導(dǎo)語(yǔ)：分級(jí)護(hù)理實(shí)施現(xiàn)狀分析論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1分級(jí)護(hù)理制定的方法和標(biāo)準(zhǔn)

1.1國(guó)外對(duì)分級(jí)護(hù)理的相關(guān)研究20世紀(jì)50年代以來(lái),國(guó)外護(hù)理專家以病人護(hù)理需要為依據(jù),提出了病人分類系統(tǒng)(patientclassificationsystems,PCSs)根據(jù)病人每天所需要的護(hù)理時(shí)數(shù)(nursinghoursperpatientday,NHPPD),量化護(hù)理活動(dòng)并劃分護(hù)理等級(jí),達(dá)到觀察護(hù)理人力需求并指導(dǎo)護(hù)理人力配置的目的[1]。例如美國(guó)將護(hù)理程序運(yùn)用到護(hù)士排班和護(hù)士每班工作之中,護(hù)理部每天2次分別根據(jù)病人病情輕重分Ⅳ級(jí),并將每項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程所需時(shí)間輸入電腦經(jīng)過(guò)計(jì)算從而得出每班所需護(hù)士數(shù),根據(jù)各級(jí)護(hù)理人員的工作能力和病人的要求分配分管護(hù)士,真正做到人員落實(shí),有效的保證了分級(jí)護(hù)理質(zhì)量的落實(shí);1954年萊特將病人按病情分為十分緊急、中度及輕度3等級(jí),后又有人對(duì)此修改,根據(jù)病人對(duì)護(hù)理的需求量將病人分為3類以上[3]。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變,系統(tǒng)化整體護(hù)理模式的廣泛開展,以人為本的護(hù)理理念滲透到護(hù)理活動(dòng)的細(xì)微之處,體現(xiàn)人性化管理及人文關(guān)懷的特點(diǎn)。日本分級(jí)護(hù)理從患者的生活自由度分1,2,3,4四級(jí);從需觀察的程度分A、B、C三度。這兩個(gè)方面組合為12級(jí)。如:A1,B2……[3]。德國(guó)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則根據(jù)老人身體各系統(tǒng)功能狀態(tài)、生活自理能力及社會(huì)交往能力等定出護(hù)理級(jí)別,分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)和Ⅲ級(jí)以上護(hù)理。每一護(hù)理級(jí)別都有相同的基本護(hù)理內(nèi)容,包括基礎(chǔ)護(hù)理、精神心理護(hù)理、運(yùn)動(dòng)與康復(fù)[4]。新加坡老人院對(duì)老人的護(hù)理包括:功能鍛煉、生活護(hù)理、醫(yī)療護(hù)理及心理護(hù)理[5]。

1.2國(guó)內(nèi)分級(jí)護(hù)理的制定我國(guó)的分級(jí)護(hù)理工作模式始于1956年,由張開秀等前輩倡導(dǎo)而成,一直沿用至今,成為我國(guó)護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的內(nèi)容和醫(yī)院評(píng)審的項(xiàng)目指標(biāo)之一,其分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理等四個(gè)等級(jí)[6]。具體的制定方法和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3分級(jí)護(hù)理(1)特級(jí)護(hù)理。適用對(duì)象:病人病情危重,需隨時(shí)觀察,以便進(jìn)行搶救。如嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積灼傷,以及某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患等。護(hù)理內(nèi)容:①安排專人24h護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。②制定護(hù)理措施,及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特別護(hù)理記錄。③備好急救所需藥品和用物。④做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確保病人安全。(2)一級(jí)護(hù)理。適用對(duì)象:病人病情危重,需要臥床休息,如各種大手術(shù)后、休克、昏迷、癱瘓、高熱、大出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。護(hù)理內(nèi)容:①每15~30min巡視病人1次,觀察病情及生命體征變化。②制定基礎(chǔ)計(jì)劃,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施,及時(shí)準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理記錄。③做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,滿足病人身心需要。(3)二級(jí)護(hù)理。適用對(duì)象:病人病情較重,生活不能自理,如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者,以及年老體弱、慢性病不宜多活動(dòng)者、幼兒等。護(hù)理內(nèi)容:①每1~2h巡視病人1次,觀察病情。②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予必要的生活及心理協(xié)助,滿足病人身心需要。(3)三級(jí)護(hù)理。適用對(duì)象:病人病情較輕,生活能基本自理,如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及選擇手術(shù)前的準(zhǔn)備階段等。護(hù)理內(nèi)容:①每日巡視病人2次,觀察病情。②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo),督促病人遵守院規(guī),滿足病人身心需要。

2國(guó)內(nèi)分級(jí)護(hù)理的局限性

2.1劃分等級(jí)的依據(jù)與適應(yīng)范圍的不一致性國(guó)內(nèi)醫(yī)院的護(hù)理等級(jí)由醫(yī)生開具醫(yī)囑的形式確立,而目前與醫(yī)療有關(guān)的教科書及規(guī)范還沒(méi)有關(guān)于護(hù)理等級(jí)劃分的依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)[8]。醫(yī)生在接受教育時(shí)沒(méi)有學(xué)過(guò)分級(jí)護(hù)理的有關(guān)內(nèi)容,對(duì)其缺乏了解,界定分級(jí)護(hù)理時(shí)主觀因素多于客觀依據(jù)[9],臨床醫(yī)生主要從疾病的角度去確定護(hù)理級(jí)別,而不同的醫(yī)生對(duì)分級(jí)護(hù)理的認(rèn)識(shí)不一致,掌握的尺度也不一致,造成護(hù)理等級(jí)缺乏客觀性、嚴(yán)謹(jǐn)性。

2.2分級(jí)護(hù)理的劃分醫(yī)護(hù)脫節(jié),影響分級(jí)護(hù)理制度的落實(shí)執(zhí)行分級(jí)護(hù)理強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào),而臨床上常常出現(xiàn)在實(shí)施分級(jí)護(hù)理時(shí)醫(yī)護(hù)脫節(jié)。如醫(yī)生開具護(hù)理等級(jí)時(shí)缺乏與護(hù)士溝通,部分醫(yī)生不客觀分析病情,不加區(qū)別草率開具一級(jí)護(hù)理,筆者做的相關(guān)統(tǒng)計(jì)提示約有26.5%的患者醫(yī)生醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理至出院。而面對(duì)眾多的一級(jí)護(hù)理,額外增加了護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度,護(hù)士無(wú)法按要求15~

30min巡視1次,更不可能對(duì)所有一級(jí)護(hù)理病人按要求每天填寫護(hù)理記錄單,或造成每天給病人書寫的護(hù)理記錄前后無(wú)變化,內(nèi)容空洞、貧乏[10]。其結(jié)果是:一級(jí)護(hù)理流于形式,而使一些真正需要一級(jí)護(hù)理的病人護(hù)理措施不到位,影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,直接影響病人的切身利益及對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

2.3分級(jí)護(hù)理內(nèi)容的不切實(shí)際難以落實(shí)如分級(jí)護(hù)理在巡視病人的時(shí)間上規(guī)定過(guò)細(xì)[11]。一級(jí)護(hù)理要求15~30min巡視1次,在目前的護(hù)理人員配置上是很難實(shí)現(xiàn)的。國(guó)內(nèi)目前的普通病房,一般設(shè)置40~50張病床,有的病房有近半數(shù)的一級(jí)護(hù)理病人,每巡視一次病房,都不止花上15min;而有的需嚴(yán)密觀察病情的病人,巡視間隔間要求更短,以做到更及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化;另外,夜間過(guò)于頻繁的巡視也會(huì)影響病人休息。因此,顯然在巡視時(shí)間上死板規(guī)定是不切實(shí)際的。而在三級(jí)護(hù)理的病人,要求每日巡視兩次也是不夠的,如對(duì)于外科術(shù)前待手術(shù)病人,應(yīng)根據(jù)其具體情況加強(qiáng)巡視和溝通,做好術(shù)前的心理護(hù)理及健康宣教,減輕病人的焦慮,使其積極配合手術(shù)治療很重要。筆者認(rèn)為分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容有待改進(jìn)。

2.4分級(jí)護(hù)理劃分不當(dāng)易引發(fā)護(hù)理糾紛分級(jí)護(hù)理劃分不當(dāng),造成護(hù)士執(zhí)行時(shí)會(huì)在巡視時(shí)間、病情觀察、提供護(hù)理范圍等方面產(chǎn)生偏差,不能按級(jí)別實(shí)施護(hù)理,一旦發(fā)生意外,引發(fā)護(hù)理糾紛時(shí),護(hù)士很難舉證表明自己無(wú)過(guò)失[12];由于分級(jí)護(hù)理的劃分依據(jù)缺乏量化的客觀指標(biāo),以及在護(hù)理內(nèi)容上的不夠明確,易導(dǎo)致一些維權(quán)意識(shí)強(qiáng)的患者,如在某些專科,病人的意識(shí)長(zhǎng)期昏迷,而病情穩(wěn)定,留院做進(jìn)一步康復(fù)治療的患者,醫(yī)生通常開具一級(jí)護(hù)理,家屬往往會(huì)對(duì)巡視的時(shí)間及病情觀察等護(hù)理活動(dòng)提出質(zhì)疑,認(rèn)為護(hù)理措施不到位而引發(fā)護(hù)理糾紛。也有部分病人認(rèn)為只要生活能自理,就不應(yīng)該收取護(hù)理費(fèi),普遍認(rèn)為應(yīng)按護(hù)理時(shí)數(shù)或具體的護(hù)理操作項(xiàng)目收費(fèi)更客觀合理。

2.5分級(jí)護(hù)理內(nèi)容不夠完善隨著以人的健康為中心的護(hù)理模式的實(shí)施,等級(jí)護(hù)理的內(nèi)涵不斷加深、外延不斷擴(kuò)大,對(duì)護(hù)理專業(yè)人員的服務(wù)提出了更高的質(zhì)量要求。而目前的分級(jí)護(hù)理仍局限于病情的觀察和生活護(hù)理,顯然有待改善。

3展望與設(shè)想

3.1護(hù)士制定護(hù)理等級(jí)標(biāo)準(zhǔn),促進(jìn)護(hù)理措施的落實(shí)分級(jí)護(hù)理是護(hù)士為病人提供服務(wù)的依據(jù),應(yīng)由護(hù)士通過(guò)護(hù)理評(píng)估來(lái)確定,并以護(hù)囑的形式下達(dá)分級(jí)護(hù)理等級(jí)比較合適,如香港醫(yī)院的護(hù)理級(jí)別由護(hù)士確定,分為四級(jí),Ⅰ級(jí)護(hù)理要求最低,Ⅳ級(jí)護(hù)理要求最高,護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情、觀察等方面的內(nèi)容,原則性和操作性均強(qiáng),既有利于保證護(hù)理質(zhì)量,又避免引起護(hù)患糾紛[11,12],值得我們借鑒。[3.2加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào),共同制定制度在目前護(hù)士嚴(yán)重缺編的情況下,魯梅麗等[14]考慮將病情護(hù)理級(jí)別與生活護(hù)理級(jí)別分別開具,由醫(yī)生根據(jù)患者病情輕重緩急確定病情觀察級(jí)別,并對(duì)護(hù)理內(nèi)容細(xì)化,由護(hù)士完成各項(xiàng)觀察內(nèi)容及護(hù)理技術(shù)操作;而由護(hù)士開具的生活護(hù)理級(jí)別由從陪護(hù)公司請(qǐng)來(lái)的陪護(hù)人員協(xié)助護(hù)士完成,如為病人洗臉、洗腳、洗手、擦澡、更單、協(xié)助大小便等,使護(hù)士有更多的時(shí)間、精力去護(hù)理病人、觀察病情及時(shí)落實(shí)護(hù)理措施,保證基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)到崗,服務(wù)到人。

3.3公示分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范護(hù)士行為,提高護(hù)理質(zhì)量為滿足患者需求及適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì),開展護(hù)理級(jí)別公示制[15,16],向社會(huì)公示各級(jí)別護(hù)理常規(guī)要求,由患者監(jiān)督和評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量,進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理行為,對(duì)提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,更好地滿足病人的身心需求,有很好的促進(jìn)作用,但全面推行等級(jí)護(hù)理服務(wù)公示也存在難點(diǎn)[15]。

3.4合理配置人力資源,保障等級(jí)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量合理配置人力資源是保障一級(jí)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵,Aiken等[17]的研究結(jié)果顯示,護(hù)患之間的比例與外科病人的死亡率以及護(hù)理人員的辭職情況高度相關(guān)。張玲娟等[18]對(duì)等級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作時(shí)間與實(shí)際操作時(shí)間的進(jìn)行測(cè)量分析發(fā)現(xiàn),目前臨床護(hù)理人員編制不足,工作超負(fù)荷,為了完成各項(xiàng)護(hù)理工作,護(hù)理人員不得不加快操作速度。簡(jiǎn)化操作流程,這實(shí)際上對(duì)真正提高護(hù)理質(zhì)量是無(wú)益的。這和Feldstein[19]研究護(hù)理操作時(shí)間并不是越短越好,每一項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)規(guī)定一定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間范圍,若片面追求效率,降低成本,勢(shì)必造成護(hù)理質(zhì)量的滑坡。因此,應(yīng)根據(jù)不同病區(qū)、不同病種、不同護(hù)理等級(jí)合理配置人員,才能真正保障等級(jí)護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述,目前我國(guó)的分級(jí)護(hù)理實(shí)施與先進(jìn)國(guó)家相比存在一定的差距,并且在臨床的實(shí)踐中出現(xiàn)了諸多不足之處,能否通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)士與主管醫(yī)生溝通交流,改革及完善護(hù)理等級(jí)的劃分,如將分級(jí)護(hù)理的病人分類劃分更詳細(xì),相應(yīng)的護(hù)理措施更具體化,使護(hù)理質(zhì)量得到真正提高,讓病人更滿意,并更合理

的利用人力資源,值得護(hù)理管理者探討和研究。

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