導(dǎo)語(yǔ)：后疫情時(shí)代醫(yī)療保障長(zhǎng)效機(jī)制思考一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】肺炎疫情發(fā)生后，各項(xiàng)第一時(shí)間出臺(tái)的臨時(shí)性醫(yī)保支持政策和舉措，打消了患者就醫(yī)的顧慮和醫(yī)療單位醫(yī)?？己说膲毫Γ_保醫(yī)患雙方都不會(huì)因?yàn)橘M(fèi)用問(wèn)題而耽誤救治，同時(shí)避免了異地人口流動(dòng)導(dǎo)致疫情蔓延的趨勢(shì)，解決了疫情防控各方的后顧之憂。但從健康中國(guó)戰(zhàn)略出發(fā)，要更好地應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，就必須建立健全相關(guān)醫(yī)保支付措施和手段，以及醫(yī)療保障的長(zhǎng)效機(jī)制。

【關(guān)鍵詞】肺炎；醫(yī)療保障；長(zhǎng)效機(jī)制

公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公共健康嚴(yán)重受到損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒、重大動(dòng)物疫情，以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件，具有不確定性和突發(fā)性，往往超出傳統(tǒng)的認(rèn)知范疇，影響也難以預(yù)測(cè)。此次肺炎疫情就是一起傳染性極強(qiáng)且影響具有高度不確定性的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。指出：“這次肺炎疫情，是新中國(guó)成立以來(lái)在我國(guó)發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。對(duì)我們來(lái)說(shuō)，這是一次危機(jī)，也是一次大考?！蔽覈?guó)各方力量積極應(yīng)對(duì)，各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)按照國(guó)家統(tǒng)一部署，在各自崗位完成了應(yīng)有的工作，并在迅速防控疫情方面發(fā)揮了重要的作用。疫情初期，國(guó)家醫(yī)療保障局就會(huì)同財(cái)政部《關(guān)于做好病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》，對(duì)于確診患者的醫(yī)療費(fèi)用，在按規(guī)定由醫(yī)保支付后個(gè)人部分由財(cái)政補(bǔ)助。對(duì)于確診的異地就醫(yī)患者先救治后結(jié)算。確診患者使用的藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，符合診療方案的均臨時(shí)性納入醫(yī)保支付范圍。疑似患者（含異地就醫(yī)患者）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在按醫(yī)保支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由就醫(yī)地財(cái)政補(bǔ)助和保障，中央財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助。同時(shí)對(duì)收治患者較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)付部分資金以減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付壓力，且各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)結(jié)算，確保了收治醫(yī)院不因政策影響患者救治。各項(xiàng)第一時(shí)間出臺(tái)的醫(yī)保支持政策和舉措，打消了患者就醫(yī)的顧慮和醫(yī)療單位醫(yī)保考核的壓力，確保醫(yī)患雙方都不會(huì)因?yàn)橘M(fèi)用問(wèn)題而耽誤救治，同時(shí)避免了異地人口流動(dòng)導(dǎo)致疫情蔓延的趨勢(shì)，解決了疫情防控各方的后顧之憂。但從健康中國(guó)戰(zhàn)略出發(fā)，還需要建立和健全醫(yī)療保障的長(zhǎng)效機(jī)制，讓醫(yī)療保障體系更加完善。

一、建立醫(yī)療保障應(yīng)急資金儲(chǔ)備長(zhǎng)效機(jī)制

原則上重大公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致的醫(yī)療支出是公共衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算支出項(xiàng)目，涉及財(cái)政、衛(wèi)健、監(jiān)督、教育等多個(gè)部門(mén)。根據(jù)《預(yù)算法》的規(guī)定，“各級(jí)一般公共預(yù)算應(yīng)當(dāng)按照本級(jí)一般公共預(yù)算支出額的百分之一至百分之三設(shè)置預(yù)備費(fèi)，用于當(dāng)年預(yù)算執(zhí)行中的自然災(zāi)害等突發(fā)事件處理增加的以及其他難以預(yù)見(jiàn)的開(kāi)支”，但是預(yù)備費(fèi)并不等于財(cái)政應(yīng)急資金，主要還是用于彌補(bǔ)短收年份預(yù)算執(zhí)行的收支缺口，而不是專門(mén)針對(duì)突發(fā)公共事件而儲(chǔ)備的。醫(yī)保資金支付目前支付服務(wù)范圍包括疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生防治、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督、計(jì)劃生育等方面。但醫(yī)保資金來(lái)源于地方統(tǒng)籌，總額有限且各地差異明顯，對(duì)于重大公共衛(wèi)生事件單靠醫(yī)保資金支付是杯水車薪。所以在此次重大公共衛(wèi)生事件之后，伴隨各項(xiàng)臨時(shí)而效果顯著的醫(yī)療保障政策和措施以及財(cái)政手段，必然要求建立起獨(dú)立的醫(yī)療保障應(yīng)急資金儲(chǔ)備長(zhǎng)效機(jī)制。醫(yī)療保障儲(chǔ)備資金可以采取中央和地方兩級(jí)財(cái)政統(tǒng)籌，也可以采取發(fā)行應(yīng)急保障資金專項(xiàng)債券的形式統(tǒng)籌，甚至可以采取發(fā)行公共事件應(yīng)急保障彩票的形式籌集。綜合考量公共財(cái)政、公共衛(wèi)生以及醫(yī)療保障和應(yīng)急保障等在全民健康保障和應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)中的不同角色，形制上可以探索在現(xiàn)有醫(yī)保部門(mén)醫(yī)療救助資金基礎(chǔ)上建立應(yīng)急公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救助及保障專項(xiàng)資金，在沒(méi)有重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)作為公共衛(wèi)生等應(yīng)急物資儲(chǔ)備資金使用。其中部分作為循環(huán)資金可用于支付和監(jiān)督公共衛(wèi)生預(yù)防體系建設(shè)?；蛘咛剿髟卺t(yī)療保障體系之外建立綜合層級(jí)的公共應(yīng)急儲(chǔ)備資金體系，通過(guò)統(tǒng)籌管理應(yīng)用于各項(xiàng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件。疫情期間醫(yī)療保障中對(duì)流動(dòng)人口的治療費(fèi)用部分需由所在地地方財(cái)政預(yù)先墊付，但由于各級(jí)地方財(cái)政的不均衡性，醫(yī)保資金結(jié)余度不等，一部分地區(qū)存在明顯壓力。所以各級(jí)地方政府在今后財(cái)政規(guī)劃管理中，對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支要提高預(yù)算的合理性和準(zhǔn)確性，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資的不確定性模擬分析工作，同時(shí)建立收支風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，確保醫(yī)保資金的可持續(xù)發(fā)展。

二、健全醫(yī)療保障信息管理長(zhǎng)效機(jī)制

2016年隨著國(guó)務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度開(kāi)始全面整合。但由于目前主要以地方統(tǒng)籌為主，所以醫(yī)保檔案信息等主要也是以地區(qū)為單位形成獨(dú)立管理機(jī)制，異地醫(yī)保報(bào)銷是就診人先行墊付后回醫(yī)保所在地報(bào)銷。而此次重大公共衛(wèi)生事件中流動(dòng)人口，特別是臨時(shí)流動(dòng)人口在所在地醫(yī)保支付問(wèn)題凸顯，雖然臨時(shí)性規(guī)定可以由所在地財(cái)政墊付，但歸根結(jié)底需要由醫(yī)保所在地來(lái)完成協(xié)同支付。這種情況下就需要醫(yī)保信息系統(tǒng)的跨地區(qū)整合，同時(shí)建立完備的異地醫(yī)保保障措施流程以及基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的服務(wù)新機(jī)制。隨著5G等信息技術(shù)的快速發(fā)展，信息化與生產(chǎn)生活各方面交匯融合，包括醫(yī)療保障在內(nèi)的各行各業(yè)信息數(shù)據(jù)呈爆發(fā)式增長(zhǎng)。2019年12月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)家政務(wù)信息化項(xiàng)目建設(shè)管理辦法》，將政府信息化提上議事日程。醫(yī)保部門(mén)要實(shí)現(xiàn)快速有效便捷的醫(yī)療保障服務(wù)體系就要建立國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)，加快建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的基于醫(yī)保信息身份唯一性的信息平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)同質(zhì)化。全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息化目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的系統(tǒng)架構(gòu)、統(tǒng)一的編碼、統(tǒng)一的數(shù)據(jù)規(guī)范，并形成統(tǒng)一的存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)和識(shí)別方式，利用大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)科學(xué)分析，兼容不同政策和不同需求。除了完成醫(yī)保支付服務(wù)的信息化建設(shè)，還要利用統(tǒng)一的信息化系統(tǒng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，通過(guò)信用評(píng)價(jià)體系建設(shè)，完善三醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，真正發(fā)揮醫(yī)療保障服務(wù)健康中國(guó)的積極作用。

三、建立健全醫(yī)保專業(yè)化管理長(zhǎng)效機(jī)制

此次疫情暴露出我國(guó)現(xiàn)階段基層醫(yī)療資源不足、基本醫(yī)療服務(wù)能力不夠、醫(yī)療資源分布不均等諸多問(wèn)題。相較醫(yī)療、醫(yī)藥部門(mén)，作為社會(huì)保障體系的醫(yī)療保障部門(mén)改革較晚，醫(yī)保從業(yè)人員數(shù)量不足，專業(yè)人才相對(duì)匱乏，醫(yī)保的支付、監(jiān)管體系和機(jī)制均不健全。傳統(tǒng)醫(yī)保體系目前僅能夠保障居民疾病發(fā)生后情形，被動(dòng)地通過(guò)基金支付補(bǔ)償或救助，降低居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并通過(guò)采取不同形式的醫(yī)保支付方式協(xié)助控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。隨著居民就醫(yī)需求不斷提高、人口老齡化的加劇以及隨著疾病譜中慢性病的增加，傳統(tǒng)的醫(yī)保功能已無(wú)法適應(yīng)當(dāng)前社會(huì)發(fā)展的新需求，而在健康中國(guó)建設(shè)中需要充分發(fā)揮三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的協(xié)同機(jī)制，醫(yī)療保障是關(guān)鍵的著力點(diǎn)和監(jiān)督把控機(jī)制，構(gòu)建一個(gè)更加科學(xué)全面、具有專業(yè)管理趨勢(shì)的全民醫(yī)保制度迫在眉睫。黨的報(bào)告提出“全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”，明確了新時(shí)代社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展的六方面要求。醫(yī)療保障部門(mén)要加大人才隊(duì)伍建設(shè)，尤其是懂業(yè)務(wù)懂醫(yī)療懂保險(xiǎn)的跨專業(yè)復(fù)合型人才培養(yǎng)。同時(shí)繼續(xù)發(fā)揮在購(gòu)買(mǎi)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)中的主動(dòng)作用，通過(guò)擴(kuò)大基本醫(yī)療服務(wù)范圍、加大基本醫(yī)療服務(wù)話語(yǔ)權(quán)、降低相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，達(dá)到降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，滿足廣大居民日益增長(zhǎng)的基本衛(wèi)生服務(wù)需求的目的。還要因勢(shì)利導(dǎo)，提供不同種類的支付比例需求，按照不同疾病標(biāo)準(zhǔn)，引入多種保險(xiǎn)支付平臺(tái)，合理引導(dǎo)醫(yī)療資源向基層下沉，做實(shí)分級(jí)診療，實(shí)現(xiàn)強(qiáng)基層的目標(biāo)。同時(shí)加強(qiáng)內(nèi)外監(jiān)管，建立健全醫(yī)保信用監(jiān)管系統(tǒng)，加強(qiáng)整體性醫(yī)保信息系統(tǒng)規(guī)劃和建設(shè)，將不同種類醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)均納入系統(tǒng)中，通過(guò)與內(nèi)部信息同步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控和考核，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，協(xié)同監(jiān)督深化衛(wèi)生體制改革，促成“健康中國(guó)”偉大戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。

四、促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)新業(yè)態(tài)可持續(xù)發(fā)展

此次疫情中，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部共同聚焦發(fā)力醫(yī)療救治資金問(wèn)題，及時(shí)有效地通過(guò)臨時(shí)性措施解決了確診和疑似病人的救治費(fèi)用顧慮和流動(dòng)人口中確診及疑似病人的治療負(fù)擔(dān)。但總體上醫(yī)療保障仍局限于確診和疑似病人的即時(shí)救治，而無(wú)法將非確診或疑似患者治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及可能產(chǎn)生的后續(xù)康復(fù)費(fèi)用或后遺癥治療費(fèi)用納入臨時(shí)醫(yī)療保障體系。患者只能通過(guò)自身的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后其余部分由個(gè)人自行負(fù)擔(dān)或通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)等其他救助渠道獲得賠付。而傳統(tǒng)的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品中又都明確將“甲類及乙類法定傳染病”列為免責(zé)條款和責(zé)任免除范疇。雖然在此次重大公共衛(wèi)生事件中，各保險(xiǎn)企業(yè)也都適時(shí)推出相關(guān)臨時(shí)性險(xiǎn)種以應(yīng)對(duì)疫情期間醫(yī)療救助費(fèi)用，但多數(shù)僅起到宣傳作用，實(shí)際效果不大且不符合保險(xiǎn)業(yè)精算的規(guī)則設(shè)定。要實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)，醫(yī)療保障、保險(xiǎn)就應(yīng)該適應(yīng)多元、公平、高效的趨勢(shì)?；踞t(yī)療保障領(lǐng)域要更加關(guān)注醫(yī)保覆蓋人群和疾病譜的廣度，將更多的基本醫(yī)療需求和保障納入醫(yī)保范圍，確保醫(yī)療保障的公平性和覆蓋廣度。而在重特大疾病補(bǔ)償保障以及大病救助領(lǐng)域，在關(guān)注覆蓋廣度的同時(shí)要逐步隨著醫(yī)保信息化的加強(qiáng)擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋的深度，在人民群眾關(guān)心的領(lǐng)域全程參與疾病的預(yù)防、治療與康復(fù)，以最高的效能化解診療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)佑居民健康。針對(duì)公共衛(wèi)生事件加大醫(yī)保救助資金池，同時(shí)可以依據(jù)身份同一性的醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立基于互聯(lián)網(wǎng)的重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)保救助渠道，作為特殊情況下醫(yī)療救助保障的手段和措施。另外可以基于醫(yī)保救助，協(xié)同增加部分商業(yè)化保險(xiǎn)，根據(jù)不同需求和層次實(shí)現(xiàn)多渠道多維度醫(yī)保覆蓋。同時(shí)可以根據(jù)《中華人民共和國(guó)慈善法》在醫(yī)保信息同質(zhì)化基礎(chǔ)上建立慈善統(tǒng)籌資金池，用于重大公共衛(wèi)生事件應(yīng)急補(bǔ)充，提高應(yīng)對(duì)重大公共衛(wèi)生事件的能力，減少對(duì)財(cái)政的依賴程度，降低倉(cāng)促狀態(tài)下資金統(tǒng)籌過(guò)程中的弊端。

五、建立適應(yīng)健康新需求的醫(yī)保服務(wù)長(zhǎng)效機(jī)制

此次疫情發(fā)生后，醫(yī)保部門(mén)及時(shí)貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)肺炎疫情防控的決策部署，為解決部分慢性病、特殊病種病人的購(gòu)醫(yī)購(gòu)藥需求以及疫情期間為了減少人員聚集和交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，采取了一些特殊時(shí)期的特殊舉措。各地不斷提升信息化水平，加強(qiáng)遠(yuǎn)程互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供“不見(jiàn)面”醫(yī)藥服務(wù)，拓展網(wǎng)上診療購(gòu)藥，并將慢性病藥品購(gòu)買(mǎi)限期提高至三個(gè)月，加強(qiáng)醫(yī)療弱勢(shì)群體在疫情期間的醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)保障。疫情之后醫(yī)保部門(mén)還要繼續(xù)強(qiáng)化危機(jī)意識(shí)，積極做好應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生事件三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”中長(zhǎng)期規(guī)劃和準(zhǔn)備工作。堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向和全民健康思維，積極結(jié)合新基建建設(shè)，規(guī)范和強(qiáng)化醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)和進(jìn)程，對(duì)符合規(guī)定的在線處方藥費(fèi)、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)費(fèi)等實(shí)現(xiàn)在線醫(yī)保結(jié)算納入醫(yī)保支付范圍，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)無(wú)卡辦理和遠(yuǎn)程辦理，加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)中的醫(yī)?；鸨O(jiān)管和考核，通過(guò)加快全國(guó)互聯(lián)互通的醫(yī)保信息化進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)方面及時(shí)改進(jìn)和創(chuàng)新，推動(dòng)和支持無(wú)接觸式“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，確保醫(yī)患安全，為參保人員和醫(yī)藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)辟一條三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的現(xiàn)代科技通道。此次肺炎疫情對(duì)社會(huì)發(fā)展的方方面面都產(chǎn)生了長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響，醫(yī)療保障作為社會(huì)基本保障，更應(yīng)該在各種環(huán)境下做好應(yīng)對(duì)復(fù)雜局面的政策研究，統(tǒng)籌抓好各項(xiàng)醫(yī)療保障制度長(zhǎng)期化改革工作，以適應(yīng)新的局面和新的國(guó)內(nèi)外形勢(shì)下人民健康需求和健康中國(guó)戰(zhàn)略需要。

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作者:蔡小丹 單位:宿遷市第一人民醫(yī)院醫(yī)保處