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機械通氣(mechanicalventilation，MV)是重癥監(jiān)護病房(ICU)中廣泛應用于搶救危重癥患者的重要生命支持措施，機械通氣每增加1d，發(fā)生肺炎的的危險性就增加1%～3%［1］。機械通氣開始48h出現(xiàn)的肺實質(zhì)感染稱為呼吸機相關性肺炎(ventilator-associatedpneumonia，VAP)［2］，是接受機械通氣治療常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率和病死率高，國外文獻［3－4］顯示VAP發(fā)生率為9%～70%(平均20%～25%)，病死率高達50%～69%;國內(nèi)研究［5］顯示VAP發(fā)生率為43.1%，病死率為51.6%。VAP一旦出現(xiàn)，將造成脫機困難、住院時間延長、費用增加、病死率增加等危害，嚴重者可威脅患者的生命安全［6］。因此，如何有效預防和減少VAP的發(fā)生已引起國內(nèi)外學者的廣泛關注。通過查閱文獻資料發(fā)現(xiàn)VAP的發(fā)生主要有2個途徑:一是由于廣譜抗生素的應用、胃液pH值的改變引起的口咽部細菌繁殖;二是由于誤吸、急診插管等原因?qū)е碌姆置谡`吸入下呼吸道而引起的肺炎。章潔等［7］研究顯示:口咽部細菌定植誤吸是導致VAP的主要原因之一，Munro等［8］研究認為VAP的發(fā)生與口腔衛(wèi)生狀況有直接關系。目前對于VAP的預防措施中，大部分是從以上2個方面著手［9］。本研究將本院院內(nèi)制劑銀連含漱液(原名銀聯(lián)漱口液)應用于機械通氣患者口腔護理中，通過臨床對照研究，觀察其應用效果，從而為臨床預防和減少VAP提供理論依據(jù)和實踐指導?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2009年1月至2011年10月在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院ICU住院的患者60例，以入院時間的先后順序?qū)?0例患者隨機分為試驗組和對照組各30例。60例患者中，男39例，女21例;年齡12～93歲;外科大手術(shù)術(shù)后8例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病12例，呼吸系統(tǒng)疾病22例，多發(fā)傷6例，其他12例。2組患者在入組時的性別、年齡、疾病分類、機械通氣時間、治療方式等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P﹥0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇標準

①無口腔疾患、插管前無肺部感染的患者;②機械通氣時間超過48h以上;③口咽部清潔開始時間在機械通氣開始24h內(nèi);④排除無創(chuàng)機械通氣和插管時已有肺部感染、口腔疾患、放療化療及使用激素者。

1.3口腔護理方法

2組患者每天均清潔口腔3次，整個操作過程液體的停留時間不少于5min，每次擦洗及沖洗所用銀連含漱液(或生理鹽水)的劑量為150～200mL。1.3.1對照組采用生理鹽水進行常規(guī)口腔護理。按照《新編護理學基礎》［10］中的口腔護理標準，采用生理鹽水棉球進行常規(guī)的口腔擦洗。1.3.2試驗組采用銀連含漱液進行口腔擦洗和口腔沖洗。口腔護理由ICU經(jīng)過專業(yè)培訓的護士完成。操作過程由2位護士協(xié)同完成。首先將患者頭部抬高30度，頭偏向一側(cè)，取下固定氣管插管和牙墊的3M膠布，一位護士一手妥善固定氣管插管和牙墊，另一只手用注射器抽取銀連含漱液注入口腔，另一位護士用無菌吸痰管同步抽吸口腔內(nèi)的分泌物，反復多次進行;其次，用銀連含漱液棉簽或棉球清潔口腔及附著在氣管插管上的分泌物，最后用銀連含漱液沖洗口腔，吸盡口腔內(nèi)的分泌物，更換消毒牙墊，用清潔的3M膠布固定氣管插管和牙墊。在沖洗的過程中應防止誤吸，保證氣囊充氣，氣囊充氣時用測壓裝置測定壓力，臨床上通常以注入的氣體剛好能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注入0.5mL氣體為宜，一般注入7～10mL氣體，保證氣管與氣管導管之間的縫隙處于密閉狀態(tài)，以防止沖洗液誤吸。

1.4評價指標

①VAP的發(fā)生率:VAP的診斷標準按照美國疾病控制中心關于醫(yī)院獲得性肺炎的標準評定［11］;②每天監(jiān)測四時體溫;③每天查血常規(guī)，主要觀察白細胞(WBC)計數(shù)及中性粒細胞所占比例;④每3天肺部X線檢查1次;⑤口腔護理前后采用無菌痰液收集器收集下呼吸道分泌物進行微生物培養(yǎng)、分離、鑒定，比較細菌種類和數(shù)量的變化。⑥口腔并發(fā)癥(口腔粘膜糜爛、口腔潰瘍、口臭)的臨床觀察時間為10d，10d內(nèi)停止機械通氣的，則觀察至拔管后48h。

1.5統(tǒng)計方法

全部數(shù)據(jù)整理、核對后由雙人錄入計算機，用SPSS17.0軟件包進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結(jié)果

2.1試驗后

2組VAP發(fā)生率、X線檢查、痰培養(yǎng)及口腔并發(fā)癥比較表1結(jié)果顯示:試驗后試驗組的VAP發(fā)生率、X線檢查心肺見感染灶、痰培養(yǎng)見致病菌生長和口腔糜爛、口腔潰瘍、口臭等口腔并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2試驗后

2組患者的體溫、白細胞及中性粒細胞數(shù)的比較表2結(jié)果顯示:試驗后試驗組患者的體溫和白細胞數(shù)、中性粒細胞數(shù)均顯著低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

3討論

本研究結(jié)果顯示:與傳統(tǒng)的生理鹽水進行口腔護理比較，銀連含漱液能夠有效降低VAP的發(fā)生率，減少口腔糜爛、潰瘍、口臭等口腔并發(fā)癥的發(fā)生，減少肺部感染，并有利于口腔中正常菌群的生長。有研究顯示藥液的選擇是影響口腔護理成功與否的直接因素，目前臨床中常用的口腔護理藥液種類繁多，多以西藥制劑為主，雖可以達到抑菌、清潔口腔的功效，但普遍存在著療效不穩(wěn)定、易產(chǎn)生耐藥性、對真菌感染無效以及長期使用易使口腔pH值改變，口腔中正常的有益菌群也遭到破壞的缺點。本研究選用的銀連含漱液為本院的院內(nèi)制劑，是在秉承祖國傳統(tǒng)醫(yī)學的理論基礎和現(xiàn)代醫(yī)學的研究基礎之上總結(jié)制定的，選藥以金銀花、連翹為君，白茅根、入地金牛為輔。其中金銀花有清熱解毒、退風熱除濁利咽之功，對致齲病的變形鏈球菌、放線粘桿菌和引起牙周病的產(chǎn)黑色素類桿菌、牙齦類桿菌及伴放線嗜血菌有較強的抗菌活性［12］。連翹亦有清熱解毒之功效。兩藥均歸屬于肺經(jīng)，合用有清熱解毒、消癰散結(jié)、退熱除濁利咽之功效，有抗病毒以及對多種細菌有殺菌和抑菌作用，可抑制條件致病菌在鼻咽部和口腔定植。李君歆等［13］認為有效的口腔清潔是預防VAP的重要途徑，這與本研究的結(jié)果是一致的。方中白茅根有清熱涼血之效，能縮短凝血及出血時間、降低血管通透性而起止血作用;入地金牛有局部表麻止痛、解毒作用。諸藥合用，具有清潔口腔、清熱解毒、抗菌消炎、鎮(zhèn)痛、止血之功效。采用pH試紙測得該合劑的pH值在6～7之間，與口腔pH值基本一致，其用于口腔護理時口腔粘膜自身的pH值沒有改變，有利于正常菌群的生長。動物試驗［14］也證明:銀聯(lián)漱口液的鎮(zhèn)痛作用效果類似于顱通定，而且抗炎消腫作用顯著，作用持續(xù)時間長，能抑制組胺所致的皮膚毛細血管通透性的增加，說明本藥具有鎮(zhèn)痛、消炎消腫、抗?jié)B出、止血等作用，能進一步改善機械通氣患者的不舒適感與機械損傷。銀連含漱液在本院已經(jīng)在臨床使用多年，除具有一般西藥漱口液清潔口腔、局部消炎的作用外，還因其中藥組成，對消除口腔感染、口腔潰瘍以及口腔異味更加有針對性，其療效優(yōu)于一般的西藥漱口液［15］。

利用銀連含漱液進行口腔擦洗和沖洗時，正確的操作方法是保證護理安全和臨床療效的關鍵，在利用銀連含漱液對經(jīng)口氣管插管的患者進行口腔護理時應注意以下3點:①清洗過程中應注意防止誤吸;②擦洗和沖洗一定要充分，確?？谇幻總€部位都被擦洗;③清醒者操作前要解釋清楚，取得患者的配合。