導(dǎo)語：分級護(hù)理制度缺陷及對策分析論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

論文關(guān)鍵詞:護(hù)理制度分級護(hù)理護(hù)理質(zhì)量綜述文獻(xiàn)

論文摘要:分析分級護(hù)理制度在劃分依據(jù)、護(hù)理內(nèi)容及實施過程中存在的缺陷和不良影響,總結(jié)針對缺陷采取的各項對策,并在此基礎(chǔ)上探討改進(jìn)分級護(hù)理制度的方法,以期進(jìn)一步提高分級護(hù)理質(zhì)量。

分級護(hù)理制度為護(hù)理人員實施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理提供了指南,對提高我國的護(hù)理水平起到了積極而巨大的作用[1]。但是,隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展,現(xiàn)代護(hù)理理論不斷滲透到護(hù)理實踐中,目前的分級標(biāo)準(zhǔn)已不能完全適應(yīng)臨床護(hù)理工作的發(fā)展要求。筆者就其存在的缺陷和不良影響及其對策綜述如下。

1分級護(hù)理制度存在的缺陷

1.1分級護(hù)理制度的劃分依據(jù)不足

1.1.1劃分依據(jù)不夠充分分級護(hù)理總的分級標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)疾病的輕重來劃分的[1],并且自分級護(hù)理制度制定以來從未發(fā)生過變化,是劃分護(hù)理等級的根本依據(jù)。但是,隨著疾病種類的增多,患者病情變化較大,而且在“以病人為中心”的整體護(hù)理模式下,僅以病情為依據(jù)確定護(hù)理級別顯得很不全面。王淑琴等[2]認(rèn)為以病情為依據(jù)的護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn),雖能體現(xiàn)患者的部分需要,反映護(hù)理工作量,但不能有側(cè)重地解決患者日常生活自理缺陷項目,缺乏個體針對性,浪費人力、時間等護(hù)理資源。也有學(xué)者提出護(hù)理等級的確定應(yīng)以患者在院期間的病情為依據(jù),并與其對護(hù)理工作的需求相適應(yīng)[3],即可將患者的自理能力等列入劃分的參考指標(biāo),但是在目前醫(yī)院護(hù)理人力資源普遍配備不足的條件下,對患者自理能力大小尚缺乏準(zhǔn)確評價的依據(jù)。

1.1.2劃分標(biāo)準(zhǔn)不夠客觀護(hù)理等級由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式?jīng)Q定,護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑實施相應(yīng)的護(hù)理。而在醫(yī)療專業(yè)課程中并沒有設(shè)置分級護(hù)理制度的相關(guān)內(nèi)容,臨床醫(yī)生對護(hù)理等級劃分依據(jù)的認(rèn)識、了解程度有限[4]。王淑琴等[2]對某軍隊三級甲等醫(yī)院63名住院醫(yī)生分級護(hù)理制度相關(guān)知識的調(diào)查顯示,住院醫(yī)生在校期間僅有31.75%接受過分級護(hù)理的相關(guān)知識教育,68.25%是在臨床實踐中逐漸了解;對分級護(hù)理依據(jù)完全了解者占20.63%,部分了解者占79.37%;對各護(hù)理等級的具體要求了解者僅為12.70%,部分了解者為86.51%。因此,醫(yī)生在確定患者護(hù)理級別時,往往根據(jù)主觀或經(jīng)驗判斷分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),隨意性較大,使得護(hù)理等級的劃分缺乏統(tǒng)一客觀的標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3劃分范圍與臨床存在差異《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中明確將病情危重,需絕對臥床休息的患者劃分為一級護(hù)理;將病情較重,生活不能自理者劃分為二級護(hù)理[5]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn),其劃分范圍與臨床存在很大差異,例如三級醫(yī)院、二級醫(yī)院甚至一級醫(yī)院之間等級不同,所開展的手術(shù)種類、難度和方法不同,但是所有手術(shù)后的患者護(hù)理級別幾乎相同,都是一級護(hù)理[6];有些醫(yī)院會根據(jù)護(hù)理人員人力多少決定患者的護(hù)理級別,人力資源缺乏時對有些病情相對穩(wěn)定而自理能力較差的患者給予較低的護(hù)理級別。另外,《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》、《護(hù)理概論》中均明確規(guī)定,一級護(hù)理15~30min巡視患者1次,二級護(hù)理1~2h巡視1次,三級護(hù)理每日至少巡視2次[5,7]。其中一、二級護(hù)理臨床落實率低。隨著一級護(hù)理患者增多、護(hù)士工作量增大、患者需求增高等原因[8-9],對一級護(hù)理患者15~30min巡視1次難以保證,尤其在夜間,護(hù)理人員較少而有急危重癥患者需要集中救治時往往不能做到對其他患者按時巡視;而部分病情不穩(wěn)定的患者有可能需要隨時巡視,15~30min巡視顯然又不能滿足其需要。以上現(xiàn)象提示護(hù)理管理者需要對一級護(hù)理的劃分范圍及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新探討。

1.2分級護(hù)理制度的內(nèi)容不夠完整將《護(hù)理常規(guī)》(1983年河北醫(yī)學(xué)院主編)與《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》(1998年中國人民解放軍總后勤部主編,4版)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)[3],分級護(hù)理制度制定以來,其內(nèi)容從病情依據(jù)到臨床護(hù)理要點,一直沒有做過重大修改,其護(hù)理內(nèi)容及要求不明確。雖然對各護(hù)理等級的巡視時間和個別基礎(chǔ)護(hù)理項目規(guī)定了較明確的執(zhí)行次數(shù),但是大部分是指導(dǎo)性原則,如特、一級護(hù)理中均有“做好基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥”;一、二、三級護(hù)理中均有“滿足患者身心需要”,這樣的要求太籠統(tǒng),可操作性不強,一定程度上使分級護(hù)理各等級之間只存在文字不同而無措施的區(qū)別[2]。另外也缺乏明確的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求,導(dǎo)致護(hù)士按分級護(hù)理制度對患者進(jìn)行護(hù)理時隨意性較大。畢慧敏等[10]通過分析護(hù)理人員對分級護(hù)理的認(rèn)知情況,認(rèn)為護(hù)士對分級護(hù)理制度不明確,執(zhí)行時會在巡視時間、病情觀察、提供護(hù)理范圍等方面產(chǎn)生偏差,不能按級別實施護(hù)理。

2分級護(hù)理制度缺陷產(chǎn)生的負(fù)面影響

2.1從護(hù)士和護(hù)理專業(yè)的角度魯梅麗等[11]認(rèn)為護(hù)理人員缺編,一級護(hù)理巡視時間不能達(dá)標(biāo)是導(dǎo)致分級護(hù)理不到位的主要因素之一。護(hù)理人力資源不足在一定范圍內(nèi)已經(jīng)造成了負(fù)面影響,包括患者死亡率增加,手術(shù)后負(fù)面事件的發(fā)生,毆打護(hù)理人員現(xiàn)象增多,患者意外、交叉感染的發(fā)生率增加等[12-14];它已成為阻礙我國護(hù)理學(xué)科發(fā)展的瓶頸,嚴(yán)重影響護(hù)理質(zhì)量的提高,阻礙分級護(hù)理制度的真正落實[15]。而醫(yī)囑護(hù)理級別的不確定性,執(zhí)行過程的隨意性又造成護(hù)士人力資源更加浪費,畢慧敏等[16]的調(diào)查顯示,醫(yī)囑二級、三級護(hù)理中18.58%完全依賴或部分依賴的患者得不到相應(yīng)的護(hù)理,而不需要一級護(hù)理但是有醫(yī)囑者占64.41%。造成一方面護(hù)理人力資源嚴(yán)重不足,另一方面護(hù)理人力資源又被不合理的大量占用的局面,這導(dǎo)致護(hù)理人員的工作壓力增大,護(hù)理人員流失率和周轉(zhuǎn)率增高,最終將不利于護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。另外,隨著醫(yī)療市場的開放,護(hù)理工作量也相應(yīng)增加,體現(xiàn)護(hù)理人員勞動價值的方法之一,就是護(hù)理工作以分級護(hù)理的形式被社會承認(rèn),各地區(qū)物價部門明確規(guī)定了分級護(hù)理的內(nèi)容及價格;但是因為此價格不甚合理,不能完全體現(xiàn)護(hù)士的勞動價值,而且受到來自社會、患者及家屬的干擾,為了少交護(hù)理費而降低護(hù)理等級,使護(hù)理人員的勞動價值沒有得到充分的肯定[17]。

2.2從患者的角度臨床實際工作中,部分醫(yī)囑上的護(hù)理級別與患者的實際需求相差較大,如對許多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加強觀察并發(fā)癥外,護(hù)理上沒有更多的要求,而醫(yī)生常根據(jù)其病情潛在的危險性醫(yī)囑為一級護(hù)理;相反,有些病情相對穩(wěn)定而自理能力較差的偏癱患者則醫(yī)囑為三級護(hù)理[18];而且,分級護(hù)理執(zhí)行不當(dāng)還可能造成患者出現(xiàn)意外,或患者依據(jù)護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為自己沒有得到相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

3對策

3.1護(hù)理級別的劃分方面

3.1.1補充劃分依據(jù)楊潔[19]對比中日兩國的分級護(hù)理制度,認(rèn)為分級護(hù)理中病情觀察和生活護(hù)理是護(hù)理工作的2個不同方面,應(yīng)分而述之;畢慧敏等[16]認(rèn)為可以將生活自理能力(ADL)作為分級護(hù)理制度的補充,因為不同ADL等級患者的護(hù)理時間呈顯著的遞進(jìn)關(guān)系,根據(jù)ADL等級計算護(hù)理工作量有很好的代表性,根據(jù)ADL制訂護(hù)理級別及相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),具有可行性[20];王淑琴等[2]也提出將標(biāo)準(zhǔn)分級護(hù)理制度與Barthel指數(shù)分級法(用來評定ADL)相結(jié)合,用于對患者護(hù)理等級與ADL的判斷,以充分體現(xiàn)患者的護(hù)理需求。而傅亞力等[21]提出應(yīng)將系統(tǒng)化整體護(hù)理與分級護(hù)理有機結(jié)合起來,使分級護(hù)理按照護(hù)理程序進(jìn)行;魏道琳等[22]提出將自理模式運用于分級護(hù)理管理過程中,以體現(xiàn)以人為本的護(hù)理思想。鑒于其它地區(qū)的護(hù)理狀況,筆者認(rèn)為香港的分級護(hù)理制度標(biāo)準(zhǔn)比較客觀、詳盡,涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情、觀察等方面的內(nèi)容,原則性和操作性均強,既有利于保證護(hù)理質(zhì)量,又避免引起護(hù)患糾紛。

3.1.2明確護(hù)理級別的確定者護(hù)理作為一個獨立專業(yè),患者的護(hù)理計劃應(yīng)該由護(hù)理人員依據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行制定,但分級護(hù)理制度將決定患者護(hù)理的權(quán)力授予了原本職責(zé)為負(fù)責(zé)患者疾病診斷和治療的醫(yī)生,因而削弱了護(hù)理專業(yè)的自主權(quán)[1],也不利于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展,更不能滿足患者對護(hù)理服務(wù)的需求。有人建議,護(hù)理級別應(yīng)由有中級職稱的護(hù)士通過護(hù)理程序來確定、實施并評價,以避免醫(yī)囑護(hù)理所存在的缺陷[16];也有人認(rèn)為由護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士以護(hù)囑的形式下達(dá)分級護(hù)理的等級比較合適[17,23]。但是也有觀點認(rèn)為護(hù)士下達(dá)護(hù)囑,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛責(zé)任全部由護(hù)士承擔(dān),故護(hù)理等級由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)比較合適[8]。針對上述情況,建議觀察級別和護(hù)理級別分別處理,由醫(yī)生根據(jù)患者病情輕重緩急確定病情觀察級別,規(guī)定護(hù)士巡視病房和測量生命體征的時間等;由護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的ADL分級,結(jié)合病情、心理等綜合因素確定護(hù)理級別,規(guī)定護(hù)理內(nèi)容,使護(hù)理更有針對性,同時體現(xiàn)護(hù)理工作的主動性。

3.2完善分級護(hù)理的內(nèi)容及要求針對分級護(hù)理中的巡視時間,朱宣等[6]建議一級護(hù)理1~2h巡視1次,二級護(hù)理2~4h巡視1次,三級護(hù)理每日巡視4次。而特殊病情變化或生命體征不穩(wěn)定的患者予以特級護(hù)理,應(yīng)該密切監(jiān)護(hù)、隨時巡視。對分級護(hù)理中基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)有具體可操作的標(biāo)準(zhǔn),《護(hù)理常規(guī)》中已有了對口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理及生活護(hù)理的明確具體要求[24],可操作性強,可以借鑒使用;除此之外還應(yīng)補充完善護(hù)理程序和健康教育的內(nèi)容,魏暢[25]通過對住院患者護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查及專家咨詢,確定了軍隊三級甲等醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,建立了包括各護(hù)理等級服務(wù)項目、項目執(zhí)行頻次、執(zhí)行人員資質(zhì)在內(nèi)的軍隊分級護(hù)理服務(wù)體系,其內(nèi)容及要求較現(xiàn)有分級護(hù)理要求有較大改進(jìn)。3.3強化管理,提高分級護(hù)理質(zhì)量分級護(hù)理的真正落實,依賴于護(hù)理人員的合理配置,增加護(hù)理人員的投入,其經(jīng)濟保障應(yīng)來自政府的財政補貼、護(hù)理收費的合理增加[16]。在制定醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)時,應(yīng)重新審視護(hù)士的勞動價值,以不同等級護(hù)理服務(wù)工作量為依據(jù),綜合病情觀察級別和護(hù)理分級調(diào)整收費標(biāo)準(zhǔn),合理收費。當(dāng)護(hù)理收費標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到護(hù)士勞動價格與價值的平衡時,一切因收費問題引發(fā)的影響護(hù)理質(zhì)量的因素會得到合理解決[8]。為了提升服務(wù)質(zhì)量,醫(yī)院可實行分級護(hù)理公示制,使患者了解分級護(hù)理內(nèi)容,發(fā)揮對護(hù)理工作評價者的作用,以此來規(guī)范、促進(jìn)護(hù)士的護(hù)理行為[11]。周榮慧[26]通過醫(yī)院實施等級護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)公示法,體會到公式護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),既可以使患者了解其應(yīng)享受的基本的護(hù)理服務(wù),也使護(hù)士有責(zé)任感,自覺、自律地完成工作,同時使護(hù)士意識到觀察患者病情變化和記錄護(hù)理措施的重要性,從另一個側(cè)面推動了護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。席延榮等[27]通過總結(jié)實施一級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)公示制的經(jīng)驗,認(rèn)為該做法提高了護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。另外,可以運用PDCA循環(huán)管理方法質(zhì)控分級護(hù)理,也可以通過成立質(zhì)量管理小組或通過上級護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查等方式,以保證護(hù)理質(zhì)量落實。

參考文獻(xiàn):

[1]劉義蘭.對分級護(hù)理制的商榷[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(23):44-45.

[2]王淑琴,劉雁梅,湯紅梅,等.臨床分級護(hù)理現(xiàn)狀及存在問題的調(diào)查研究[J].護(hù)理管理雜志,2005,5(7):15-17.

[3]和書玲.分級護(hù)理制度執(zhí)行中的難點討論[J].護(hù)理研究,2006,20(6C):1664-1665.

[4]吳慶鳳.等級護(hù)理實施中存在的問題與建議[J].護(hù)理管理雜志,2005,5(3):25-27.

[5]殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:141-142.

[6]朱宣,童遠(yuǎn)清.對分級護(hù)理的商榷[J].家庭護(hù)士,2006,4(2B):64.

[7]李曉松.護(hù)理理論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:113.

[8]王曉梅.護(hù)理收費標(biāo)準(zhǔn)對分級護(hù)理質(zhì)量的影響[J].護(hù)理管理雜志,2002,2(2):16-18.

[9]宋娟.分級護(hù)理制度執(zhí)行中的困難分析[J].實用醫(yī)技雜志,2006,13(19):3455.

[10]畢慧敏,吳箭,史雅軒,等.護(hù)理人員對分級護(hù)理的認(rèn)知調(diào)查[J].護(hù)理研究,2005,19(6A):966-968.

[11]魯梅麗,文新,劉桃紅.護(hù)理程序在實施分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院管理,2005,25(6):34.

[12]HARTZAJ,KRAKAUERH,KUHNEM,etal.Hospitalcharacteristicsandmortalityrates[J].NEnglJMed,1989,321(25):1720-1725.

[13]KOVNERC,GERGENPJ.NursestaffinglevelsandadverseeventsfollowingsurgeryinU.S.hospitals[J].ImageJNursSch,1998,30(4):315-321.

[14]FRIDKINSK,PEARSM,WILLIAMSONTH,etal.Theroleofunderstaffingincentralvenouscatheter-associatedbloodstreaminfections[J].InfectControlHospEpidemiol,1996,17(3):150-158.

[15]吳桂杰,趙慧敏,殷艷玲.新形勢下分級護(hù)理面臨的問題及對策[J].護(hù)理研究,2007,21(4):1018-1019.

[16]畢慧敏,蔣蘭芬,來桂英.住院病人護(hù)理分級的差異性研究[J].護(hù)理研究,2004,18(8A):1394-1395.

[17]霍麗杰.分級護(hù)理執(zhí)行過程中存在的問題及對策[J].解放軍護(hù)理雜志,2003,20(1):77-78.

[18]李文清,劉筱詠,葉利軍.改進(jìn)分級護(hù)理制度以減少護(hù)患糾紛的探討[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(3):266-267.

[19]楊潔.介紹日本分級護(hù)理制度[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(9):680.

[20]邵愛仙,黃麗華,胡斌春,等.根據(jù)患者日常生活自理能力分級計算護(hù)理工作量[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(1):36-39.

[21]傅亞力,孟愛玲.系統(tǒng)化整體護(hù)理與分級護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,1997,3(3):73-74.

[22]魏道琳,于衛(wèi)華,蔣年毅.自理模式在分級護(hù)理管理中的應(yīng)用探討[J].護(hù)理研究,2003,17(2B):241.

[23]劉貴真,吳瑜.如何確定分級護(hù)理級別的討論與設(shè)想[J].護(hù)理實踐與研究,2005,2(1):37.

[24]戴寶珍,陶祥玲.護(hù)理常規(guī)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2003:3.

[25]魏暢.軍隊三級甲等醫(yī)院分級護(hù)理服務(wù)體系研究[D].中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫,2006.

[26]周榮慧.醫(yī)院等級護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)公示的動因與成效[J].護(hù)理管理雜志,2003,3(1):19-21.

[27]席延榮,門愛民,趙毅,等.一級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)公示制的研究與實施[J].中國實用護(hù)理雜志,2004,20(7):66