導(dǎo)語：肝移植后肝膿腫患兒臨床護理一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1例肝移植術(shù)后患兒多發(fā)肝膿腫，患兒治療中涉及抗感染、抗排異反應(yīng)、抗凝等多方面的內(nèi)容，筆者在藥師介入該患兒的用藥治療，主要針對其抗感染治療過程中的問題進行分析和干預(yù)，協(xié)助臨床處理患兒的感染問題，取得一定效果。

1病例簡介

患兒，男，2歲9個月，因膽道閉鎖于2010年1月28日行劈離式肝移植手術(shù)。術(shù)后病情平穩(wěn)。入院前1周無明顯誘因發(fā)熱，體溫(T)最高39.5℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為反流性膽管炎，先后給予美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，患兒仍發(fā)熱，間斷腹瀉，2010年5月26日轉(zhuǎn)入我院治療，診斷為反流性膽管炎。入院后查體患兒發(fā)熱體溫T39.2℃，白細(xì)胞(WBC)22.1×109?L－1，初步診斷為反流性膽管炎。B超示移植肝實質(zhì)回聲不均，肝內(nèi)多發(fā)低回聲區(qū)，門靜脈流速輕度偏低，肝內(nèi)膽管擴張，行腹部核磁共振(MRI)檢查顯示肝內(nèi)多發(fā)異常信號，診斷為肝膿腫。在全麻下由CT引導(dǎo)行S2段肝膿腫穿刺引流術(shù)，留取膿液培養(yǎng)回報:大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。應(yīng)用美羅培南抗感染。藥師于2010年7月1日介入該患兒的治療，患兒肌酐(Cr)12.9mmol?L－1，尿素氮(BUN)3.24μmol?L－1，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)分別為42.5IU?L－1，45.4IU?L－1。考慮患兒的目前狀況，藥師從幾個方面配合醫(yī)生進行抗菌治療的藥學(xué)監(jiān)護，患兒經(jīng)過3個多月的治療，肝膿腫治愈出院。

2藥學(xué)監(jiān)護點

2.1明確肝膿腫的治療現(xiàn)狀及患兒的疾病特點細(xì)菌性肝膿腫是細(xì)菌感染引起的一種起病急、病情重的化膿性疾病，是肝膽外科常見的嚴(yán)重疾病。近年來發(fā)病率有上升趨勢，以往該病病死率較高，未經(jīng)治療的肝膿腫有95%～100%的死亡率［1］。不及時有效治療，也可威脅患者生命，死亡率達(dá)6%～14%［2］。肝膿腫為原位肝移植術(shù)后罕見并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.0%～2.8%［3］。非移植肝膿腫患者治愈率雖可達(dá)90%以上，但Tachopoulou等［4］報道12例原位肝移植后肝膿腫病例治愈率僅為58%。因此對于移植后肝膿腫的治療至關(guān)重要。該患兒的感染特點為年齡小、肝移植術(shù)后、長期使用激素及鈣調(diào)磷酸酶類免疫抑制劑治療、肝膿腫多發(fā)、膽汁反流造成感染反復(fù)、病原菌致病力強且不易殺滅、抗菌療程長等。上述疾病特點造成目前細(xì)菌感染的難治性。治療主要在膿腫穿刺引流的基礎(chǔ)上，采取藥物抗感染治療。

2.2對目前患兒抗菌藥物治療方案的評估及分析根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［5］，對本例肝膿腫患兒的治療情況進行評估，原則中腹腔感染疾病包括膽道感染和細(xì)菌性肝膿腫，通常為腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。該患兒膿液中檢出的大腸埃希菌為腹腔感染常見病原菌，而銅綠假單胞菌為較難治愈的G－性桿菌，僅用一種美羅培南難以控制感染，經(jīng)驗需要采用聯(lián)合治療的方式。由于患者年齡小，不適用于氟喹諾酮類藥物，而藥敏結(jié)果顯示對三代頭孢菌素類藥物耐藥，雖然氨基糖苷類藥物對小兒有較高耳腎毒性發(fā)生的可能性，但患兒感染嚴(yán)重，又為肝移植術(shù)后，且入院前已反復(fù)應(yīng)用多種抗菌藥物效果不明顯，因此在密切監(jiān)護的情況下，可以使用該類藥物與碳青霉烯類藥物聯(lián)用治療銅綠假單胞菌和大腸埃希菌引起的肝膿腫。在碳青霉烯類抗菌藥物中繼續(xù)選擇美羅培南治療的目的在于其對肝腎的影響弱于亞胺培南/西司他汀鈉。

2.3抗菌治療方案的分析針對微生物學(xué)檢查和藥敏試驗結(jié)果，結(jié)合患兒曾使用抗菌藥物治療一月余的實際情況，藥師為患兒提出4種抗菌治療方案，供臨床參考。方案1:美羅培南iv250mg，q8h+阿米卡星iv100mg，q12h。優(yōu)點:美羅培南和阿米卡星對大腸埃希菌和銅綠假單胞菌均有效，聯(lián)合用藥加強抗菌效果。缺點:阿米卡星霉素耳毒性、腎毒性較強。嬰幼兒應(yīng)盡量避免使用該類藥物，臨床有明確指征需應(yīng)用時則應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥方案。方案2:美羅培南iv250mg，q8h+磷霉素iv3.6g?d－1，分2～3次給藥美羅培南iv250mg，q8h+阿米卡星iv100mg，q12h。優(yōu)點:磷霉素對上述兩種細(xì)菌均有效，與β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類藥物聯(lián)用時多呈協(xié)同抗菌作用。且磷霉素能破壞大腸桿菌與銅綠假單胞菌等細(xì)菌生物被膜或抑制其形成。磷霉素兒科用藥較多見，毒性較低。缺點:磷霉素抗菌效果較弱。方案3:美羅培南iv250mg，q8h+阿奇霉素口服，120mg?次－1，qd*3。優(yōu)點:阿奇霉素有破壞細(xì)菌生物被膜的作用，可使聯(lián)用的藥物進入細(xì)菌，更好地發(fā)揮抗菌作用。缺點:阿奇霉素對銅綠假單胞菌耐藥，對大腸埃希菌療效不確定。鑒于其具有一定的肝毒性，選用此方案需慎重。方案4:美羅培南iv250mg，q8h+哌拉西林/舒巴坦iv2g?d－1，分2～3次給藥。優(yōu)點:舒巴坦與碳青酶烯類或頭孢吡肟合用［6］，抗菌活性更佳，國外嚴(yán)重感染病例推薦使用。缺點:美羅培南和哌拉西林均作用于細(xì)菌細(xì)胞壁，目前一般情況下聯(lián)用較少，對其認(rèn)識僅限于少數(shù)嚴(yán)重病例。醫(yī)生綜合4種治療方案，先行采用“方案一”進行抗菌治療，其他作為備選方案。由于患兒的抗菌治療療程長，在整個治療中，為了最大限度地避免耐藥性產(chǎn)生，曾多次根據(jù)當(dāng)時的藥敏結(jié)果換用不同的抗菌治療方案。

2.4抗菌藥物的聯(lián)用治療中曾根據(jù)當(dāng)時的情況換用不同的聯(lián)合治療方案，包括β內(nèi)酰胺類抗菌藥物(包括碳?xì)涿赶╊?與氨基糖苷類藥物或磷霉素聯(lián)用。磷霉素對大腸桿菌、銅綠假單胞菌均有抗菌療效，且與他類抗菌藥物聯(lián)用可呈現(xiàn)良好的協(xié)同作用，對治療多藥耐藥性銅綠假單胞菌感染有積極作用，而且副反應(yīng)低，在兒科感染中常用。本次治療中多次與他藥聯(lián)用，治療中藥師建議結(jié)合時間差攻擊療法［7］給藥，靜脈滴注磷霉素后時間隔60min，再給予β內(nèi)酰胺類抗菌藥物。從最終體溫恢復(fù)正常的情況看，與美洛培南相比，亞胺培南/西司他汀鈉與磷霉素的聯(lián)用對該患兒肝膿腫的療效更好。

2.5對抗菌藥物使用中不良反應(yīng)及相互作用的監(jiān)護藥師在抗感染過程中的監(jiān)護點包括:①由于治療中涉及氨基糖苷類藥物有明顯的耳腎毒性，注意監(jiān)測患兒的腎功能、囑家屬注意患兒的聽力反應(yīng)、并關(guān)注記錄阿米卡星的使用療程，該藥療程一般為10d，小兒更不可超療程使用，接近使用療程時及時提醒醫(yī)生。②該患兒為肝移植術(shù)后，注意監(jiān)測患兒的肝功能變化，在治療過程中肝功能未有明顯的改變。③治療中免疫抑制劑的使用與否、使用劑量均根據(jù)當(dāng)時感染的狀況而定，感染嚴(yán)重時暫停免疫抑制劑的使用，隨病情緩解以小劑量加入，逐漸增加至需要劑量。④密切關(guān)注藥物相互作用?；純褐委熎陂g曾因門脈閉塞溶栓無效而行抗凝治療，選用藥物為華法林，該藥與移植患者常用的制酸劑、抗真菌藥氟康唑合用因抑制其吸收［8］，或促其代謝等原因使其療效有所降低;與豆?jié){、高蛋白飲食可能發(fā)生相互作用［9］。該患者因反流性膽管炎反復(fù)使用抗菌藥物引起菌群失調(diào)易使VK的吸收受多因素的影響而造成PT的較大波動，因此對于華法林劑量選擇必須根據(jù)當(dāng)時的藥物和飲食以及身體狀況而調(diào)整，并注意監(jiān)測PT和INR的變化。除此之外，與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用也應(yīng)注意，頭孢菌素可增加該藥的抗凝作用，合用時注意劑量的調(diào)整和監(jiān)測;在華法林應(yīng)用期間，不建議醫(yī)生選擇阿米卡星，兩藥不能合用［8］。

2.6序貫治療藥物的選擇和劑量確定患兒停用靜脈抗菌藥物后，需序貫治療，根據(jù)當(dāng)時的藥敏結(jié)果，藥師建議選擇頭孢地尼，劑量為50mg，tid，治療2周，患兒體溫保持正常。該藥為三代頭孢菌素類廣譜抗菌藥物，除球菌外對肺炎克雷白、大腸埃希菌等G－桿菌也有較好的效果，藥師根據(jù)小兒用藥公式折算給出患兒的用藥劑量。藥師通過上述幾點對患者實施藥學(xué)監(jiān)護，配合醫(yī)生進行肝移植術(shù)后患兒的抗菌治療，使患兒經(jīng)過3個多月的治療，肝膿腫治愈出院。