導(dǎo)語：油田醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制付費(fèi)方式探討一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1江漢油田醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式變革背景

江漢油田自2002年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，一直探索對油田礦區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科學(xué)的付費(fèi)方式。建立初期，油田一直采用行業(yè)內(nèi)最傳統(tǒng)且使用最廣泛的服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式，這種方式操作簡單，患者醫(yī)療需求可以得到全面滿足，患者滿意度高，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員的收入與各類項(xiàng)目掛鉤，容易調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。但由于這種付費(fèi)方式屬于后付制類型，社保部門難以在事前對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益驅(qū)動的導(dǎo)向往往通過增加服務(wù)項(xiàng)目，延長住院時(shí)間，過度使用高新技術(shù)等辦法增加醫(yī)院收入，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長，造成醫(yī)療基金緊張甚至赤字，從而影響全體參保人員的醫(yī)保權(quán)益。2008年，油田社保中心根據(jù)當(dāng)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付不足現(xiàn)狀，引入了按病種付費(fèi)的結(jié)算方式，設(shè)置了300多個(gè)病種，每個(gè)病種設(shè)定定額，按照定額進(jìn)行結(jié)算。單純的單病種付費(fèi)方式在一定時(shí)間內(nèi)促使醫(yī)院降低成本，縮短住院時(shí)間，以期以低于定額的價(jià)格提供醫(yī)療服務(wù)。但患者普遍反映醫(yī)療服務(wù)減少、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為爭取定額差將門診疾病納入住院治療，同時(shí)實(shí)際操作中單一病種少，復(fù)合病種多，操作難度很大，醫(yī)療基金增長過快勢頭并沒有有效緩解。2011年醫(yī)?；鹪鲩L率達(dá)17．7％。2012年初，油田社保面對醫(yī)療費(fèi)增長居高不下、職工基本醫(yī)保基金赤字加劇的現(xiàn)狀，開始探索實(shí)行總額控制付費(fèi)方式，首先對油田總醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，2014年又進(jìn)一步完善總額控制辦法，實(shí)現(xiàn)以總額控制為主，輔以病種付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算方式，通過組合拳的辦法將住院費(fèi)用的增長控制在合理范圍，對醫(yī)?；疬^快增長起到了較好的遏制作用。

2江漢油田醫(yī)療保險(xiǎn)總額控制的具體做法

2．1主要做法

2012年油田醫(yī)保主要采用總額控制下以項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付制度，即年初通過計(jì)算公式確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年住院醫(yī)療費(fèi)用總額度，并實(shí)行超額度不付，節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的政策。當(dāng)年控制總額度的計(jì)算方法非常簡單，以油田總醫(yī)院為例，油田總醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支付總額度以上一年度該院住院費(fèi)用實(shí)際支出額為基數(shù)，參考前五年住院費(fèi)用支出平均增長率，確定合理的費(fèi)用增長比例10％。超過10％部分不予支付，8％以內(nèi)費(fèi)用節(jié)余額全部獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院。

2．2利弊分析

付費(fèi)方式改革的當(dāng)年，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對全年額度有清晰的認(rèn)識，主觀上積極配合社保進(jìn)行費(fèi)用控制，促使醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金增長大幅下降，2012年醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出增長率為11．9％。油田總醫(yī)院廣華院區(qū)住院基金支出同比增長1％，五七院區(qū)住院基金支出同比增長1．4％。由于醫(yī)院控制費(fèi)用的積極性較高，當(dāng)年醫(yī)院加強(qiáng)自身管理，藥品費(fèi)用增長首次實(shí)現(xiàn)零增長，臨床濫施檢查、高價(jià)昂貴藥品濫用的現(xiàn)狀有所好轉(zhuǎn)，患者人均住院費(fèi)用有較大幅度下降，減輕了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。根據(jù)結(jié)算政策，當(dāng)年獎(jiǎng)勵(lì)油田總醫(yī)院200萬元，是油田社保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次獎(jiǎng)勵(lì)。由于上年度控費(fèi)力度大、服務(wù)合理化水平較高，導(dǎo)致“結(jié)余留用”額度獎(jiǎng)勵(lì)越高，隨后年度要獲得“結(jié)余留用”的難度也就更大，“棘輪效應(yīng)”導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)積極性下降，同時(shí)超出總額部分沒有分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)動力持續(xù)時(shí)間并不長，2013年醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制額度用完后，通過減少醫(yī)療服務(wù)，推諉病人等手段控制費(fèi)用支出，從而造成病人投訴率大幅提高。2013年油田醫(yī)保統(tǒng)籌基金增長率大幅反彈，達(dá)到18．7％，其中油田總醫(yī)院住院費(fèi)用增長14．4％，同時(shí)大量轉(zhuǎn)診患者造成局外住院費(fèi)用大幅上升，轉(zhuǎn)診率近14％，遠(yuǎn)高于往年水平，轉(zhuǎn)診住院費(fèi)用增幅高達(dá)35％。

2．3改進(jìn)方法

針對上述弊端，2014年油田社保部門又一次改進(jìn)了總額控制付費(fèi)辦法，采取總額控制下，按項(xiàng)目付費(fèi)與單病種限價(jià)相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算方式。具體采取總量控制、定額結(jié)算、節(jié)余留用、超支分擔(dān)的結(jié)算辦法。改進(jìn)后付費(fèi)方式具有兩大亮點(diǎn)，一是總額的計(jì)算指標(biāo)和確定辦法更加科學(xué)合理，不是簡單的費(fèi)用支出增長比，而是按實(shí)際治療人數(shù)，將一般疾病和重大疾病控制指標(biāo)分設(shè)，分為特殊費(fèi)用和一般費(fèi)用分別計(jì)算。住院均次費(fèi)用5倍以上的費(fèi)用稱為特殊住院費(fèi)用，特殊住院費(fèi)用及血液透析病人費(fèi)用采用按項(xiàng)目結(jié)算方式。一般住院費(fèi)用則根據(jù)實(shí)際住院人數(shù)、均次費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行測算，為防止分解住院現(xiàn)象，同時(shí)引入人次人頭比、人次人頭比增長率指標(biāo)。二是實(shí)行“獎(jiǎng)懲并重”的分擔(dān)機(jī)制：當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)支出額低于控制總額的，差額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部分享；高于控制總額的，超過部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保部門五五分擔(dān)。這大大激發(fā)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動參與管理、主動控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的積極性。

3主要成效及下一步建議

經(jīng)過1年的實(shí)踐，油田醫(yī)保付費(fèi)制度取得了令人滿意的效果：2014年全年醫(yī)療統(tǒng)籌基金增長率僅為7％，增長率下降160％，費(fèi)用控制為歷史最好水平。轉(zhuǎn)診率重新回到10％，局外住院費(fèi)用增長率為4％。職工基本醫(yī)?；鹪诖蠓岣咦罡咧Ц断揞~的情況下收支基本持平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少醫(yī)療服務(wù)，推諉重癥病人的現(xiàn)象較往年大幅好轉(zhuǎn)。由此可見，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式的科學(xué)與否直接關(guān)系到基金的合理規(guī)范使用，關(guān)系到參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益和待遇。社保部門在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式道路上的探索永無止境?？紤]到總控運(yùn)行的長期性，筆者對未來工作提出幾點(diǎn)建議：一是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，將能在門診治療的病人收治住院從而獲取更多控制指標(biāo)的現(xiàn)狀，可以探索總額中剔除過低費(fèi)用，清除非正常費(fèi)用影響。同時(shí)推行單病種付費(fèi)，合理確定不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，病種優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病，如闌尾炎、痔瘡、膽結(jié)石、冠心?。ń槿胫委煟┑取６翘剿鲗⑵胀ㄩT診、慢性病門診納入總額控制的范圍，采用人頭付費(fèi)的結(jié)算方式。用門診就診人數(shù)、次均門診費(fèi)用、人次人頭比指標(biāo)計(jì)算門診的總額指標(biāo)，并實(shí)行節(jié)余自留、超支分擔(dān)的機(jī)制。三是完善配套考核指標(biāo)，除均次費(fèi)用、轉(zhuǎn)診費(fèi)、藥品占比指標(biāo)外，將患者的服務(wù)滿意度、投訴率、個(gè)人自費(fèi)率等納入對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化服務(wù)，合理用藥診療，減輕患者負(fù)擔(dān)。同時(shí)加大日常監(jiān)察力度，將大病患者的用藥和診療納入重點(diǎn)監(jiān)察范圍，積極實(shí)行事中監(jiān)察，對重點(diǎn)科室和重點(diǎn)醫(yī)生的用藥和診療行為要實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。四是以全面的基金分析預(yù)測醫(yī)?；疬\(yùn)行情況和運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。重點(diǎn)加強(qiáng)對基金的跟蹤分析，建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)控機(jī)制，整體提高基金管理水平和基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。每年對醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況進(jìn)行系統(tǒng)、全面的分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中出現(xiàn)的問題并研究采取應(yīng)對措施。

4結(jié)束語

通過總額控制支付方式確保醫(yī)療基金的合理規(guī)范使用，力爭醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡略有結(jié)余，只有基金結(jié)余積累越多，才能通過提高醫(yī)療補(bǔ)助或進(jìn)行二次報(bào)銷等方式更好地減輕油田大病、重病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，更好地服務(wù)于油田廣大參保人員。

作者:李靜 單位:中國石化集團(tuán)江漢油田社會保險(xiǎn)中心