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胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭癌、壺腹周?chē)┑闹饕g(shù)式。其技術(shù)難度大，吻合口多，創(chuàng)傷重是普外科最具有挑戰(zhàn)性手術(shù)之一。由于高并發(fā)癥和高死亡率，給護(hù)理技術(shù)提出了更高的要求。本文總結(jié)我院2008年1月~2011年6月間施行的胰十二指腸切除術(shù)51例，科學(xué)的圍手術(shù)期護(hù)理，提高了手術(shù)成功率，現(xiàn)報(bào)告如下：

1臨床資料

1.1一般資料

本組病例共51人，男35人，女16人，年齡31~79歲，平均年齡54.8歲，患者的臨床表現(xiàn)均有不同程度的上腹不適或隱痛、飽脹、黃疸等癥狀。其中胰頭癌12人，十二指腸乳頭癌29人，膽總管下段癌10人。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)切除范圍包括胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、空腸上段、膽囊、膽總管，然后再將胰、膽和胃與空腸重建，重建消化道。本組均行胰十二指腸切除術(shù)。1.3結(jié)果術(shù)后患者黃疸癥狀均消失,臨床治愈48人消化道功能恢復(fù)良好，2人出現(xiàn)胰瘺及時(shí)對(duì)癥治療后2周康復(fù)出院，死亡1人因腫瘤轉(zhuǎn)移呼吸衰竭。

2術(shù)前護(hù)理

2.1心理護(hù)理

以同情和理解的態(tài)度對(duì)待患者，多與他們溝通，鼓勵(lì)說(shuō)出心理感受，有針對(duì)性的進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，講解手術(shù)治療與疾病的關(guān)系，手術(shù)成功的病例，術(shù)前應(yīng)做的準(zhǔn)備，術(shù)后采取的護(hù)理措施，讓患者及家屬都主動(dòng)配合術(shù)前的各項(xiàng)檢查、治療和護(hù)理，以最好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.2糾正營(yíng)養(yǎng)狀況

鼓勵(lì)患者進(jìn)食，為患者提供高蛋白、高熱量和豐富維生素，纖維素軟質(zhì)飲食。對(duì)一般情況差的或飲食不能滿足者可給腸外營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)低蛋白癥應(yīng)輸注白蛋白或血漿等改善狀況。

3術(shù)后護(hù)理

3.1預(yù)防休克

一般患者術(shù)后回病房麻醉未醒，給予平臥位頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，保持呼吸道通暢持續(xù)吸氧2~4L/min,,心電監(jiān)測(cè)、生命征監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征的變化。監(jiān)測(cè)液體的出入量做好記錄，保持靜脈輸入通暢。

3.2營(yíng)養(yǎng)支持

胰十二指腸切除手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，為預(yù)防或減少并發(fā)癥的發(fā)生早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第一天24小時(shí)經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管滴注生理鹽水250ml，如無(wú)不適，術(shù)后第2天可滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。營(yíng)養(yǎng)液的溫度以結(jié)接近體溫為宜。在輸注前和輸注營(yíng)養(yǎng)液結(jié)束時(shí)要用生理鹽水沖管，防止管道堵塞。良好的營(yíng)養(yǎng)狀況可提高免疫力，減少并發(fā)癥。

3.3預(yù)防感染

術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，觀察體溫的變化，監(jiān)測(cè)血常規(guī)白細(xì)胞的變化，切口輔料有無(wú)滲血滲液，換藥要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，觀察切口有無(wú)紅、腫、熱、痛，及時(shí)要更換切口輔料。保持各種引流管通暢有效。

3.4控制血糖

監(jiān)測(cè)血糖及尿糖和酮體水平，因?yàn)橐认侔┗颊咴谛g(shù)前多合并糖尿病，手術(shù)后腎上腺皮質(zhì)激素及兒茶酚胺等升血糖激素的升高［1］，在就是胰腺大部分切除后，胰島素分泌降低致使血糖升高，血糖可控制在8.4~11.2mmol/L.若有低血糖發(fā)生，應(yīng)及時(shí)適量補(bǔ)充葡萄糖。3.5預(yù)防口腔及肺部感染，保持口腔清潔，禁食期間每日口腔護(hù)理2次，保持呼吸道通暢，術(shù)后6小時(shí)生命征平穩(wěn)給半臥位，霧化吸入每日2次，以利痰液咳出。鼓勵(lì)早期床上活動(dòng)，定時(shí)防身叩背。

4并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

4.1胰瘺

胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后最嚴(yán)重、最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，胰瘺大多發(fā)生在術(shù)后1周左右，由于炎癥及創(chuàng)傷致使主胰管或其分支破裂，胰液由腹部切口或創(chuàng)口溢出體外[2]。表現(xiàn)腹痛、腹脹、體溫升高、腹腔引流液增多混濁化驗(yàn)淀粉酶增高。嚴(yán)密觀察患者的癥狀和體征。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量并做好記錄。妥善固定好各種引流管，每條引流管要分別注明，保持各條引流管通暢，防止扭曲、打折、脫落、阻塞，每2~4小時(shí)順引流方向擠捏引流管1次?；颊呷“肱P位時(shí)，引流袋要低于引流口，使引流通暢有效。每日更換引流袋，要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。術(shù)后準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)用生長(zhǎng)抑素微量泵入。本組有2人出現(xiàn)胰瘺，早期及時(shí)對(duì)癥治療，給予有效持續(xù)吸引引流，保護(hù)好引流口周?chē)钠つw。靜脈高營(yíng)養(yǎng)、加用生長(zhǎng)抑素微量泵入抑制胰腺外分泌。穩(wěn)定患者情緒。2人康復(fù)出院。

4.2膽瘺

膽瘺多發(fā)生在手術(shù)后5~10天，T型管引流量突然減少，患者表現(xiàn)有發(fā)熱、腹痛和膽汁性腹膜炎的癥狀。術(shù)后每日觀察記錄引流膽汁的顏色、性質(zhì)和量。密切觀察患者腹部的癥狀和體征，及時(shí)更換輔料。及時(shí)給半臥位，保持T形管通暢，妥善固定引流管防止脫落，加強(qiáng)抗感染治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。若膽瘺發(fā)生。首先要通知醫(yī)生早期引流管持續(xù)負(fù)壓吸引。

4.3出血

術(shù)后早期48小時(shí)內(nèi)出血是因凝血機(jī)制障礙，結(jié)扎止血的線脫落或創(chuàng)面廣泛滲血等引起；晚期出血在1-2周發(fā)生，因感染、胰液、膽汁腐蝕所致。表現(xiàn)胃腸道和腹腔大出血，如嘔血、便血、腹痛、出汗、脈速及血壓下降等。出血量少的患者可給予止血藥，輸血等治療，出血量大的患者再次手術(shù)止血。因此護(hù)理人員，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化，及嚴(yán)密觀察切口輔料有無(wú)滲血，引流管的顏色、性質(zhì)及引流量。

4.4胃腸吻合口瘺

吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后3~7天，由于手術(shù)縫合不當(dāng)，貧血、低蛋白血癥，局部組織水腫，吻合口張力過(guò)大。術(shù)前準(zhǔn)備要嚴(yán)謹(jǐn)充分，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，糾正貧血和低蛋白血癥。做好胃腸道的準(zhǔn)備，術(shù)中操作認(rèn)真仔細(xì)。術(shù)后除給予補(bǔ)液抑酸抑制胰腺分泌等治療外，可間斷予以血漿輸注，補(bǔ)充血漿蛋白成分。盡早應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液?？杉涌煳呛峡谟稀Ｒ３治腹芡〞?，保持有效引流，大便通暢，防止腹壓過(guò)大，影響吻合口愈合。

5小結(jié)

胰十二指腸切除術(shù)，是現(xiàn)在治療胰頭癌、壺腹癌、膽總管下段癌、十二指腸癌主要手術(shù)方式。但由于其手術(shù)技術(shù)難度大、創(chuàng)傷大、吻合口多，術(shù)后及易發(fā)生并發(fā)癥?？茖W(xué)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理是至關(guān)重要的。由于護(hù)理措施得當(dāng)，處理問(wèn)題及時(shí)，提高了手術(shù)的成功率，提高了患者的生活質(zhì)量。