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[摘要]目的了解ICU護士對機械通氣患兒的氣道護理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)目前氣道護理中存在的問題，分析原因，提出建議，幫助降低由氣道護理不當而引發(fā)的院內呼吸道感染發(fā)生率。方法走訪上海市2家醫(yī)院兒科ICU，觀察并記錄機械通氣患兒的氣道護理操作情況，調查樣本40例，對護理人員的氣道護理過程及患兒在氣道護理前后的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行記錄和統(tǒng)計。結果患兒在氣道護理前后血氧飽和度、心率、氣道壓力值比較有顯著差異，調查發(fā)現(xiàn)2家醫(yī)院ICU機械通氣患兒的護理中，對氣道護理規(guī)范的依從性、按需吸痰、1次氣道護理時間、吸痰后及時記錄與醫(yī)囑的一致性等方面存在一些共性問題。結論本次調查顯示，合理的氣道護理頻率應是必要時進行，醫(yī)囑為按需吸痰，建議標準里寫進根據(jù)Sa02.,凸率和患兒氣道分泌物量的實際情況確定吸痰次數(shù)，護理記錄按實際次數(shù)，補充制訂吸痰管插入深度標準。

[關鍵詞]機械通氣；患兒；護理

隨著人民生活水平的日趨提高，送醫(yī)院重癥監(jiān)護室（ICU）救治的危重患兒人數(shù)不斷上升，ICU一直是醫(yī)院內感染高發(fā)區(qū)。占院內感染的21.00%-22.89%，而在院內感染中呼吸道感染居第1位，其中大部分為機械通氣患者，有研究表明，醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）使患者住ICU的時間增加了6.1d，住院時間增加了10.5d。由于患兒年齡小，體質弱，病情變化較成人迅速，對于外界抵抗力較成人差，院內感染的易感性較成人高，對于實施機械通氣的患兒，吸痰是有效維持人工氣道通暢的關鍵措施，是預防呼吸道感染的重要環(huán)節(jié)，但作為一項侵入性操作。執(zhí)行的規(guī)范程度不高，也是引起院內感染高發(fā)生的主要途徑。因此本研究調查ICU內機械通氣患兒的氣道護理現(xiàn)狀，了解臨床護士執(zhí)行氣道護理規(guī)范的依從性，分析其原因，對降低院內感染的發(fā)生，提高護理質量，制訂相應對策具有重要意義，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.一般資料。2007年1月采用方便抽樣法選擇在上海市2家醫(yī)院兒科ICU內行機械通氣患兒40例，甲醫(yī)院加例，患兒均為經口插管，乙醫(yī)院15例患兒（75％）為經口插管，5例患兒（25％）為經鼻插管。另選擇為患兒實施氣道護理操作的護理人員40例。甲醫(yī)院的護士平均年齡29.8歲，平均ICU工作時間4.55年，平均工齡9.80年，其中護師占45％，護士占55％；乙醫(yī)院的護士平均年齡30.3歲，平均ICU工作時間5.10年，平均工齡10.05年，其中主管護師占5％，護師占55％，護士占40％。

2.方法。采用方便抽樣觀察氣道護理操作加例。研究前獲得醫(yī)院科室醫(yī)生、護士及患兒家屬的準許。研究設計“兒科ICU置管患兒氣道護理觀察記錄表”，并經3位臨床兒科護理專家評價并修改，其觀察內容完整，全面涵蓋氣道護理所要求的項目，研究者本人手持該觀察記錄表跟隨ICU護士，觀察記錄護士執(zhí)行氣道護理操作過程，記錄每例患兒氣道護理前一后監(jiān)測數(shù)據(jù)j氣道護理操作的依從性，參照標準為醫(yī)院自行制訂的氣道護理標準。

3.數(shù)據(jù)處理。全部數(shù)據(jù)應用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料采用非參數(shù)配對樣本檢驗方法進行分析，比較氣道護理前后患兒監(jiān)測數(shù)據(jù)的改變，反映臨床氣道護理有效程度，氣道護理頻率、護理時間選擇、吸痰持續(xù)時間、抽吸次數(shù)、吸痰管插入機械通氣的深度、吸引負壓等氣道護理數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計描述方法，并且使用非參數(shù)檢驗方法進行2家醫(yī)院氣道護理情況的比較，同時在研究過程中發(fā)現(xiàn)其護理操作存在的不足之處并給予整理歸納。

二、結果

1.護理人員根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行氣道護理情況。甲醫(yī)院執(zhí)行氣道護理為100％遵行醫(yī)囑，乙醫(yī)院執(zhí)行情況為85％。

2.氣道護理基本情況。

3.氣道護理評估情況。在檢查氣管插管位置和聽診患兒雙側肺呼吸音方面，乙醫(yī)院護士在氣道護理前和氣道護理后進行插管位置檢查的情況為40070和55％，氣道護理進行昕診雙側肺的工作所占比例為65％。

4.患兒氣道護理前后情況見表2。進行非參數(shù)檢驗方法中的兩配對樣本檢驗，置管患兒氣道護理前后的sa02、心率及氣道壓力結果比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.0l。

三、討論

1.臨床氣道護理現(xiàn)狀。

（1）正確把握吸痰次數(shù)。本次調查的臨床氣道護理全部是開放式吸痰方式。臨床氣道護理實際操作中護士對于吸痰次數(shù)的把握存在著很大的難度，機械通氣常常給患兒帶來極大的痛苦和不適。2家醫(yī)院的氣道護理頻率有所不同，但是對于患兒的治療影響方面并未發(fā)現(xiàn)有很大的區(qū)別，唯一的不同在于對患兒的侵入性操作的減少，可幫助減輕患兒氣道護理帶來的疼痛和不舒適。合理適當?shù)奈荡螖?shù)可以從一定程度上減輕患兒的痛苦和不適。有研究ls報道，吸痰間隔時間應視病情而定，如患者出現(xiàn)咳嗽有痰，痰鳴音，氣道壓力上升，氣道壓力報警，血氧飽和度下降，或患者要求吸痰等情況再行吸痰。氣道護理的頻率應結合患兒的病情，最合理的氣道護理頻率應是必要時進行氣道護理，按需吸痰，不提倡定時吸痰。1次氣道護理時間不僅與患兒的實際病情相關，也與護士的氣道護理操作水平相聯(lián)系。其中對于進入氣道吸痰時間是有標準的，吸痰不宜超過10-15次，2家醫(yī)院在進入氣道吸痰時間方面的平均值都在標準范圍內。

（2）吸痰管插入深度缺乏標準。在觀察吸痰管插入深度的研究時發(fā)現(xiàn)，由于患兒的情況有所不同，缺少統(tǒng)一的標準，所以臨床的很多護士只是憑自身的經驗和手感去體會吸痰管的插入深度，當感到遭遇阻力時則開始向上吸引，而此時患兒往往會出現(xiàn)刺激性嗆咳。吸痰管插入深度是氣道護理的一個重點，同時也是一個難點。這對于護士的要求是非常高的。吸痰管插入深度應盡量符合呼吸道生理及解剖，希望在標準中能有指南。

（3）在反復抽吸次數(shù)方面，平均值要高于標準值。2家醫(yī)院護士均根據(jù)患兒實際情況進行，標準內有2—3次，但顯然不能滿足患兒需求，建議寫成根據(jù)SaO2、心率和患兒氣道分泌物量的實際情況而定。

2.患兒對于氣道護理的反應情況。調查顯示，大部分患兒在給予氣道護理之后，其SaO2在短時間內并未有所升高好轉，反而下降了一些，隨著時間的推移慢慢回升。吸痰操作并不能使患兒的SaO：立刻提高，SaO：氣道護理前后比較差異有統(tǒng)計學意義，SaO：是評判氣道護理效果的—個較好的指標。氣道護理前后心率比較差異有統(tǒng)計學意義，說明置管患兒氣道護理后心率大部分置管患兒的心率都出現(xiàn)了很大的波動，所以護士在操作時應注意操作的手法及控制力度。在氣道護理前后應注意密切觀察患兒的心率情況。氣道護理對于患兒呼吸方面的影響不大。但是在氣道護理中還是應該注意患兒的呼吸，結合患兒的SaO：情況判斷患兒的病情，及時給予吸氧。

氣道壓力在護理前后比較差異有統(tǒng)計學意義，說明氣道護理對于患兒氣道壓力的改變有著十分明顯的影響，氣道壓力的改變可以作為氣道護理效果的客觀評價指標。

3.氣道護理中存在的問題和建議。（1）加強氣道護理主動性。本調查顯示，臨床護士對于氣道護理的醫(yī)囑執(zhí)行情況是十分理想的，而且有部分護士能夠針對患兒的實際情況出發(fā)，結合患兒的實際需要給予氣道護理，但在本調查中所占比例只有15％。詢問原因，有些是做了沒寫，有些則單純的停留在遵醫(yī)囑進行氣道護理層面上，在自身主觀能動性方面還不夠。由于醫(yī)囑的制訂并不能時刻與患兒的實際情況相對應，氣道護理時要使用吸痰管等一次性物品，收費要求有醫(yī)囑，為了避免因這些預算之外的醫(yī)療費用而產生不必要的醫(yī)療糾紛，才會發(fā)生以上情景。所以建議根據(jù)氣道護理的實際操作次數(shù)進行護理記錄，醫(yī)囑根據(jù)實際書寫，這樣既符合患兒氣道的真實需求，同時對護士的判斷和評估能力提出了更高的要求。（2）做好護理評估工作。調查顯示，乙醫(yī)院護士在氣道護理前后進行氣管插管位置檢查，分別為40％和55％，進行雙側肺部聽診為65％，而甲醫(yī)院的護士則在操作前后對于患兒無任何檢查工作，顯然乙醫(yī)院在氣道護理評估這方面做得比較全面和完整。公務員之家

對于產生如此大的反差，分析其主要原因是由于醫(yī)院管理制度方法和對于護理人員培訓的角度不同而導致的，乙醫(yī)院配備呼吸理療師做肺部護理，理療師不僅自己對重?；純鹤鲂夭坷懑?，全面掌握患兒的病情，還對ICU護士定期培訓，使護士重視對于患兒的評估t作，才會有近半數(shù)的護士在操作前后做護理評估。而甲醫(yī)院培訓重點是基礎護理，?？谱o理知識和操作培訓相對較少。（3）加強無菌操作觀念培訓。通過本次調查發(fā)現(xiàn)，操作后洗手率為95％，明顯優(yōu)于操作前5％的洗手率，調查顯示操作中未戴口罩5例占12.5％；有2例占5％用戴無菌手套的手捏加壓皮囊（非無菌）給氧后，又去持吸痰管（要求無菌）吸痰，護理工作繁忙，人力不夠充足是原因之一。雖然目前在設備方面有了很大改進，臨床上很多物品都改為一次性物品，一次性物品的使用幫助護士減輕了物品消毒方面的工作量，方便護理人員進行無菌操作。但發(fā)生這些現(xiàn)狀是部分護士無菌操作觀念不強所致，侵入性操作如果用物帶菌則會大幅增加獲得性肺炎的發(fā)生率，因此加強ICU護理人員的無菌觀念的培訓，注重每個細節(jié)，培養(yǎng)良好的無菌操作習慣，對獲得氣道護理的良好結果和高品質護理質量都十分有益。

四、小結

本次對ICU內機械通氣患兒氣道護理的調查顯示，護理人員根據(jù)患兒需要時進行氣道護理，主動性較好，乙醫(yī)院護士經過理念和操作的嚴格培訓后能有50％以上人員做到操作前后評估插管位置和肺部情況，配備呼吸理療師進行胸部理療及指導，監(jiān)測指標中經皮血氧飽和度、心率、氣道壓力與吸痰的效果密切相關，大部分護理人員遵守操作規(guī)程。甲醫(yī)院護士在吸痰操作前后未做評估，對護理安全和效果存在很大隱患。

合理的氣道護理頻率應是必要時進行，醫(yī)囑為按需吸痰，建議標準里寫進根據(jù)SaOz、心率和患兒氣道分泌物量的實際情況決定吸痰次數(shù)，護理記錄按實際次數(shù)，補充制訂吸痰管插入深度標準。加強護理人員的護理主動性、護理評估、無菌操作觀念的培訓，提高吸痰時洗手、戴口罩、戴無菌手套等規(guī)則的依從性，杜絕院內感染的高危因素。降低院內呼吸道感染的發(fā)生率，提高護理質量。

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