導(dǎo)語(yǔ)：護(hù)理文件數(shù)字化系統(tǒng)應(yīng)用探討論文一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

摘要護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，要求較高。手工書(shū)寫(xiě)文本形式復(fù)雜，重復(fù)抄寫(xiě)量大，差錯(cuò)率較高。計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院的應(yīng)用，使護(hù)理文書(shū)表格資料的數(shù)字化管理成為現(xiàn)實(shí)，具有簡(jiǎn)便、快捷、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，能有效地提高護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，減少文本抄寫(xiě)工作量，將護(hù)士從繁瑣的非護(hù)理工作中解放出來(lái)，因而，研制和開(kāi)發(fā)護(hù)理文書(shū)表格應(yīng)用軟件具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

PracticalSignificanceofApplyingNursingDocumentsDigitizingSystem

WuLandi,WangJiebin

(FirstMilitaryMedicalUniversity,Guangdong510515China)

AbstractNursingdocumentswritingisanimportantcontentofhospitalqualitativemanagement.But,hand-writingversioncomplicatedinformandwithlargeamountofrewrite,whichhadhigherrateofspellingmistakes.Applyingofcomputernetworkinhospitalshasmadedigitizedmanagementofdocumentsandformdatacometrue.Ithasadvantagesofsimple,fast,economicalandpractical.Itcanenhancewritingqualitiesofnursingdocumentseffectivelyanddecreasetheamountofrewritedocuments.Itcanliberatenursesfromtediousnon-nursingwork.Therefore,tostudyanddevelopsoftwareappliedonnursingdocumentsandformhaveimportantsignificance.

KeywordsNursingdocumentsInformationdigitizingsystemQualitymanagement

護(hù)理文件是醫(yī)院重要的檔案資料，是反映住院病人病情發(fā)展全過(guò)程和護(hù)理人員臨床實(shí)踐的原始記錄，包括病人的基本情況、主訴、病史、病情的動(dòng)態(tài)變化、治療計(jì)劃以及所采取的護(hù)理措施，也是病人住院費(fèi)用的原始憑證以及某些具有法律效應(yīng)的文件，同時(shí)也是臨床教學(xué)和科研的重要資料。綜合醫(yī)院常用的護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄單、重癥護(hù)理記錄單和病室報(bào)告等。

1護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)現(xiàn)狀

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)是護(hù)士日常工作的重要組成部分，不僅反映了護(hù)士的工作態(tài)度、業(yè)務(wù)能力、文字書(shū)寫(xiě)能力等綜合素質(zhì)，而且在一定程度上反映醫(yī)院護(hù)理工作水平［1］。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是考核臨床護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，《全國(guó)綜合醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有明確的規(guī)定，并作為醫(yī)院等級(jí)評(píng)審不可缺少的內(nèi)容之一。因此，各級(jí)醫(yī)院護(hù)理部都非常重視護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，要求每個(gè)護(hù)士認(rèn)真、正確地書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。

目前，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的護(hù)理文書(shū)信息表達(dá)和存儲(chǔ)形式仍然是文字與紙張，長(zhǎng)期以來(lái)繁雜的手工抄寫(xiě)過(guò)分強(qiáng)調(diào)形式上的統(tǒng)一［2］。但在重癥監(jiān)護(hù)病房中，護(hù)士既要按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，又要作詳細(xì)記錄，還要注意表格的書(shū)寫(xiě)要求，越是危重病例，其記錄內(nèi)容越復(fù)雜，書(shū)寫(xiě)量也越大，這難免出現(xiàn)個(gè)別字跡不整或內(nèi)容欠規(guī)范而需要重抄，既耗費(fèi)了護(hù)理人員大量的精力和工作時(shí)間，又使護(hù)理記錄失去原始資料的真實(shí)性和可靠性。

現(xiàn)代護(hù)理模式要求護(hù)士在思想觀念和行動(dòng)上處處為病人著想，緊緊圍繞滿(mǎn)足病人的需求設(shè)計(jì)工作程序和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，病房床位與護(hù)理人員之比不少于1∶0.4，護(hù)理人員按職稱(chēng)上崗，確保床旁護(hù)理工作時(shí)間，以提高整體護(hù)理質(zhì)量。為此，必須簡(jiǎn)化傳統(tǒng)的非護(hù)理工作程序，將護(hù)士從非直接護(hù)理工作中解放出來(lái)，并還給病人；改進(jìn)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)方式，提高文字工作效率，以保證和推行系統(tǒng)化整體護(hù)理的開(kāi)展。

2護(hù)理文件數(shù)字化系統(tǒng)的應(yīng)用

近幾年來(lái)，計(jì)算機(jī)多媒體和局域網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的推廣和應(yīng)用，使得一些醫(yī)院的護(hù)士工作臺(tái)上出現(xiàn)了電腦。世界級(jí)優(yōu)秀的文字和數(shù)據(jù)庫(kù)處理軟件的問(wèn)世，為護(hù)理文件信息數(shù)字化管理提供了技術(shù)基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的護(hù)理工作模式將受到計(jì)算機(jī)技術(shù)的沖擊和挑戰(zhàn)。護(hù)理文件信息數(shù)字化是指一切護(hù)理文件信息通過(guò)計(jì)算機(jī)來(lái)表達(dá)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)來(lái)轉(zhuǎn)送。換句話(huà)說(shuō)，即護(hù)理文件無(wú)紙化。通過(guò)計(jì)算機(jī)輸入和輸出病人的生命體征監(jiān)測(cè)值、轉(zhuǎn)抄和發(fā)送醫(yī)囑、記載危重病人病情變化并及時(shí)通知醫(yī)生或向下一班護(hù)士交接班等［3］。護(hù)理文件信息數(shù)字化使護(hù)理文件的處理工作變得簡(jiǎn)單化，文本質(zhì)量改善，差錯(cuò)發(fā)生率降低，書(shū)寫(xiě)效率大大提高，同時(shí)為護(hù)理工作的開(kāi)展注入了新的內(nèi)容，促進(jìn)了護(hù)理工作向科學(xué)化和規(guī)范化方向發(fā)展。計(jì)算機(jī)技術(shù)與護(hù)理工作的結(jié)合引起的傳統(tǒng)護(hù)理工作和護(hù)理工作制度的變革［4］，將有助于改變護(hù)士的思維結(jié)構(gòu)，促進(jìn)護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)的提高，幫助護(hù)士真正實(shí)現(xiàn)“以人為中心”的護(hù)理工作宗旨。如由電子工業(yè)部、衛(wèi)生部和國(guó)家“三金”工程領(lǐng)導(dǎo)小組立項(xiàng)的國(guó)家“八五”科技攻關(guān)重點(diǎn)項(xiàng)目“金衛(wèi)工程”開(kāi)發(fā)的“軍衛(wèi)1號(hào)工程”，即醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospitalinformationsystem,HIS)，經(jīng)過(guò)多年的開(kāi)發(fā)研制，已于1997年8月開(kāi)始在軍隊(duì)部分醫(yī)院試運(yùn)行，其中的病房護(hù)士工作站子系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心部分，是病人信息的基本來(lái)源，包括醫(yī)囑處理、病人基本信息、病房入出轉(zhuǎn)處理等內(nèi)容，基本實(shí)現(xiàn)了在病房中病人信息管理所需的多種要求，即病人信息、醫(yī)囑、床位、擺藥、出院通知、查詢(xún)、維護(hù)、幫助功能［5］。實(shí)踐證明，推廣和應(yīng)用病房護(hù)士工作站子系統(tǒng)能引起醫(yī)院病房護(hù)理工作內(nèi)容的深刻變化，給護(hù)理工作帶來(lái)巨大的效益，有重要的現(xiàn)實(shí)意義［2］。

3護(hù)理文件數(shù)字化系統(tǒng)存在的問(wèn)題

由于護(hù)理文件的形式復(fù)雜，涉及到文字、圖形和表格等多種類(lèi)型，且需要彩色印制效果，硬件要求高。目前開(kāi)發(fā)的軟件僅限于醫(yī)囑的輸入、輸出、出入院病人的一般信息以及病人住院費(fèi)用的管理，而真正能夠解決護(hù)理問(wèn)題的簡(jiǎn)便、快捷、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的護(hù)理文件表格應(yīng)用軟件則較少。因此，研制和開(kāi)發(fā)適合于護(hù)理文件表格書(shū)寫(xiě)應(yīng)用軟件的工作具有現(xiàn)實(shí)意義。

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