導語：價值醫(yī)療與DRG付費制度分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:介紹了價值醫(yī)療的起源與內(nèi)涵，論述了drg付費制度如何助力價值醫(yī)療的實現(xiàn)。以價值醫(yī)療為導向，利用DRG付費制度可以促進醫(yī)院運營。為此，還需做好病案質控審核、醫(yī)院成本核算、縮短平均住院日、優(yōu)化臨床路徑、規(guī)范診療流程等基礎性工作。

關鍵詞:價值醫(yī)療;DRG付費制度;醫(yī)院運營

價值醫(yī)療概念的引進意味著新醫(yī)療時代的到來，它引領的是將醫(yī)療服務碎片化現(xiàn)象進行整合，將醫(yī)療資源進行優(yōu)化，節(jié)約醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務效率和質量，最終提升患者的醫(yī)療效果和服務體驗。DRG付費制度是一項實現(xiàn)價值醫(yī)療的政策舉措，因為它促進了分級診療的實現(xiàn)，以實現(xiàn)患者群體利益最大化為目標，將醫(yī)療服務的價值以最精確的評估方式展現(xiàn)出來，正向激勵了醫(yī)院與醫(yī)務人員的積極性。DRG付費制度也是解決2009年醫(yī)改以來醫(yī)療衛(wèi)生服務體系存在問題的一種有效政策。

1價值醫(yī)療的起源與內(nèi)涵

1.1價值醫(yī)療的起源與引進

以價值為導向的醫(yī)療時代正在來臨，1992年美國哈佛大學研發(fā)出RBRVS(以資源消耗為基礎的相對價值比率)，它是以資源消耗為基礎、以相對價值為標準來支付醫(yī)務工作人員的勞務費用，并引發(fā)了對于醫(yī)療服務中的價值的思考，這是價值醫(yī)療的萌芽與起源。2006年，哈佛大學商學院教授邁克爾·波特(MichaelPorter)［1］提出了價值醫(yī)療的概念，是指如何在一定成本下獲得最佳的治療效果，衛(wèi)生經(jīng)濟學家將其稱為“最高性價比的醫(yī)療”，倡導從傳統(tǒng)醫(yī)療服務轉型為“以人為本的一體化服務(PCIC)”。價值通常被定義為社會意義、情感和精神意義以及貨幣支出［2］，而它在醫(yī)療上的實現(xiàn)強調(diào)以患者為中心，在一定成本下創(chuàng)造最優(yōu)的醫(yī)療價值，體現(xiàn)在3個維度:服務成本、醫(yī)療效果與就醫(yī)體驗［3］。美國在新世紀初創(chuàng)新醫(yī)療服務模式和價值支付方案，實行支付制度改革，例如老年醫(yī)療保險(Medicare)形成按價值付費的新支付模式，對醫(yī)師的付費采用點數(shù)法進行改良，并引入了按績效付費的措施［3］。2016年，我國政府、世界銀行、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)布了“三方五家”的醫(yī)改報告《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革———建設基于價值的優(yōu)質服務提供體系》，這份醫(yī)改報告意味著價值醫(yī)療正式引入中國。從2016年至今，價值醫(yī)療戰(zhàn)略研究與健康傳播項目得以實施，價值醫(yī)療也發(fā)展成醫(yī)學界和產(chǎn)業(yè)界的行業(yè)熱點，隨后的一些醫(yī)療衛(wèi)生政策也意味著價值醫(yī)療導向已經(jīng)成為指導性思想［4］。2019年，中國價值醫(yī)療大會上價值醫(yī)療專家王隴德院士指出，價值醫(yī)療注重人民健康的整體性、協(xié)調(diào)性與可實現(xiàn)性［4］。國家密集出臺的一系列衛(wèi)生健康重大決策部署，都體現(xiàn)出價值醫(yī)療的核心理念［5］。2020年發(fā)布的價值導向相關的醫(yī)療政策有:《2020年醫(yī)療保障工作要點》《關于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關分組(CHS－DRG)細分組方案(1.0版)的通知》《關于加強全民健康信息標準化體系建設的意見》《關于采集二級和三級公立醫(yī)院2019年度績效考核數(shù)據(jù)有關工作的通知》《關于進一步加強單病種質量管理與控制工作的通知》《關于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核的指導意見(試行)》等。這些政策都以醫(yī)療服務價值為導向從不同的層面對醫(yī)療服務進行規(guī)范與優(yōu)質管理。

1.2價值醫(yī)療的內(nèi)涵

價值醫(yī)療需結合病人的社會性，確立病人治療的預期效果，強調(diào)個人體驗，它不僅包括病人對診療過程、醫(yī)療行為以及治療結果的感受，還包含安全感、舒適感和尊嚴感。在患者需求方面，價值醫(yī)療不僅關注對身體疾病的診治，還致力于給予病人精神慰藉，緩解心理壓力，照護患者身心康復。因此，價值醫(yī)療更加強調(diào)優(yōu)質的醫(yī)療服務，即好的服務質量，高的服務效率，低的服務價格與好的患者體驗感。醫(yī)院不再僅僅追求工作量，而是以提高醫(yī)療服務內(nèi)涵作為醫(yī)院的最終目標。價值醫(yī)療的理念同時杜絕了過度醫(yī)療、資源浪費和不足，在醫(yī)改的過程中，以政策推動價值醫(yī)療為導向的醫(yī)療衛(wèi)生服務、完善健康保障體制、發(fā)展創(chuàng)新健康產(chǎn)業(yè)。

2DRG付費制度助力價值醫(yī)療的實現(xiàn)

2.1DRG付費與價值醫(yī)療

DRG付費體系和價值醫(yī)療最終均是為了促進醫(yī)療服務的價值最大化，從而實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方共贏，政府可以將其他公共資源投入到公共衛(wèi)生服務，促進整個社會醫(yī)療水平的提高，讓群眾獲得更好的健康保障［6］。DRG付費制度，是根據(jù)疾病診斷、治療方式、年齡、性別、并發(fā)癥、伴隨癥、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的付費體系。它綜合考慮了疾病的嚴重程度和復雜性，同時考慮了醫(yī)療服務需求和醫(yī)療資源的使用強度。被認為是一種“以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)，并且強調(diào)同病同治。在DRG付費方式下，保險機構不再是按照病人在院的實際費用(即按服務項目)支付給醫(yī)療機構，而是按照病例所進入的診斷相關組的付費標準進行支付。它是一種能夠“控制醫(yī)療費用過快增長”的先進的支付制度，強調(diào)同病同價。從2021年1月1日開始，DRG付費制在全國30個試點城市全面鋪開，它微觀上作為醫(yī)療保險支付方式，宏觀上運用于醫(yī)院質量控制、人力資源管理、績效分配、成本管理等方面［7］。DRG支付方式不但實現(xiàn)了某種程度的低成本，而且倒逼醫(yī)院提高內(nèi)部效率［8］。DRG可以通過有針對性地規(guī)范診療行為，減少醫(yī)療資源消耗和控制醫(yī)療成本以及加強醫(yī)療質量管理，從降低醫(yī)療成本、提高疑難雜癥的治療技術水平和醫(yī)療質量、給病人優(yōu)質的服務體驗等方面來優(yōu)化醫(yī)療服務供給，是以價值醫(yī)療為導向的政策制度。衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構都能通過DRG衡量資源消耗的實際情況，建立醫(yī)療服務廣度、技術難度、同類疾病治療費用與治療時間、服務質量等系統(tǒng)的綜合評價體系［9］。從而通過綜合評價體系來定量與定性測評醫(yī)療服務機構的服務效能。

2.2DRG付費制度下的“價值醫(yī)療”評價體系

2018年國家三級公立醫(yī)院績效考核(國考)的成績單可見，排名前10位的醫(yī)院的CMI值都很高，因此DRG指標作為評價醫(yī)院績效是相當重要的［10］。2021年3月31日，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《關于2019年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關情況的通報》(以下簡稱為《通報》)，2019年全國三級公立醫(yī)院DRG組數(shù)中位數(shù)較上年增加27組，診療病種覆蓋面逐年增加，醫(yī)療服務廣度進一步提升明顯。陜西、甘肅和青海的病例組和指數(shù)(CMI值)均較上年增加0.03以上。DRG從服務能力、服務效率與醫(yī)療質量與安全3個大的方面評價醫(yī)院的醫(yī)療服務供給情況。具體的評價指標有:DRG組數(shù)、入組率、總權重、病組組合例數(shù)(CMI值)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、低風險組死亡率等。其中，DRG組數(shù)說明了診療的技術廣度，總權重說明了診療的工作總量，而CMI值說明了診療的技術難度。時間消耗指數(shù)與費用消耗指數(shù)均表示科室治療某種病組所需的費用和時間也就是效率，如果小于1，則表示醫(yī)療效率高于全樣本的平均水平。低風險組死亡率是指標中的負性指標，反映的是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的底線。另外，在基本的醫(yī)療服務評價指標中可以加入更精細化的指標，如:高權重病組占比、每床日權重，更精確地考核?？频脑\療范圍和診療能力，并通過提高CMI值，提高醫(yī)療服務技術水平。醫(yī)療服務評價指標體系的拓展，能多維度完整地考核醫(yī)院的服務能力、服務效率和醫(yī)療質量與安全，如表1中湖北省某三級公立醫(yī)院的對比結果。DRG評價體系根本上改變了醫(yī)務人員以工作量為標準的舊的醫(yī)療行為，將如何給予患者最大的效用作為新目標，從而體現(xiàn)了價值醫(yī)療的導向性。因此，多維度的價值醫(yī)療考評框架是DRG付費制度的延伸，是醫(yī)療成本與醫(yī)療效果之間關系的體現(xiàn)。

3以價值醫(yī)療為導向利用

DRG付費制度促進醫(yī)院運營DRG付費制度實際上建立了動態(tài)的價格調(diào)整機制與服務監(jiān)督機制，發(fā)揮了醫(yī)療提供者的專業(yè)自主性、增強了醫(yī)療費用控制的效果、降低了醫(yī)療審查的監(jiān)管成本等。然而，DRG付費制度的實施給醫(yī)院帶來了一定程度的運營壓力，因此會暫時出現(xiàn)編碼高解析，分解住院，推諉患者，學科發(fā)展受阻礙［12］等一系列問題，但這并不是DRG付費制度本身的弊端，而是醫(yī)院隱藏的問題通過政策的實施浮出水面，對醫(yī)院來說，應將DRG付費與醫(yī)院的績效考核緊密結合，實現(xiàn)全流程路徑化管理，成立專業(yè)的醫(yī)院運營團隊，在保證醫(yī)療質量的同時改進醫(yī)療費用結構，發(fā)揮有限醫(yī)療資源的最大化效用，從價值醫(yī)療的目標出發(fā)推動醫(yī)療服務的優(yōu)化。

3.1做好病案質控審核

DRG付費體系中的所有數(shù)據(jù)都來源于病案首頁，編碼的正確與否以及病案上傳的及時性直接影響到入組率和運營指標，因此做好病案質控是基礎。醫(yī)院應該注重病案的流程管理，通過信息技術的手段幫助臨床醫(yī)生對住院患者做出準確的診療判斷和分組，正確規(guī)范填寫主要診斷流程和手術操作步驟。將病案質量與科室績效和診療組績效掛鉤，提高數(shù)據(jù)的準確性、真實性和完整性。建立多環(huán)節(jié)的邏輯檢驗體系，利用病案信息系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)來分析DRG數(shù)據(jù)，給醫(yī)院管理做數(shù)據(jù)支持［13］。

3.2做好醫(yī)院成本核算

明晰成本核算的基礎數(shù)據(jù)，搭建人、財、物等相關費用、收入、成本的指標體系，在基礎數(shù)據(jù)上建立數(shù)據(jù)對應規(guī)則從而集成數(shù)據(jù)。做好DRG組成本分析，從醫(yī)院、科室、診療組3個維度做盈虧平衡分析［8］。另外，通過醫(yī)院之間、病組之間的橫向、縱向比較，精準分析病組成本合理定價區(qū)間、成本結構變化，積極參與醫(yī)保協(xié)商談判，同時也為醫(yī)保智能監(jiān)管提供精準的依據(jù)［14］。DRG付費改革下，醫(yī)院由項目付費的方式轉變?yōu)橐猿杀緸楹诵牡亩~付費，從根本上對降低藥耗，提高醫(yī)療服務價值占比。DRG成本核算是一項長期艱巨的任務，需要醫(yī)院各個運營管理的相關部門協(xié)作，如醫(yī)務處、財務處、病案科、統(tǒng)計科、信息中心、醫(yī)保辦等。標準化的核算規(guī)程、高素質的運營管理團隊、精細化的內(nèi)部管理機制，是醫(yī)院發(fā)展的核心。DRG的成本標準不應該一成不變，而應該隨著宏觀調(diào)控，通貨膨脹或通貨緊縮、物價水平等相關因素的變化而有所變化和調(diào)整［13］。

3.3縮短平均住院日，優(yōu)化臨床路徑，規(guī)范診療流程

DRG付費制度下，縮短住院天數(shù)、臨床路徑的優(yōu)化、規(guī)范診療流程能從根本上控制醫(yī)療服務成本，做到病人精準化入院，減少誘導性醫(yī)療服務，改變不合理的醫(yī)療行為［15］，從源頭上做好醫(yī)療服務資源精準分配和最大化效益。醫(yī)院利用好大數(shù)據(jù)的功能，建立優(yōu)化模型，研究如何縮短平均住院日，最大化科室的資源利用效率，對臨床路徑和診療流程標準化和規(guī)范化，在保證醫(yī)療服務質量和安全的前提下，提高醫(yī)療服務技術，拓展?？茖W科發(fā)展，在分級診療的大格局下，發(fā)揮公立醫(yī)院在醫(yī)療體制改革中的引領作用，也對全民健康作出貢獻。以價值醫(yī)療為導向的DRG付費制度的最終目的是實現(xiàn)分級診療，有效地利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，對于醫(yī)院來說，從降低成本，提高效率，規(guī)范診療行為，建立臨床路徑等方面，在保證醫(yī)療質量和安全的前提下，體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值，并通過此政策實現(xiàn)健康服務的優(yōu)化并提高患者的就醫(yī)體驗。

作者：王雋 胡春平 王沅 單位：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院