)生的任何學(xué)業(yè)評(píng)價(jià)。訪談提綱為：能否談?wù)勀阍谂R床情境下基于問題的問診學(xué)習(xí)經(jīng)歷？有哪些情況是讓你印象深刻的？你當(dāng)時(shí)有怎樣的感受？你是怎樣面對(duì)這些情況的？你覺得這些方法的效果怎么樣？你希望在哪些方面得到幫助和支持？訪談時(shí)充分運(yùn)用有效溝通技巧鼓勵(lì)學(xué)生描述其學(xué)習(xí)體驗(yàn)，表達(dá)其感受。訪談?wù)邔?duì)其談話內(nèi)容不加任何評(píng)價(jià)。對(duì)訪談過程進(jìn)行錄音，認(rèn)真傾聽并仔細(xì)觀察訪談過程中她們的情緒變化，同時(shí)做訪談?dòng)涗洠òㄊ聦?shí)記錄和訪談?wù)叻磻?yīng)記錄），每次訪談時(shí)間為60~80min。

1.2.3資料分析方法

訪談結(jié)束后，研究人員反復(fù)聆聽錄音，將受訪者的陳述內(nèi)容（包括受訪者的非語言行為）和研究者的現(xiàn)場(chǎng)記錄分別錄入計(jì)算機(jī)。反復(fù)閱讀形成的書面文字資料，逐一推敲談話內(nèi)容和訪談?wù)叩姆磻?yīng)，采用Colaizzi內(nèi)容分析法對(duì)資料進(jìn)行分析［5］。包括：

①仔細(xì)反復(fù)閱讀訪談資料；

②析取有重要意義的陳述；

③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；

④將編碼后的觀點(diǎn)匯集，寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；

⑤辨別出相似的觀點(diǎn)，升華出主題概念；

⑥將整理結(jié)果返回受訪者處求證。

1.2.4訪談資料的嚴(yán)謹(jǐn)度

主要依據(jù)Lincoln和Guba提出的可信賴度的4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)［6］：

①可信度：以建立被訪者的信任取得資料；研究者具有一定的訪談?dòng)?xùn)練和經(jīng)驗(yàn)。

②推廣度：本研究共訪談12名學(xué)生，將所獲得的豐富資料加以分析后，所形成的概念能推廣至臨床實(shí)踐上應(yīng)用。

③可靠度：研究者親自訪談、錄音并逐字轉(zhuǎn)錄成文字資料，并經(jīng)具有一定研究經(jīng)驗(yàn)的第二人核對(duì)。

④可確認(rèn)度：將所有原始資料、分析過程都予以保存；分析得到的主要概念和次要概念經(jīng)由第二名研究者驗(yàn)證。

2結(jié)果

本研究共提取“壓力與挑戰(zhàn)”“應(yīng)對(duì)方式”“感知的教師支持”“收獲與反思”4個(gè)主題，分?jǐn)⑷缦拢?/p>

2.1壓力與挑戰(zhàn)

學(xué)生在第一次進(jìn)行臨床問診時(shí)，會(huì)面臨來自個(gè)體本身、人際間、個(gè)體外的許多問題，既是壓力，也是挑戰(zhàn)。

2.1.1個(gè)體本身

（1）經(jīng)驗(yàn)不足：

學(xué)生在下臨床問診之前，由于沒有問診的經(jīng)歷，缺乏問診經(jīng)驗(yàn)。有7名學(xué)生表示自己?jiǎn)栐\時(shí)很緊張。學(xué)生A：“看別人問診的時(shí)候感覺比較清楚，但是等到自己?jiǎn)柕臅r(shí)候，思路馬上就斷了，連貫不上來，很緊張。臉蠻紅的，然后我出來了一身汗?！睂W(xué)生C：“第一次問診時(shí)有點(diǎn)恐懼，有點(diǎn)害怕?！睂W(xué)生問診時(shí)容易使用專業(yè)術(shù)語，而不是通俗易懂的話，也容易出現(xiàn)表述不恰當(dāng)?shù)那闆r。學(xué)生J：“我問病人，是吸氣性呼吸困難還是呼氣性呼吸困難，病人就不懂。”學(xué)生F：“有一次問子女健康狀況，我說‘你的子女有啥疾病沒有？’話說出口后，就覺得用詞不當(dāng)”。

（2）知識(shí)不足：

學(xué)生在學(xué)習(xí)問診時(shí)，只學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)課，還未學(xué)習(xí)與疾病有關(guān)的專業(yè)課，會(huì)出現(xiàn)專業(yè)知識(shí)和心理知識(shí)缺乏的情況。學(xué)生D：“有一個(gè)腸造瘺的病人，開始他說話我沒聽清，聽完我都不知道他得了什么病，只知道是腸有問題。造瘺可能是專業(yè)術(shù)語，我對(duì)疾病的了解不是很多?！睂W(xué)生L：“有個(gè)結(jié)腸癌的病人問我，咳嗽與他的病有什么關(guān)系，我也不知道怎么回答他。”學(xué)生H：“我們問診一個(gè)要切除右腎的年輕人，我們還沒學(xué)過對(duì)這樣的病人怎樣做心理輔導(dǎo)，就是不能開導(dǎo)他，不好說話，怕說錯(cuò)話什么的?！?/p>

（3）能力不足：

①溝通能力不足。

臨床問診時(shí)需要學(xué)生與病人進(jìn)行深入交談，而學(xué)生之前與病人溝通的機(jī)會(huì)較少，因而溝通能力比較欠缺。學(xué)生B：“跟病人之間的交流，有點(diǎn)不太習(xí)慣，不知道怎么去拉近跟他們的距離。感覺就不能像平常聊天一樣”

②知識(shí)技能的實(shí)際應(yīng)用能力不足。

學(xué)生D：“學(xué)習(xí)問診的時(shí)候嘛，當(dāng)時(shí)學(xué)得都很好，這些步驟也挺清楚的，但是真正的一站到病人面前去，就感覺是另外一回事了吧?！睂W(xué)生I：“體檢剛考試完，再給病人做體檢，突然發(fā)現(xiàn)在病人身上真正體檢，有很多東西都會(huì)忘掉。”

③鑒別信息真?zhèn)文芰Σ蛔恪?/p>

學(xué)生E：“有些病人說話前后矛盾，之前說沒有住院史，后來又說因?yàn)槭裁床≡?jīng)住過院。”學(xué)生G：“有位便血的老年人，病人說沒有腹瀉，兒子說‘你那天不是腹瀉了嗎？’病人就說‘哦哦好像是這樣吧’。我也不太清楚怎么去判斷?！?/p>

④應(yīng)變能力不足。

學(xué)生K：“第一次下臨床問診前，老師說重點(diǎn)看一下便血和腹痛，我們就只準(zhǔn)備了這兩個(gè)癥狀的問題，結(jié)果有個(gè)病人主要癥狀是腹瀉。腹瀉在上課時(shí)也不是重點(diǎn)，所以不知道該怎么問，也沒有問腹瀉時(shí)大便是什么樣的之類的問題?！?/p>

⑤控制力不足。

學(xué)生由于問診次數(shù)少，接觸各種病人的機(jī)會(huì)少，所以在問診過程中出現(xiàn)了對(duì)問診過程和場(chǎng)面控制不好的問題。學(xué)生F：“我問的一個(gè)病人是警察，他特別敏感。他說‘看你的表情就知道你下一句要問什么’。就覺得我們是被他控制的，而不是我們來問他的?！睂W(xué)生A：“有個(gè)病人我們一進(jìn)去，他就開始自己講了，也不聽我們?cè)趺磫枺覀兪孪葴?zhǔn)備的問診問題也沒派上用場(chǎng)。那次問診好像就是次序啊，重點(diǎn)啊，都把握得不太好?！?/p>

（4）閱歷不足：

學(xué)生由于一直在學(xué)校學(xué)習(xí)，沒有工作和獨(dú)立生活的經(jīng)驗(yàn)，閱歷較淺，對(duì)于病人的一些感受認(rèn)識(shí)不足。學(xué)生L：“我們這個(gè)年齡年紀(jì)輕，自己沒有社會(huì)經(jīng)驗(yàn)，像病人生病后對(duì)家庭、工作的影響，這些我們可能體會(huì)不到?！?/p>

（5）無助感：

學(xué)生在問診過程中，見到一些病人病情嚴(yán)重或有沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同情病人的同時(shí)，卻又覺得無論是治療還是經(jīng)濟(jì)方面，自己能做的事情太少，所以會(huì)產(chǎn)生無助感。學(xué)生D：“有一個(gè)晚期肝癌病人，來自農(nóng)村，家里依靠種田為生，經(jīng)濟(jì)狀況不好，生病后為了看病，把房子都賣掉了。病人很黑很瘦，咳嗽比較厲害，還有嘔血。和我們說話時(shí)，一直低著頭，不停的重復(fù)家里沒錢了。我們看到這個(gè)病人床邊有7張催款單，交的錢不夠了，已經(jīng)欠費(fèi)了。我們覺得這個(gè)病人特別可憐?！睂W(xué)生F：“我看到了催款單，眼淚都快流出來了。我感覺自己很無能為力，幫不上他什么忙?！睂W(xué)生K：“治療費(fèi)用太大了，即使發(fā)動(dòng)我們所有學(xué)生捐款也幫不上什么忙?！?/p>

（6）挫敗感：

當(dāng)學(xué)生問診不順利或問診沒有達(dá)到預(yù)期效果時(shí)，學(xué)生內(nèi)心就會(huì)產(chǎn)生挫敗感。學(xué)生I：“第一次問診時(shí)，一開始大家都找不到頭緒，思路啊全被打亂了，當(dāng)時(shí)覺得挺懊惱的?！睂W(xué)生C：“那次問診回來都感覺自己不好不行，就感覺自己特別失敗。”

2.1.2人際間

（1）病人：

①語言溝通障礙。

由于病人來自不同地方，有些病人聽不懂或不會(huì)說普通話，造成學(xué)生與病人之間的語言溝通障礙。學(xué)生D：“很多病人口音很重，有很多都聽不懂說什么，經(jīng)常是教師在旁邊翻譯?！睂W(xué)生J：“有個(gè)病人是福建的，他聽不懂我們說普通話，我們也聽不懂他的話?！辈∪说牟∏橐彩怯绊憸贤ǖ囊粋€(gè)重要因素。學(xué)生H：“有個(gè)病人戴著氧氣面罩，說話很不方便，我們聽不清，我覺得這是一個(gè)很大的障礙，很影響我們的溝通。”

②不配合。

一些病人會(huì)因?yàn)椴∏榛蜃陨淼男愿裨虿慌浜蠈W(xué)生的問診。學(xué)生G：“有一名肺癌術(shù)后的病人，因用靶向治療的藥導(dǎo)致肺水腫、引起急性呼吸困難，病人情緒比較激動(dòng)，我們問啥，他就說‘這我哪知道?。俊睂W(xué)生C：“有一個(gè)男病人，問他結(jié)婚了沒有，他就說這個(gè)保密。好像有個(gè)問題我們問重復(fù)了，他說‘成績(jī)不好的，就這樣，不認(rèn)真，老開小差，讓你們成績(jī)最好的來問’。我們后面都沒人敢吭聲了”。

③對(duì)學(xué)生缺乏信任。

一些病人對(duì)見習(xí)期間的學(xué)生缺乏信任。學(xué)生D：“有一個(gè)25歲因右腎積水導(dǎo)致腎衰竭需要手術(shù)切除的男病人，我們問他生病后的精神壓力，他看我們年紀(jì)小，敷衍地跟我們講一下‘一般般’。其實(shí)他把真實(shí)的感受隱藏了起來，不會(huì)跟我們說真實(shí)的感受。”

（2）家屬：

一些家屬出于保護(hù)病人的心情，會(huì)降低對(duì)學(xué)生問診的配合程度。學(xué)生L：“有一個(gè)直腸癌的病人，自己不知道病情，我們問診時(shí)家屬在旁邊，基本上都是家屬替他回答的，感覺是在搶答，就怕會(huì)說漏嘴，讓他知道?！睂W(xué)生D：“家屬覺得病人有點(diǎn)兒累了，就說‘行了行了，我們要吃飯’，就感覺有點(diǎn)兒不想再談下去了?！?/p>

2.1.3個(gè)體外

（1）病房環(huán)境：

很多學(xué)生問診之前沒有去過病房，對(duì)病房環(huán)境不熟悉、不適應(yīng)。學(xué)生A：“我們?nèi)ツ莻€(gè)呼吸科，關(guān)著窗子不通風(fēng)，還戴口罩，病房本來就小，有一種壓抑感，人圍的也多，很多學(xué)生都反映特別難受，覺得很悶，透不過氣。”學(xué)生K：“老病房大樓光線比較昏暗，還有一種藥味，有的病房還有加床橫在那兒，感覺太擁擠，一種說不出的感覺，很難受?！?/p>

（2）作業(yè)：

學(xué)生問診后要求完成學(xué)員手冊(cè)上的作業(yè)即書寫病歷，多數(shù)學(xué)生反映作業(yè)比較難。學(xué)生G：“現(xiàn)病史那一部分，具體就是一些小癥狀不知道該不該寫上去。把問診的內(nèi)容以文字的形式寫出來吧，感覺這個(gè)比較有難度?！睂W(xué)生E：“接觸這些材料（病歷）啊比較少，還是不知道怎么寫，不會(huì)組織這個(gè)語言。”

（3）倫理問題：

學(xué)生在遇到一些惡性疾病的病人時(shí)，不知如何把握獲取疾病信息同時(shí)又能保護(hù)病人，這樣的倫理問題會(huì)給學(xué)生造成壓力和困惑。學(xué)生B：“在普外科問診時(shí)，教師上來就跟我們說‘這個(gè)科的病人都是得了癌癥的，你們問診的時(shí)候小心點(diǎn)，不要老提到什么病’。當(dāng)時(shí)我準(zhǔn)備了很多資料，一提到這點(diǎn)我就很緊張，很擔(dān)心，怕影響到病人的情緒，很多地方都不好意思開口，不敢問了，所以就草草地結(jié)束了，不敢去問那個(gè)病人，怕引起人家的傷心?！睂W(xué)生H：“有個(gè)直腸癌病人，他只以為自己是痔瘡，不知道是癌。問的時(shí)候我們的表情、用詞，都不能太敏感。”

2.2應(yīng)對(duì)方式

2.2.1小組合作

當(dāng)學(xué)生在臨床問診時(shí)遇到壓力和挑戰(zhàn)時(shí)，學(xué)生會(huì)采取小組合作的方式進(jìn)行應(yīng)對(duì)。小組合作體現(xiàn)在問診前、問診中和問診后的各個(gè)環(huán)節(jié)，可以化解難題、分解壓力、提高學(xué)生應(yīng)對(duì)的效果。學(xué)生A：“我們小組3個(gè)人，下臨床之前，分配了一下任務(wù)，想到底要問什么？怎么問啊？問的順序是怎樣的？到問診的時(shí)候還蠻順利的?！睂W(xué)生C：“按照書上內(nèi)容結(jié)合教師的講課幻燈，整理問診的框架，列出具體問題。把要問的東西寫到本子上的，是有準(zhǔn)備的，然后根據(jù)問題來問?！睂W(xué)生I：“（問診時(shí)）一個(gè)主問，一個(gè)輔問，不問的時(shí)候思路還比較清晰，輔問一邊記錄，一邊看一下主問有哪些沒有問到的，可以幫忙補(bǔ)充問?！睂W(xué)生E：“每個(gè)人記錄的不是很全面，把資料拼在一起然后去寫，有自己漏的什么的，就相互探討一下?！?/p>

2.2.2行為調(diào)整

學(xué)生在問診時(shí)，通過病人的反饋或自身的學(xué)習(xí)，會(huì)做出行為調(diào)整。學(xué)生C：“有時(shí)候我們問題里有專業(yè)術(shù)語，病人聽不懂，我們就換了一種方式，改成比較通俗的話，病人就聽懂了?！睂W(xué)生F：“有個(gè)病人跑題了，我就乘病人說話的間隙吧，趕緊問我的問題?！睂W(xué)生J：“一開始我不知道怎么開場(chǎng)，怎么自我介紹，怎么問現(xiàn)病史。看第一組問了以后，感覺對(duì)我?guī)椭Υ蟮摹！?/p>

2.3感知的教師支持

學(xué)生在問診的過程中，遇到壓力或挑戰(zhàn)時(shí)，教師會(huì)在第一時(shí)間給予學(xué)生支持。這種支持包括專業(yè)知識(shí)、問診技能以及情感等方面。學(xué)生B：“問診之前教師會(huì)給我們把問診的內(nèi)容、要點(diǎn)、注意事項(xiàng)提一提，然后問完一個(gè)病人進(jìn)行總結(jié)和提出不足，然后把注意點(diǎn)再?gòu)?qiáng)調(diào)一下，然后進(jìn)行下一個(gè)病人的問診。這樣的方式比較容易接受。”學(xué)生D：“教師會(huì)補(bǔ)充我們沒問到的問題，這一點(diǎn)挺好，就感覺突然豁然開朗?！睂W(xué)生F：“問診時(shí)教師在旁邊，我就覺得特別踏實(shí)。”學(xué)生L：“問診結(jié)束后我會(huì)看一下教師，就看她對(duì)我問的滿不滿意啊，一般教師都會(huì)笑笑，說問得挺好的’。得到老師的表揚(yáng)和肯定，我很高興?！?/p>

2.4收獲與反思

2.4.1收獲

①知識(shí)掌握的深入和問診技能的提高。

學(xué)生D：“經(jīng)過4輪的問診學(xué)習(xí)，畢竟是自己準(zhǔn)備的，對(duì)癥狀的了解更深刻，掌握知識(shí)更牢一點(diǎn)?！睂W(xué)生K：“4輪問診下來，一開始很拘謹(jǐn)，后面會(huì)放開點(diǎn)。對(duì)于問診的理論知識(shí)，像主訴、現(xiàn)病史、既往健康史，怎么問啊，通過這次問診都弄得很清楚了。”

②對(duì)護(hù)理專業(yè)的認(rèn)同感的提高。

學(xué)生K：“有個(gè)病人說，我讓他看到了護(hù)士這個(gè)職業(yè)的崇高，他會(huì)永遠(yuǎn)記住我美麗的天使一般的笑容。我當(dāng)時(shí)覺得原來人與人之間是相互的，我很感動(dòng)?！睂W(xué)生D：“一開始一想到別人老是用端屎端尿來形容護(hù)士，我也不喜歡護(hù)士這個(gè)職業(yè)，但是現(xiàn)在看學(xué)到很多知識(shí)，對(duì)病人、自己、家庭朋友有很多幫助，現(xiàn)在觀念有些改變了，能夠適應(yīng)了，感覺能接受了，不是那么排斥了?！睂W(xué)生C：“問診結(jié)束后病人說‘你們真好’，還給我們鼓掌。聽到他們（病人）的表揚(yáng)，還蠻自豪的。”學(xué)生B：“第一次看到護(hù)士給病人剪指甲，感覺真好?！?/p>

③增強(qiáng)了同理心，學(xué)會(huì)了關(guān)心病人。

學(xué)生E：“那個(gè)來自農(nóng)村的肝癌病人，我們小組的學(xué)生回來后買了氨基酸、西瓜、梨、牛奶，第二天去看他，他很開心。”學(xué)生A：“病人一吃力就會(huì)咳嗽，如果病人有不舒服，我們就會(huì)停下來，稍微等等?！睂W(xué)生F：“我能感覺到病人很痛苦，（作為學(xué)生）其實(shí)我們緩解不了病人的生理痛苦，但可以給些心理上的安慰，給他們（病人）多一點(diǎn)關(guān)懷吧?！?/p>

2.4.2反思

學(xué)生在問診中見到很多病人患病后的痛苦以及對(duì)個(gè)人家庭的影響，會(huì)重新反思疾病與健康的關(guān)系、生命的意義，對(duì)自己現(xiàn)在的生活充滿感激。學(xué)生E：“我現(xiàn)在覺得人的健康特別特別重要，真的要好好愛惜自己的身體。”學(xué)生J：“健康最重要。之前感覺這句話就是一個(gè)很籠統(tǒng)的概念，直到去醫(yī)院見到這么多病人，我才發(fā)現(xiàn)健健康康平平安安原來是多么不容易的一件事?！睂W(xué)生G：“我突然很慶幸自己沒有生這樣或那樣的病，我得重新思考一下我以后的日子應(yīng)該怎么過?！?/p>

3討論

3.1學(xué)生在問診學(xué)習(xí)中的體驗(yàn)

對(duì)于二年級(jí)的學(xué)生來說，前期只學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課和護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)課，缺乏臨床專業(yè)課的相關(guān)知識(shí)，缺少與病人溝通交流的體驗(yàn)和實(shí)踐，當(dāng)學(xué)生第一次深入臨床進(jìn)行問診時(shí)，感覺到緊張、恐懼、害怕，這與香港、臺(tái)灣的相關(guān)研究結(jié)果類似［7-8］。問診屬于策略性知識(shí)，雖然學(xué)生下臨床前學(xué)習(xí)了相關(guān)的理論知識(shí)，但要轉(zhuǎn)化為實(shí)際問診的能力還是需要不斷的實(shí)踐。學(xué)生初次問診時(shí)，溝通能力、知識(shí)技能的應(yīng)用能力、應(yīng)變能力以及對(duì)場(chǎng)面的控制力尚有不足，容易面臨不會(huì)與病人溝通、問題專業(yè)術(shù)語多不通俗、表述不準(zhǔn)確、病人跑題、問診內(nèi)容不全、問診無序等問題。這些問題對(duì)學(xué)生來說既是壓力，又是學(xué)習(xí)中不可避免的挑戰(zhàn)。由于學(xué)生在PBL的學(xué)習(xí)模式中，小組合作就成為學(xué)生應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)的有效策略。在下臨床問診前小組討論問診提綱、細(xì)化具體問題，問診過程中主問輔問相互支持，問診后討論、寫作業(yè)相互補(bǔ)充，小組合作可以充分發(fā)揮學(xué)生各自的優(yōu)點(diǎn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，使學(xué)生碰撞出思想的火花，順利完成問診的臨床學(xué)習(xí)。

3.2教師對(duì)學(xué)生臨床問診學(xué)習(xí)的支持

學(xué)生在基于臨床PBL的問診學(xué)習(xí)中，會(huì)遇到很多的壓力和挑戰(zhàn)。此時(shí)，教師支持就成為學(xué)生學(xué)習(xí)中的重要資源。在問診前，教師提醒學(xué)生有關(guān)癥狀問診的要點(diǎn)、內(nèi)容、順序和注意事項(xiàng)。問診過程中，教師陪伴在學(xué)生身旁，給予學(xué)生精神和情感上的鼓勵(lì)和支持；對(duì)于學(xué)生遺漏的重要問題進(jìn)行補(bǔ)充提問。問診后，教師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論，對(duì)問診過程中的優(yōu)點(diǎn)、不足、相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行探討。面對(duì)學(xué)生在問診中的挫敗感、與病人接觸后產(chǎn)生的無助感，教師給予學(xué)生更多的是理解、接納，同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生從更積極的角度看待問題，挫敗感和無助感是學(xué)生成長(zhǎng)途中不可避免的，重要的是如何振作、做好力所能及的事情。

3.3學(xué)生的收獲與反思

經(jīng)過4輪基于臨床PBL的問診學(xué)習(xí)，學(xué)生見過了各種病人，對(duì)癥狀相關(guān)知識(shí)的理解更深刻、更生動(dòng)，掌握得更牢固；每位學(xué)生都有主問的經(jīng)歷，再加上多次觀察其他學(xué)生問診的經(jīng)歷，問診技能得到了很大的提高。其次，學(xué)生臨床問診學(xué)習(xí)的過程，也是與病人溝通交流的過程，同時(shí)也是觀察護(hù)理工作的過程。在這個(gè)過程中，學(xué)生看到了護(hù)士對(duì)專業(yè)的認(rèn)同和奉獻(xiàn)，感受了護(hù)理專業(yè)的價(jià)值，對(duì)護(hù)理專業(yè)認(rèn)同感有了極大的提升。同時(shí)，在與病人交流的過程中，學(xué)生也感受到了生命的可貴、健康的不易，對(duì)生命與健康的意義有了更深入的思考。

3.4下一步教學(xué)改進(jìn)的建議

①學(xué)生進(jìn)行第一次臨床問診前缺乏問診經(jīng)驗(yàn)，因而會(huì)產(chǎn)生一系列的問題。建議在下一步教學(xué)中，在學(xué)生下臨床問診前引入基于標(biāo)準(zhǔn)化病人的模擬問診教學(xué)，讓學(xué)生在實(shí)驗(yàn)室對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行問診情境模擬，鍛煉問診能力，以利于學(xué)生下臨床后能熟練應(yīng)對(duì)真實(shí)病人的問診。

②學(xué)生在訪談中提到學(xué)生手冊(cè)上關(guān)于病歷書寫的作業(yè)比較難，建議下一步加強(qiáng)病歷書寫的教學(xué)。問診與病歷書寫相輔相成，問診內(nèi)容全面、有序，有利于規(guī)范的病歷書寫；在病歷書寫的過程中，學(xué)生又能發(fā)現(xiàn)哪些問診內(nèi)容欠缺。在學(xué)生書寫病歷前，詳細(xì)講解病歷書寫的內(nèi)容、方法，給學(xué)生一些標(biāo)準(zhǔn)病歷進(jìn)行參考。臨床問診后，教師組織學(xué)生對(duì)書寫的病歷及時(shí)進(jìn)行討論、修訂。

作者：李娟胡琛朱大喬張曉云徐燕周蘭姝