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摘要：建立新型農村合作醫(yī)療制度是新時期農村衛(wèi)生工作的重要內容。保險公司根據政府組織、自愿參與的基本原則，結合新型農村合作醫(yī)療建設的實際情況，揚長避短，積極參與新型農村合作醫(yī)療建設。

關鍵詞：農村合作醫(yī)療；保險公司

合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農民獲得基本衛(wèi)生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。保險公司可根據新型農村合作醫(yī)療業(yè)務的特點，結合自身優(yōu)勢積極參與新型農村合作醫(yī)療建設，發(fā)揮保險公司的社會管理功能。

一、保險公司參與新型農村合作醫(yī)療制度建設的作用

(一)有利于保險公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險管理經驗。保險公司在費率厘定和風險管理方面具有優(yōu)勢，善于對征繳補償標準進行測算、擬訂合理的征繳補償標準和辦法，進行賠償額度的設置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風險。通過成立專門的農村醫(yī)保業(yè)務管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點醫(yī)療機構，負責參保人員的政策咨詢、資格核準、住院登記、轉院管理及現(xiàn)場現(xiàn)金結報支付等工作。利用保險公司的業(yè)務網絡系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢，在業(yè)務管理中心和各定點醫(yī)院間建立遠程審核結報網絡平臺。業(yè)務管理中心建立數(shù)據庫．各定點醫(yī)院設立工作站，專管員對結報人的醫(yī)療費用進行初審，然后將數(shù)據傳輸?shù)綐I(yè)務管理中心，業(yè)務管理中心即時核準。農村醫(yī)保專管員制度和遠程審核結報網絡平臺的建立，縮短了保險公司與醫(yī)療機構的距離。業(yè)務管理中心通過制定支付管理、專管員培訓與管理、檔案管理及信息數(shù)據管理等辦法，規(guī)范業(yè)務流程的各個環(huán)節(jié)。保險公司參與新型農村合作醫(yī)療建設可積累農村保險經驗數(shù)據，便于保險公司設計和開發(fā)有針對性的農村保險產品及拓展農村保險市場，實現(xiàn)保險公司做大做強的戰(zhàn)略目標。

(二)有利于政府發(fā)揮指導和監(jiān)督職能，實現(xiàn)政府職能從辦農醫(yī)保向管農醫(yī)保的轉變。政府設立新型農村合作醫(yī)療保險辦公室，負責監(jiān)督業(yè)務管理中心的基金運作情況和各定點醫(yī)療機構參保病人的醫(yī)療行為。加強對農?；鸬谋O(jiān)督，真正做到農保基金取之于民、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農保基金的運作和結報補償?shù)热粘Ｐ允聞展ぷ鳎回撠煴O(jiān)督管理和政策的調研與完善，真正實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經辦的分離。

(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補償支付服務。保險公司的參與可提高農民健康保障水平，解決廣大農民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農民體驗到新型農村合作醫(yī)療的好處，增強農民群眾的參保意識，有利于提高農民的參保率，有利于改善政府和群眾的關系。

二、保險公司參與新型農村合作醫(yī)療制度建設的方式

我國建立新型農村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農村在進行稅費改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財政收入來源的農業(yè)稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據我國人口70％的農民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農村市場的養(yǎng)老保險、健康保險及責任保險必然可讓保險公司與農民實現(xiàn)“雙贏”。保險公司參與新型農村合作醫(yī)療建設的方式主要有三種。

(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費用，按照政府確定的補償方案為參保農民提供醫(yī)療費用補償服務，不承擔新農合基金的運行風險。在具體操作中，根據是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農合補償費用支付服務，實現(xiàn)新農合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔基金管理與運作風險，有利于規(guī)避政策風險，是目前保險公司參與新農合試點工作的主流模式。

(二)“風險管理”模式。完全按照商業(yè)保險規(guī)律運作，根據雙方協(xié)商確定保費和補償標準，保險公司為參保農民提供醫(yī)療費用補償(報銷)服務，承擔新農合基金的運營風險，自負盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險的保障功能，調動經辦公司在風險管控方面的主動性和積極性，促使新農合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國家有關政策限制，目前僅限在個別地區(qū)進行初期探索。

(三)“風險共擔”模式。為提高公司經辦管理效率，增強風險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎上，雙方約定按一定比例，分享新農合基金盈余，共擔基金虧損風險。這種模式具有平衡機制，結合了前兩種模式的優(yōu)勢，有利于調動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經濟關系，具體操作相對復雜，保險公司面臨較大風險。

三、保險公司參與新型農村合作醫(yī)療存在的問題

(一)缺少積極的新型農村合作醫(yī)療保險參與主體。雖然在新型農村合作醫(yī)療保險中農民的應繳費用降低了，減輕農民的義務，但農民做為此項制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導重建農村合作醫(yī)療時，由于制度設計的問題，導致資金缺乏并造成沒有給參保農民報銷醫(yī)藥費的現(xiàn)象。因此，農民參加新型農村合作醫(yī)療保險制度的積極性不高。

(二)政府和監(jiān)管機關尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農村合作醫(yī)療制度建設。還缺少政府有關的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農村合作醫(yī)療建設的指導意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優(yōu)惠制度安排。保險監(jiān)管機關對保險公司參與新農合建設的產品開發(fā)、精算技術標準、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應的保險法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。

(三)保險公司缺乏經驗和動力。首先，目前保險公司參與新型農村合作醫(yī)療制度建設，缺少針對農村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據或經驗數(shù)據的積累和儲備。長期以來，農村基層衛(wèi)生服務情況的統(tǒng)計工作一直未能全面建立，沒有詳實的統(tǒng)計數(shù)據儲備，導致保險公司參與新農合建設的保險費率厘定缺乏科學數(shù)據支持，無法確定合理的標準費率。其次，新農合建設遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務“三農”，建設社會主義新農村的戰(zhàn)略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農合建設往往只能寄托于參與新農合建設所帶來的農村保險市場開發(fā)的潛在附加效益。再次，對醫(yī)療機構在醫(yī)療費用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫(yī)療機構的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務農村市場的經驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農合業(yè)務的風險識別評估、服務流程、業(yè)務系統(tǒng)網絡，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術支持。

四、對保險公司參與新型農村合作醫(yī)療制度建設的建議

(一)加強宣傳引導。充分利用村務公開欄、黑板報及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農民的典型事例進行報道，努力提升新型農村合作醫(yī)療在農民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農民真正認識建立新型農村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農村合作醫(yī)療。

(二)加強對保險公司參與新型農村合作醫(yī)療的指導和監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門是實施新型農村合作醫(yī)療制度的主管單位，衛(wèi)生部門和保險監(jiān)管部門應對保險公司參與新型農村合作醫(yī)療進行指導和監(jiān)督，規(guī)范工作流程和服務標準。共同總結經驗，不斷提高保險公司參與新型農村合作醫(yī)療的工作能力和服務水平，使保險公司參與新型農村合作醫(yī)療的運作模式得以持續(xù)健康發(fā)展。

(三)保險公司應提升自身業(yè)務管理能力。保險公司應針對新農合業(yè)務的特點，重點加強計算機業(yè)務系統(tǒng)、客戶服務和理賠操作、專員培訓、基金安全管理及醫(yī)療風險管控方面的培訓，改善操作流程，提高服務效率。針對農民實際收入水平，考慮地區(qū)差異厘定科學、合理的費率，通過專業(yè)技術手段，加強對新農合業(yè)務活動的監(jiān)測和分析?？紤]農村醫(yī)療服務市場的特殊環(huán)境，保險公司與醫(yī)療機構加強合作，建立兩者有效的信息傳遞和溝通機制，有效確保參保人就醫(yī)權利的同時，最大限度地減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，減輕農民醫(yī)藥費用負擔。

(四)探索多種支付方式。保險公司在經辦過程中，逐步累積了農民醫(yī)療保險的經驗數(shù)據，如，農民住院率、門診率、住院人均治療費用、患病最高的前10項疾病構成、基金支付最高的前10位疾病構成等，對探索商業(yè)保險補充手段，逐步擴大保障范圍和程度，提供多層次的醫(yī)療保障，提供了精算依據。政府可在保險公司的支持配合下，借鑒商業(yè)保險在城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療中采用的市場細分、產品形式，在一些繳費較高，經濟條件較好的東部地區(qū)，嘗試開展“保大又保小”的新農合模式和“防保結合”的模式。對中西部地區(qū)來說，由于從2006年起國家增加了對參合農民的財政補貼。因此也將逐步有資金實力進行這類模式的探索。