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長期以來，公立中醫(yī)醫(yī)院一直是我國醫(yī)療市場的主體之一，中醫(yī)師是中醫(yī)藥醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的直接輸出者，但中醫(yī)藥傳承不足、創(chuàng)新不夠、作用發(fā)揮不充分。各醫(yī)院從調(diào)動工作積極性出發(fā)，基本都建立起了符合國家政策與本醫(yī)院發(fā)展特點的內(nèi)部績效考核體系，這一體系比較偏重于科室整體收支指標以及醫(yī)院運行經(jīng)濟指標。隨著整個醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，這種粗放式的考核體系已經(jīng)不符合發(fā)展趨勢，也不能正確地處理與解決好醫(yī)院現(xiàn)實生存與醫(yī)院未來可持續(xù)健康發(fā)展的問題。如何設(shè)定合理、科學(xué)的績效考核機制來有效促進中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新，是公立中醫(yī)醫(yī)院面臨的重要課題之一。本文通過對安徽某三甲公立中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片處方以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率（Resourcebasedrelativeval⁃uescale，RBRVS）評估臨床醫(yī)師處方工作量，研究成果將有利于促進臨床醫(yī)師績效考核的合理化、精細化和科學(xué)化，并為其他公立中醫(yī)院中藥飲片使用績效考核提供循證依據(jù)。

1數(shù)據(jù)與方法

1.1研究數(shù)據(jù)。以安徽某三甲綜合中醫(yī)醫(yī)院為具體研究對象，醫(yī)院是安徽省大規(guī)模綜合性三級甲等中醫(yī)醫(yī)院之一，開放床位2100張，在職職工2000余人，年門急診160萬人次。本研究充分利用該院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，從中藥飲片處方中采集數(shù)據(jù)信息，收集整理該院自2016年-2019年期間的相關(guān)處方，并按RBRVS核算方法核算近4年的中藥飲片使用績效。1.2研究方法。通過文獻研究法以關(guān)鍵詞為檢索詞在數(shù)據(jù)庫中檢索文獻，挑選相關(guān)度高的文獻進行精讀，其次通過現(xiàn)場調(diào)研及專家咨詢反饋等方法，對相關(guān)學(xué)科的醫(yī)師和專家對指標進行專項討論，進行分析、整理、歸納和總結(jié)，基于RBRVS績效考核模式初步對中藥飲片處方構(gòu)建評價指標，對指標進行賦值點數(shù)，并進一步對臨床科室的績效考核情況進行統(tǒng)計分析［1］。

2方案設(shè)計

2.1考核范圍及指標。根據(jù)專家咨詢反饋，結(jié)合合理用藥、避免大處方，將同時滿足“味數(shù)≥4味，劑數(shù)≥3劑”的處方作為考核對象，并由味數(shù)績效、劑數(shù)績效兩部分構(gòu)成，這兩部分績效權(quán)重為1∶1，其中，工分是根據(jù)2016—2018年中醫(yī)藥飲片績效獎勵數(shù)據(jù)測算得出，具體味數(shù)工分=1.00，劑數(shù)工分=1.20。2.2績效核算公式。通過處方味數(shù)、處方劑數(shù)分別乘以相應(yīng)的工分，并乘以質(zhì)管的中藥應(yīng)用考核分核算出中藥飲片使用績效。中藥飲片使用績效=（味數(shù)*味數(shù)工分+劑數(shù)*劑數(shù)工分）*中藥應(yīng)用考核分

3數(shù)據(jù)分析

3.1處方數(shù)據(jù)及分析。通過對表1數(shù)據(jù)分析，處方總額，門診處方遠大于住院處方，特別是2016年，有近5倍差距，但近幾年差距逐漸縮小，分析原因是醫(yī)院對住院中藥飲片使用加強了考核，以及住院醫(yī)保政策的支持，但住院仍有增長的空間，需要進一步引導(dǎo)激勵。處方總味數(shù)、總劑數(shù)逐年增長，總味數(shù)平均增長率為27.78%，總劑數(shù)平均增長率23.19%，其中達到考核標準的處方張數(shù)平均增長率為20%，達標比例均在75%以上，說明醫(yī)院整體中藥飲片處方考核標準較為科學(xué)，但受多種因素影響，滿足標準處方增長較緩，需要通過績效考核激勵醫(yī)師對中藥飲片的使用。通過對圖1數(shù)據(jù)分析，中藥飲片處方中味數(shù)分布主要集中在10-20味之間，符合中藥處方的使用規(guī)則，但1味中藥的處方同樣數(shù)量較高，分析原因主要是患者對某味中藥飲片需求，即單獨開方。所以在設(shè)置考核標準時，按4味為最低標準，充分體現(xiàn)醫(yī)師的勞動價值。通過對圖2數(shù)據(jù)分析，中藥飲片處方中劑數(shù)分布主要集中在7劑、5劑、10劑、15劑、1劑，符合中藥處方的使用規(guī)則，但1劑中藥的處方同樣數(shù)量較高，分析原因主要是患者對某味中藥飲片需求，即單獨開方。所以在設(shè)置考核標準時，按3劑為最低標準，充分體現(xiàn)醫(yī)師的勞動價值。通過對表2數(shù)據(jù)分析，味數(shù)及劑數(shù)處方張數(shù)中前10位的味數(shù)在近4年的變化，每年略有不同，且變化較小，只是排序上下變動，整體符合中藥使用規(guī)則，體現(xiàn)處方質(zhì)量整體較好。3.2績效核算。通過對表3數(shù)據(jù)分析，2017年-2019年中藥飲片使用績效總額逐年遞增，符合醫(yī)院整體中醫(yī)藥使用量增長的趨勢，其中婦科、兒科在2018年略有下降，婦科2018年下降比例6%，兒科2018年下降28%，2019年略有漲幅；風濕科、呼吸科等其他科室基本均逐年增長，增長最快的為耳鼻喉科，2019年績效總額環(huán)比增長198%，主要是我院耳鼻喉科為重點學(xué)科，門診量較大，患者復(fù)診率高，同時也說明采用RBRVS評價方式賦值工分，起到一定的激勵效果，充分調(diào)動了臨床醫(yī)生的積極性，醫(yī)院整體效益增長，促進醫(yī)院的中醫(yī)藥的使用；肛腸科作為醫(yī)院中醫(yī)重點科室，但飲片使用量不大，肛腸二科更是績效總額呈逐年下降趨勢，年績效總額均未超過2.00萬元，骨科、胸外科作為外科科室，年績效總額均不高，且胸外科呈下降趨勢，需要進一步分析原因，引導(dǎo)科室增加中藥飲片的使用。綜合分析中藥飲片處方中味數(shù)、劑數(shù)的績效考核指標同中藥飲片使用是有一定的相關(guān)性，即味數(shù)、劑數(shù)增加，中藥飲片使用量也直接增長，但味數(shù)和劑數(shù)增長的幅度不同，對使用量的影響也不同，需要進一步分析，為績效考核方案的完善提高數(shù)據(jù)支持。

4討論

4.1有利于傳承發(fā)展中醫(yī)藥。在國家對傳承和發(fā)展中醫(yī)藥的要求下，在公立醫(yī)院績效改革背景下，基于RBRVS的績效考核體系是符合國家政策趨勢的。通過RBRVS工分值數(shù)量化臨床醫(yī)師中藥飲片處方工作量，使中藥飲片使用績效考核更加合理、科學(xué)，鼓勵臨床醫(yī)師使用中醫(yī)藥、傳承中醫(yī)藥，與國家政策要求相一致，緊跟國家醫(yī)改價值導(dǎo)向，有利于醫(yī)院長遠發(fā)展。4.2有利于細化醫(yī)師績效考核分配。傳統(tǒng)的中藥飲片使用績效考核僅僅以收入為單一考核指標，沒有針對每張?zhí)幏降目己?，分配缺乏依?jù)，難以考核到個人，激勵效果不明顯，臨床醫(yī)師缺乏積極性，不能認清自己在績效考評中所處的地位。RBRVS分配模式充分依托臨床數(shù)據(jù)，明確每張?zhí)幏降膭趧?wù)價值，突出對醫(yī)師工作業(yè)績的精確統(tǒng)計，同時也是對績效管理職能的再次延伸。4.3有利于推動多元化績效評價機制的形成。隨著我國公立醫(yī)院綜合改革的持續(xù)推進，構(gòu)建有效評估醫(yī)師技術(shù)勞務(wù)價值的績效分配模式，科學(xué)、有效地測量醫(yī)師勞動付出，從而能有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性。通過在中藥飲片使用績效考核中采用RBRVS評價模式，對公立中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥特色績效考核形成推動作用，促進績效分配機制符合社會主義市場經(jīng)濟規(guī)律，因此，以績效分配機制為手段引導(dǎo)醫(yī)師更加注重臨床技能的提升、專注于為患者提供一流的醫(yī)療服務(wù)、回歸醫(yī)療工作本質(zhì)具有重要的現(xiàn)實意義［2］。

5建議

5.1績效考核動態(tài)調(diào)整。任何完善的績效管理評價體系都有可能存在問題，而這些問題很多時候需要在績效評價體系被運用一段時間后才能被發(fā)現(xiàn)，這就要求管理者根據(jù)績效評價的運行結(jié)果不斷對其進行修正。其次，由于外在環(huán)境和醫(yī)院內(nèi)部情況的改變，醫(yī)院的管理目標會發(fā)生變化，而為實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標服務(wù)的績效評價體系也應(yīng)該有所跟進，組織科室調(diào)研反饋，不斷發(fā)現(xiàn)問題，分析問題并做出科學(xué)合理的改進。如冬季膏方一般為一劑處方如何充分體現(xiàn)工作量，中藥飲片品種不全等問題都需要不斷調(diào)整和完善。在RBRVS評估系統(tǒng)為考核基礎(chǔ)方法的同時，采用多種考核工具方法并行，單純的工作量考核往往不能完全反應(yīng)醫(yī)師的工作價值。規(guī)避單一考核方法的劣勢，醫(yī)院的績效考核方案根據(jù)小范圍的試行結(jié)果及時調(diào)整與修正，考慮到RBRVS評估系統(tǒng)是僅針對技術(shù)投入的評估，未考慮到患者個體的復(fù)雜性，可以結(jié)合CHS-DRG付費管理，增加病種CMI加分，綜合成本因素，讓方案更加具有操作性，更加全面。5.2積極培養(yǎng)中醫(yī)人才。提高全院醫(yī)師對發(fā)展中醫(yī)藥重要性、緊迫性的認識，積極采取現(xiàn)代化信息劑數(shù)等現(xiàn)代科技發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)，通過文獻、病案數(shù)據(jù)分析，研究典型經(jīng)方成功治病機理［3］。積極培養(yǎng)中醫(yī)藥人才，依托師承機制，建立醫(yī)師繼續(xù)教育制度，開展在職醫(yī)師西學(xué)中、崗位培訓(xùn)、外出進修等，促進醫(yī)務(wù)人員主動學(xué)習，不斷提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)水平。5.3加強中藥飲片處方管理。中藥飲片合理使用是衡量中醫(yī)院整體管理效率的重要指標，一方面我們要鼓勵中藥使用，一方面要加強中藥開方管理，才能保證醫(yī)院中藥飲片使用整體醫(yī)療水平，我院門診、住院中藥飲片處方存在不規(guī)范用藥情況，其中診斷書寫不規(guī)范、單張?zhí)幏剿幬镀?、劑量錯誤等問題。通過對臨床醫(yī)師加強培訓(xùn)，對存在問題及時作出整改，對藥物劑量、煎煮要求進行明確，在無正當理由的情況下不得開具“大處方”，若需要對藥物劑量進行調(diào)整，要在有充分依據(jù)的基礎(chǔ)上做好準確記錄，根據(jù)中藥飲片類型，對給藥時間劑次數(shù)、溫度、療程等用藥方法進行明確。只有這樣，才能保證處方的合理性，為臨床用藥提供安全保障。同時對違反制度的情況，進行相應(yīng)的處罰，直接體現(xiàn)在績效考核中［4］。5.4提高中藥飲片醫(yī)保支付比例。中藥飲片是我國中醫(yī)臨床經(jīng)驗的結(jié)晶，也是中醫(yī)特色和優(yōu)勢的體現(xiàn)，對帶動中醫(yī)專科專病的發(fā)展，促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新有著積極的作用。而且中藥飲片價格相對較低，使用簡便，有利于減輕參保人員經(jīng)濟負擔，也利于減輕醫(yī)保基金的壓力，同時又提高了參保人員的參保待遇，所以建議醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保政策適當提高中藥飲片醫(yī)保支付比例。綜上所述，完善績效考核體系的評估是一個復(fù)雜而漫長的過程，雖然從短期效果看在數(shù)據(jù)上有了較好的效果，但從績效考核方法本身看，其長期激勵效果仍受到多種因素的影響。只有通過科學(xué)的績效考核方法，根據(jù)國家政策及醫(yī)院實際情況動態(tài)調(diào)整，積極鼓勵中醫(yī)人才梯隊建設(shè)，加強中藥飲片處方管理，提高中藥飲片醫(yī)保支付比率，引導(dǎo)臨床醫(yī)師使用中藥飲片，才能對醫(yī)院發(fā)展作出貢獻，更好地傳承發(fā)展中醫(yī)藥。

［參考文獻］

［1］黃山.RBRVS績效評估系統(tǒng)的本土化研究［D］.南方醫(yī)科大學(xué)，2019.

［2］徐玉菲，武鏑，何倩，等.RBRVS在公立中醫(yī)醫(yī)院績效分配中的應(yīng)用難點與分析［J］.會計師，2019，17（4）：76-78.

［3］龔炳錚.振興和加快發(fā)展中醫(yī)藥的思考和建議［J］.辦公自動化雜志，2017，34（3）：3-22.

［4］薛昀，李春曉，張月.2017年我院中藥飲片處方的合理性分析［J］.中國藥物濫用防治雜志，2019，25（2）：93-95.

作者:徐玉菲 武鏑 何倩 單位:安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院財務(wù)部